20例肛管直腸黑色素瘤的臨床治療分析

李文翔 劉亞嵐 韋燁 任黎 鐘蕓詩(shī) 秦新裕 牛偉新 許劍民

肛管直腸黑色素瘤(anorectal melanoma,ARM)的發(fā)病率極低，在黑色素瘤中占的比例不到1%，在結(jié)直腸和肛管腫瘤中占的比例不足0.5%，約占所有肛管腫瘤的4%[1-2]。盡管如此，肛管直腸是惡性黑色素瘤的第三個(gè)常見(jiàn)好發(fā)部位，僅次于皮膚和眼睛。手術(shù)切除是ARM首選的治療手段，但是對(duì)手術(shù)方式的選擇尚存爭(zhēng)議。目前，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有明確的關(guān)于ARM手術(shù)方式的指南。本文回顧性分析我院2002-2012年間收治的20例ARM患者的臨床病歷資料和隨訪資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，做一總結(jié)分析。

資料與方法

一、一般資料

20例患者中，男性8例，女性12例，男女比例為1 ∶1.5，發(fā)病的平均年齡為54歲(41～84歲)。首診均以便血為主要的臨床表現(xiàn)。其他癥狀包括肛門腫物或腫物脫出3例，肛門不適2例，大便性狀改變2例以及腹痛2例?；颊叱霈F(xiàn)癥狀到就診的平均時(shí)間間隔為6.4個(gè)月(0.5～60個(gè)月)。初診誤診為痔瘡的比例為40%(8/20)。8例誤診患者中3例已于外院按痔瘡行局部切除術(shù)，1例行硬化劑局部注射治療。MRI或CT顯示5例患者伴有肝轉(zhuǎn)移(25%)，并且其中1例伴直腸周圍淋巴結(jié)及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，1例伴一側(cè)精囊腺及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

20例患者就診時(shí)均做腸鏡檢查，19例取活檢或局部切除腫塊送檢，常規(guī)病理診斷為惡性黑色素瘤的比例為94.7%(18/19)。其中有14例加做HMB-45、S-100、Vimentin染色進(jìn)一步確診，結(jié)果顯示3個(gè)指標(biāo)的陽(yáng)性率均為100%。17例手術(shù)患者術(shù)前病理免疫組化確診率為70.5%(12/17)。病理診斷中需要鑒別診斷的腫瘤包括上皮源性或肌源性腫瘤、低分化惡性腫瘤以及惡性間質(zhì)瘤等。6例病理結(jié)果描述了光鏡下黑色素瘤細(xì)胞典型的梭樣或上皮樣形態(tài)，其中1例觀察到胞漿內(nèi)明顯的黑色素樣顆粒。

20例患者中肛管直腸(腫塊在齒狀線周圍或橫跨齒狀線)或肛管(腫塊位于齒狀線以下)黑色素瘤占19例，腫塊距肛緣的平均距離為2.7 cm(0.5～5 cm)，中位距離為3 cm，其余1例為直腸黑色素瘤(腫塊在齒狀線以上)[3]。腫瘤的平均直徑為3.2 cm(1.7～7.0 cm)，中位直徑為3 cm。

二、治療措施

15例無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中12例行腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(abdominoperineal resection,APR)，1例行APR+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例行局部切除術(shù)(local resection,LE)。3例患者術(shù)后予以IL-2治療，2例患者術(shù)后2年內(nèi)接受了IL-2/LAK方案的免疫治療。1例患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，后予以干擾素治療，該患者因全身轉(zhuǎn)移死亡。1例患者術(shù)后2月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，目前行介入治療中。5例肝轉(zhuǎn)移患者中1例行APR術(shù)，1例行同步Dixon加肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，其余3例患者中2例接受干擾素和IL-2為基礎(chǔ)的免疫治療，另外1例接受達(dá)卡巴嗪(DTIC)為基礎(chǔ)的Dartmouth方案的化療。

三、術(shù)后病理資料

17例手術(shù)患者原發(fā)灶病理均證實(shí)為惡性黑色素瘤。15例行根治術(shù)患者原發(fā)灶局限于黏膜下層、浸潤(rùn)肌層、浸潤(rùn)全層的比例為4：6：5，腸系膜或腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為46.7%(7/15)。其中行APR加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)的患者腹股溝和腸旁淋巴結(jié)均未發(fā)生轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移灶同步切除的患者轉(zhuǎn)移灶病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。免疫組化顯示S-100、HMB-45、Vimentin的陽(yáng)性率分別為100%(16/16)、93.7%(15/16)、100%(15/15)。加做眼球轉(zhuǎn)錄因子(microphthalmia-transcription-factor，MIFT)檢測(cè)3例，結(jié)果均為陽(yáng)性。加做CD117(C-KIT)檢測(cè)7例，結(jié)果為陽(yáng)性或部分陽(yáng)性。15例行APR術(shù)的患者腫瘤上下切緣均未見(jiàn)癌累及。2例行LE術(shù)的患者中，1例環(huán)周切緣未見(jiàn)癌累及。另外1例未檢測(cè)環(huán)周切緣，后該患者手術(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)，再次行擴(kuò)大的局部切除術(shù)(wide local resection，WLE)。

四、隨訪結(jié)果

以電話、信件或回院復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，至2014年2月，完整隨訪17例，失訪3例。最短隨訪時(shí)間為3個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為110個(gè)月。20例患者的中位隨訪時(shí)間為13個(gè)月(3～110個(gè)月)，中位生存時(shí)間為22個(gè)月(95% CI 3.0～41.0)，1年、3年、5年生存率分別為65.0%、39.5%、19.7%(圖1)。13例無(wú)肝轉(zhuǎn)移并行根治術(shù)的患者中位生存時(shí)間為22個(gè)月，1年、3年、5年生存率分別為76.9%、31.9%、31.9%。術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移4例，其中1例初為單側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移，后出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移，1例原發(fā)灶復(fù)發(fā)(表1)。未手術(shù)肝轉(zhuǎn)移患者中1例在確診后3月因全身轉(zhuǎn)移死亡。

圖1 Kaplan-Meier分析20例患者的生存曲線圖

分析和討論

一、ARM流行病學(xué)和病因?qū)W

盡管ARM是臨床上極為少見(jiàn)的疾病，但肛管直腸是胃腸道原發(fā)性黑色素瘤最常見(jiàn)的好發(fā)部位，每年文獻(xiàn)報(bào)道約500例。美國(guó)的年發(fā)病率為0.4/100萬(wàn)。ARM患者的預(yù)后極差，中位生存時(shí)間為2年，5年生存率在15%～30%左右。本組20例患者的5年生存率為19.7%。13例無(wú)轉(zhuǎn)移并接受根治術(shù)的患者5年生存率為31.9%，顯著高于5例肝轉(zhuǎn)移患者的5年生存率(20%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ARM發(fā)

病的起始年齡在40歲左右，女性多見(jiàn)，50～60歲年齡段人群發(fā)病率增高[4]。本組平均發(fā)病年齡為54歲(41～84歲)，男女比例為1∶1.5，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的較為接近。臨床上女性患者比例較高可能與女性例行會(huì)陰部婦科檢查有關(guān)，但是腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)是否存在性別差異，目前未有相關(guān)研究。本組5例肝轉(zhuǎn)移患者中4例為男性，推斷可能和平時(shí)就診頻率較低有一定相關(guān)性。流行病學(xué)證據(jù)顯示感染HPV的患者ARM的發(fā)生率增加，這或許是女性患者多發(fā)原因之一。另有研究顯示ARM患者中感染HIV的比例較高，提示ARM的發(fā)生可能與患者本身的免疫抑制狀態(tài)有關(guān)[5]。

對(duì)ARM的起源問(wèn)題，一直有很大爭(zhēng)議。目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為ARM起源于齒狀線移行區(qū)延伸至肛管的黑色素細(xì)胞，免疫組化證實(shí)正常情況下這一區(qū)域存在黑色素細(xì)胞。本組20例患者中肛管直腸/肛管黑色素瘤占19例，腫塊距肛緣的平均距離為2.7(0.5～5 cm)，中位距離為3 cm，大部分腫瘤位于肛緣和齒狀線附近，與前述觀點(diǎn)較為相符。與肛管直腸/肛管部位的黑色素瘤相比，直腸黑色素瘤較少見(jiàn)，本組只有1例(腫塊距肛緣10 cm)。由于直腸黏膜不含黑色素細(xì)胞，有學(xué)者提出直腸黑色素瘤是肛管部位的黑色素細(xì)胞惡變后沿黏膜由下向上浸潤(rùn)所致，應(yīng)視為一種轉(zhuǎn)移，也有觀點(diǎn)認(rèn)為直腸黑色素瘤細(xì)胞可起源于接近齒狀線的正常腸上皮。就本組中1例直腸黑色素瘤而言，該患者同時(shí)伴有肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理顯示7枚腸旁淋巴結(jié)中4枚見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移灶也證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腫瘤。對(duì)直腸黑色素瘤的起源、臨床特點(diǎn)等仍需進(jìn)一步研究。

二、ARM臨床特點(diǎn)

目前國(guó)際上廣為采用的分類方法是根據(jù)腫瘤與齒狀線的關(guān)系將ARM分為3類：位于齒狀線下方和上方的分別稱為肛管黑色素瘤和直腸黑色素瘤，在齒狀線周圍或橫跨齒狀線的稱為肛管直腸黑色素瘤[3,6]。其中，齒狀線以下是最常見(jiàn)的好發(fā)部位，腫塊多位于齒狀線距肛緣3 cm的范圍內(nèi)，本組這一比例占80%(16/20)。由于病變不易發(fā)現(xiàn)以及患者出現(xiàn)癥狀較晚等原因，與肛管黑色素瘤相比，直腸和肛管直腸黑色素瘤一般較大，浸潤(rùn)也較深。文獻(xiàn)報(bào)道的腫瘤直徑一般在3～4 cm左右[7]，本組腫瘤平均直徑為3.2 cm(1.7～7.0 cm)，多數(shù)較大腫瘤位于齒狀線以上，其中直徑7 cm的為直腸黑色素瘤。目前研究認(rèn)為，腫瘤的浸潤(rùn)深度而不單是腫瘤大小更有助于評(píng)估臨床分期以及選擇手術(shù)方式[8]。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)ARM患者常規(guī)行超聲內(nèi)鏡以及CT、MR檢查，以全面了解腫瘤浸潤(rùn)層次和累及范圍[9]。本組患者只有1例行超聲內(nèi)鏡檢查，因此內(nèi)鏡規(guī)范化診療有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。

表1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者具體資料情況表

ARM患者沒(méi)有特異的臨床表現(xiàn)。由于血供豐富，腫瘤容易破潰出血。超過(guò)半數(shù)患者有便血癥狀，其次為一些非特異性癥狀，包括肛門不適、疼痛、瘙癢、里急后重等。發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者則有消瘦、貧血等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。本組患者均有便血癥狀，其中伴肛門腫物或腫物脫出僅占3例，與近肛緣的病例較少以及大部分腫塊無(wú)蒂有關(guān)。2例伴腹痛的患者均存在肝轉(zhuǎn)移，且腹痛表現(xiàn)為右上腹痛。臨床上ARM的誤診率很高，最易誤診為痔瘡或其他直腸良性病變，部分黑色素瘤是在痔或腸息肉切除標(biāo)本的病理檢查中發(fā)現(xiàn)的。腸鏡下少數(shù)腫塊呈現(xiàn)黑色外觀，并且約1/3的黑色素瘤沒(méi)有色素沉積，導(dǎo)致臨床上漏診和誤診的比例較高。本組患者初診誤診為痔瘡的比例為40%(8/20)。8例誤診患者當(dāng)時(shí)均未取活檢，3例已于外院行痔切除術(shù)，1例行硬化劑注射治療。誤診為痔瘡的患者可能選擇中醫(yī)治療或其他保守治療方法，有研究顯示誤診為痔瘡的患者預(yù)后較差[10]，因此，臨床上降低誤診率顯得尤為重要。降低誤診的方法有：(1)常規(guī)直腸指診和內(nèi)鏡檢查，特別應(yīng)注意腫塊顏色以及有無(wú)潰瘍等；(2)多巴和酪氨酸酶反應(yīng)；(3)電鏡觀察黑色素小體；(4)免疫組化染色。

三、ARM的轉(zhuǎn)移途徑

ARM的轉(zhuǎn)移途徑包括血運(yùn)轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移。血運(yùn)轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)器官包括肝、肺、腦等，大部分轉(zhuǎn)移發(fā)生在確診后的30個(gè)月內(nèi)。臨床上60%的患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約25%-38%的患者就診時(shí)已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有學(xué)者認(rèn)為在腫瘤發(fā)生的過(guò)程中即伴隨全身的播散轉(zhuǎn)移，在原發(fā)灶比較明顯的時(shí)候微轉(zhuǎn)移灶就已形成，因此，ARM應(yīng)視為一種全身性疾病[8]。本組患者初診時(shí)轉(zhuǎn)移病例占25%，至隨訪結(jié)束時(shí)新增4例轉(zhuǎn)移病例，且轉(zhuǎn)移均發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)?？傮w轉(zhuǎn)移比例偏低(45%)可能與病例數(shù)較少和隨訪信息不全有關(guān)。國(guó)外研究顯示，約60%的患者存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)離齒狀線的病變更易使局部淋巴結(jié)受累，可能是由于淋巴引流的不同。淋巴轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位為腸旁淋巴結(jié)，其次是腹股溝淋巴結(jié)。本組20例患者局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為45%(9/20，影像學(xué)診斷2例，病理診斷7例)，均為腸旁或盆腔淋巴結(jié)。本組只對(duì)1例肛管黑色素瘤患者行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除，術(shù)后病理卻未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。國(guó)外開(kāi)展的前哨淋巴結(jié)定位術(shù)能發(fā)現(xiàn)腹股溝和盆腔的亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而顯示出較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，目前國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展這一方面的研究。

四、ARM病理特征

典型的ARM細(xì)胞為巢樣排列的梭樣或上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞異型明顯，核分裂象多見(jiàn)，本組中描述的核分裂象約300個(gè)/50HPF。細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒有助于黑色素瘤的診斷，然而這一比例只占30%～70%。對(duì)于無(wú)黑色素(少色素)的腫瘤細(xì)胞，免疫組化可進(jìn)一步鑒別和明確診斷，其中，S-100、HMB-45和Vimentin是最常用的檢測(cè)指標(biāo)，三者聯(lián)合能夠提高確診率。HMB-45是惡性黑色素瘤的特異性抗體，在診斷方面具有較高的特異性；S-100的靈敏度較高，但是特異性不強(qiáng)[11]。在HMB-45陰性的情況下，Melan-A陽(yáng)性也有助于確診。本組中1例HMB-45呈陰性，由于未做Melan-A染色，故診斷為“高度傾向惡性黑色素瘤”。其他指標(biāo)包括CK(細(xì)胞角蛋白)、CD117(C-KIT)、MITF等。超過(guò)95%的黏膜黑色素瘤CK呈陰性。上皮性腫瘤特別是肛管低分化癌CK染色呈陽(yáng)性。本組行CK檢測(cè)15例，11例為陰性，4例部分陽(yáng)性病例均為肛管或肛緣腫瘤。因此，起源于肛管的黑色素瘤CK常呈陽(yáng)性表達(dá)，在診斷時(shí)特別需要注意鑒別。本組行CD117檢測(cè)7例，結(jié)果為陽(yáng)性或部分陽(yáng)性，顯示出較高的陽(yáng)性率。在ARM中，CD117的突變率約為15%。本組一例肝轉(zhuǎn)移的患者測(cè)序顯示C-KIT基因第9，11，13，17外顯子未突變，另外一例無(wú)轉(zhuǎn)移患者C-KIT基因11外顯子也未突變。進(jìn)一步檢測(cè)C-KIT基因的突變率，可以為開(kāi)展靶向治療研究提供依據(jù)。

五、ARM分期和治療

美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)根據(jù)浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)狀態(tài)以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將ARM分為4(I-IV)期。SEER(surveillance,epidemiology,and end results)數(shù)據(jù)庫(kù)將腫瘤劃分為局部疾病、區(qū)域疾病和轉(zhuǎn)移疾病3類。其中，局部疾病是指腫瘤完全局限于原發(fā)器官，區(qū)域疾病是指腫瘤侵及周圍組織或累及區(qū)域淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移疾病是指遠(yuǎn)處器官或淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移[12]。臨床研究中后者的分期方法更為常用，但對(duì)行LE術(shù)的患者兩者均有低估分期的風(fēng)險(xiǎn)。本組局部疾病、區(qū)域疾病和轉(zhuǎn)移疾病的比例為9：6：5。7例病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位均為腸旁淋巴結(jié)，腸系膜淋巴結(jié)均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。一例患者的病理顯示神經(jīng)侵犯和脈管轉(zhuǎn)移。腫瘤浸潤(rùn)深度和周圍神經(jīng)侵犯(peripheral nerve invasion，PNI)是ARM患者重要的預(yù)后因素[13]。未有研究發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)局部復(fù)發(fā)和患者生存產(chǎn)生影響。前哨淋巴結(jié)定位術(shù)雖然能夠發(fā)現(xiàn)腹股溝和盆腔的亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，有助于評(píng)估分期，但是未有研究顯示前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)患者整體生存和疾病復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，因此前哨淋巴結(jié)活檢的可行性商存爭(zhēng)議[14]。

外科手術(shù)仍然是ARM的主要治療方法。其他治療措施包括化療、放療和免疫治療等。長(zhǎng)久以來(lái)，APR和LE兩種術(shù)式是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。LE術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，并且避免了永久性造口導(dǎo)致的生活不便。與LE術(shù)相比，APR術(shù)能夠清掃腸系膜淋巴結(jié)，根治性更為徹底。LE術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)65%，與術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)。APR術(shù)能夠降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，患者可避免二次手術(shù)。同時(shí)，APR術(shù)能夠減少因局部復(fù)發(fā)而產(chǎn)生的一系列癥狀，例如大便失禁、出血等，從一定程度上也能提高患者的生活質(zhì)量。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為盡管根治術(shù)能有效降低局部復(fù)發(fā)率，但是并沒(méi)有給患者帶來(lái)生存獲益，因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)和多部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常是同步發(fā)生的。如前所述，ARM應(yīng)視為一種全身疾病，局部的治療對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸沒(méi)有影響。大部分回顧性研究表明APR術(shù)和LE術(shù)對(duì)患者的預(yù)后影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)納入了143例ARM患者，是迄今最大樣本的研究。其中51例接受了APR術(shù)，92例接受了局部切除，兩組患者的中位生存時(shí)間和5年生存率均無(wú)顯著性差異[15]。對(duì)腹股溝淋巴結(jié)的處理，目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)臨床陽(yáng)性的腹股溝淋巴結(jié)可同步切除，對(duì)觸診陰性的患者行預(yù)防性雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)并不能提高生存率，反而會(huì)帶來(lái)一些手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。最近的研究顯示，與APR術(shù)相比，保留括約肌的LE術(shù)聯(lián)合術(shù)后原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的放療能夠獲得同樣的局部疾病控制。

國(guó)外以往的文獻(xiàn)多支持傾向APR術(shù)。目前，國(guó)外研究建議將腫瘤厚度作為手術(shù)的指南。若腫瘤厚度超過(guò)4mm，建議行APR術(shù)。大部分回顧性研究認(rèn)為當(dāng)技術(shù)上具有可行性并能獲得陰性切緣時(shí)，建議采取LE術(shù)，只有對(duì)較大的腫塊無(wú)法局部切除或出現(xiàn)梗阻等并發(fā)癥時(shí)才采取APR術(shù)[16]。目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)生傾向APR術(shù)。本中心的治療經(jīng)驗(yàn)亦顯示APR術(shù)是主要治療手段，與多數(shù)腫瘤較大以及疾病處于進(jìn)展期有一定相關(guān)性。由于存在兩種不同的手術(shù)方式以及疾病的不良預(yù)后，醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者偏向?qū)πg(shù)式選擇也有一定影響。本組17例手術(shù)患者中只有2例女性選擇LE術(shù)，1例為41歲年輕女性，1例為81歲老年患者。前者在外院誤診為環(huán)狀痔并行局部切除，8個(gè)月后來(lái)我院行腸鏡活檢發(fā)現(xiàn)仍有腫瘤殘余，再次行擴(kuò)大的局部切除術(shù)，該患者術(shù)后6月因肝轉(zhuǎn)移去世。至于老年患者，考慮其年齡和一般情況，初始行LE術(shù)，3月后因局部復(fù)發(fā)再次行手術(shù)切除，該患者術(shù)后38月因腦溢血去世?？梢?jiàn)2例局部切除患者的治療效果均欠佳，但對(duì)于高齡患者我們認(rèn)為選擇局部切除是合理的。

化療、放療和免疫治療作為輔助或姑息治療手段在ARM中的治療作用尚未明確。黑色素瘤是化療不敏感的腫瘤，無(wú)論單藥還是聯(lián)合給藥都不能給患者帶來(lái)生存獲益[17]。盡管如此，化療大約能使20%的進(jìn)展期腫瘤獲得一定的反應(yīng)率。本中心早期對(duì)1例IV期肝轉(zhuǎn)移患者實(shí)施化療，后該患者出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，后續(xù)未再開(kāi)展化療的相關(guān)治療研究。放療作為一種局部治療手段能夠減少局部復(fù)發(fā)，特別適用于接受LE術(shù)的患者。Kelly等報(bào)道了54例LE術(shù)后接受放療的患者，術(shù)后5年的局部復(fù)發(fā)率只有18%[18]，但是沒(méi)有研究顯示術(shù)后輔助放療能夠提高患者的總體生存率。

與其他腫瘤相比，黑色素瘤更易受免疫系統(tǒng)的攻擊。研究發(fā)現(xiàn)典型的黑色素瘤細(xì)胞周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，因此推論一部分自行消退的黑色素瘤可能是由免疫反應(yīng)介導(dǎo)。作為一種重要的治療手段，白介素和干擾素為基礎(chǔ)的免疫治療已用于IV期和術(shù)后復(fù)發(fā)患者。通過(guò)輸注荷載黑色素瘤抗原的樹(shù)突細(xì)胞誘導(dǎo)主動(dòng)免疫，目前在皮膚黑色素的研究和臨床試驗(yàn)中取得了一定的成果，在ARM中的研究尚未展開(kāi)。作為一種過(guò)繼免疫治療措施，LAK細(xì)胞輸注在多種類型的腫瘤患者中取得了顯著的療效。本組2例患者術(shù)后接受了LAK為基礎(chǔ)的免疫治療，其中1例I期患者術(shù)后4年無(wú)復(fù)發(fā)，隨訪至今身體狀態(tài)良好。

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