加速康復外科理念在胃癌根治術患者圍手術期護理中的應用

張英華 張獻義 劉志華 陳付英

·護理研究·

加速康復外科理念在胃癌根治術患者圍手術期護理中的應用

張英華 張獻義 劉志華 陳付英

目的通過對采用加速康復外科治療胃癌根治術患者護理，探討加速康復外科的護理措施。方法選取胃癌患者62例，30例采用加速康復外科治療(FTS組)，32例應用傳統(tǒng)治療方法作為對照組。通過術前對患者及其家屬積極進行康復教育、心理護理、不放置胃管和不做腸道準備，術后在做好呼吸道護理的同時，指導患者早期進食、早期活動等護理，并記錄患者的心理適應能力、不良反應及并發(fā)癥。結果FTS組術后住院時間，治療費用，術后排氣時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論加速康復外科既有利于患者早期康復，又可以減少住院時間，護理在快速康復外科中具有重要的作用。

加速康復外科；胃腫瘤；手術；護理

加速康復外科(FTS)在20世紀90年代提出。目的是通過一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施的綜合使用，盡可能達到減輕手術患者生理及心理的創(chuàng)傷應激反應、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間等[1]。近年來FTS的理念和意義已被廣泛應用于多個學科，能有效提高護理質量。本文配合胃癌根治術的加速康復外科理念采取相應的護理措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科胃癌根治術患者62例，30例采用加速康復外科技術治療(FTS組)，32例應用傳統(tǒng)方法治療(對照組)，2組病例做非隨機對照。入組前由醫(yī)院倫理委員會通過并征得患者及家屬同意。入選標準:患者年齡<80歲;術前未接受過抗腫瘤治療;均為擇期D2手術治療；沒有嚴重器官功能障礙;無完全性胃腸梗阻；非姑息或急診手術；非聯(lián)合臟器切除的患者；不同意參加FTS組患者作為對照組。2組一般資料有可比性。

1.2 圍手術期護理 對照組采用傳統(tǒng)的圍手術期處理方法，F(xiàn)TS組采用以下方法，2組患者具體護理措施見表1。

表1 術前2組患者護理

1.2.1 康復教育：術前向患者及家屬介紹加速康復外科的意義及圍手術期的護理。包括：各階段康復的時間，促進康復的各種措施，術后早期進食及下床活動的目的，消除患者及家屬的顧慮等。

1.2.2 心理護理：手術本身對患者是一個很大創(chuàng)傷，癌癥被認為是不治之癥，難免有焦慮、恐懼的心理，護士在術前1 d向患者介紹成功的病例，準備好一切術后用品準備，并創(chuàng)造溫馨舒適的床單位環(huán)境，使患者心情放松，樹立信心，促進術后的順利恢復。

1.2.3 胃腸道準備：術前1 d晚餐后禁食，不做腸道準備，術前2 h口服葡萄糖液200 ml，不置鼻胃管。

1.2.4 術中保溫：室溫控制在25℃左右，氧氣濕化瓶內的蒸餾水溫為32～36℃，必要時使用保溫毯保溫，腹腔沖洗液控制在40℃左右，使患者保持體溫在36.5～36.8℃。在密切監(jiān)測患者生命體征同時，持續(xù)監(jiān)測體溫變化，避免發(fā)生體溫波動過大。

1.2.5 術后觀察：術后住院天數(shù)，腸道首次排氣時間，停止輸液時間，術后惡心、嘔吐、腹脹腹痛、切口及腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥。

1.2.6 術后護理

1.2.6.1 早期監(jiān)測：術后持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化,并及時向醫(yī)生匯報。術后根據(jù)患者具體情況注意保暖等。

1.2.6.2 早期康復指導：術后第1天指導床上活動，行踝關節(jié)主動屈伸練習、腳趾勾伸練習、預防靜脈血栓形成，鼓勵患者深呼吸、咳嗽排痰等，預防肺部感染，視其情況可鼓勵下床活動。術后第2天協(xié)助患者下床活動，活動量以患者能耐受為宜。

1.2.6.3 早期進食：根據(jù)患者的自主需要以及胃腸耐受情況,術后第1天少量進水，第2天流質飲食，第3天完全經口進食，停止靜脈輸液。遵循少量多次，逐漸增量的原則。

1.2.6.4 疼痛的護理：早期采用半臥位，適時協(xié)助改變體位、配合軟枕支撐身體著力點，以降低切口張力、避免刺激切口及肌肉、韌帶過分牽拉等，緩解術后疼痛。主要有：①及時評估患者的鎮(zhèn)痛泵止痛效果,若止痛效果不滿意，及時聯(lián)系麻醉人員調整鎮(zhèn)痛方案。②使用疼痛指數(shù)評分，超過3分給止痛藥。

1.2.6.5 其他：觀察傷口是否有滲血滲液，敷料有無脫落，及時更換，有異常及時向醫(yī)師匯報?？蛇m時按摩脊柱兩側以刺激脊神經，防治惡心、嘔吐，促進胃腸功能恢復。

1.2.6.6 出院標準：完全經口飲食、無需靜脈營養(yǎng)；無痛、無引流或減壓導管、可以自由活動；患者自愿回家繼續(xù)康復。2組出院標準相同。

1.2.6.7 后期隨訪：出院后隨訪計劃:出院后1 d內進行1次電話隨訪;術后7 d進行門診復查隨訪，并根據(jù)患者病理結果報告，制定進一步治療方案。之后每周1次電話隨訪或門診復查，直到術后30 d結束。專人負責同患者進行聯(lián)系，一旦患者需要或有不適，可以隨時聯(lián)系，必要時及時住院治療。

2 結果

2.1 2組術后觀察指標比較 術后恢復FTS組患者術后排氣時間、住院天數(shù)、治療費用明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 并發(fā)癥 2組術后均無嚴重切口感染、吻合口漏及瘺、死亡等發(fā)生；惡心、嘔吐2組均有2例發(fā)生。FTS組中有1例患者因嘔吐、腹脹而需短期置鼻胃管減壓，1例因正常進食后出現(xiàn)早期炎性腸梗阻，入院禁食、輸液治療10 d后癥狀消失，1例出現(xiàn)腹腔積液，穿刺為滲出液，經置管引流后愈痊。對照組1例術后咽部疼痛不能耐受、惡心嘔吐癥狀嚴重，自行拔除鼻胃管后癥狀緩解。另外傳統(tǒng)對照組發(fā)生肺部感染2例，左下肢深靜脈血栓形成1例，均經保守治療后痊愈。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.1)。見表2。

表2術后觀察指標的比較

組別住院天數(shù)(d)術后排氣時間(d)治療費用(元)并發(fā)癥[例(%)]FTS組(n=30)5.7±1.22.9±0.4212540±22104(13.33)對照組(n=32)9.2±2.1*4.6±0.9*254370±3420*5(15.63)

注：與FTS組比較，*P<0.05

3 討論

影響胃腸手術患者恢復的主要因素是應激反應、疼痛、惡心、嘔吐、術后腸梗阻、低氧血癥、睡眠障礙、疲勞、饑餓、引流管和鼻胃管應用及限制活動等。其中許多因素加重了機體的應激反應。應激反應是機體受到物理性創(chuàng)傷、機械性破壞、化學性侵害或情緒因素而引起機體神經、內分泌、內穩(wěn)態(tài)改變。應激反應是機體的一種自我保護，但應激反應過度可以引起一系列病理變化。

圍手術期的應激反應來自很多方面，患者從知道患病需手術治療那一刻起，恐懼、焦慮、緊張不安等心理就已經產生，并貫穿整個圍手術期。因此健康教育，與患者良好溝通，樹立信心能較好緩解情緒。在胃腸道手術前禁食水、置鼻胃管、腸功能恢復后方可進食等治療措施，已應用了半個多世紀。其主要目的是為避免麻醉和手術及術后誤吸，降低胃腸吻合口張力及腹壓等，腸功能未恢復前進食會引起嘔吐、腹脹甚至腸麻痹等[2]。研究認為禁食時胃和小腸的蠕動緩慢，進食狀態(tài)下胃和小腸的蠕動明顯加快[3]，并且早期進食水能促使腸蠕動、改善門靜脈循環(huán)、調整腸道微生態(tài)、維護腸黏膜屏障，繼而減少術后并發(fā)癥[4]。早期下床活動有利于促進血液循環(huán)以及胃腸功能恢復[5]。加速康復外科與傳統(tǒng)方法相比展現(xiàn)了很多優(yōu)勢，如胃腸功能恢復快，肺部感染率等并發(fā)癥發(fā)生率低，并可明顯縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。加速康復外科護理作為臨床治療中的重要組成，就是運用各種有效的方法，將心理護理、健康指導、術后早期活動、早期進食等有循證醫(yī)學證據(jù)的措施進行有效組合，促進患者盡快康復。

加速康復外科技術臨床應用后進一步證實了FTS的優(yōu)勢，也符合以患者為中心的醫(yī)改政策，滿足了患者醫(yī)療費用低投入、早日出院的愿望，又能獲得安全、完美的術后康復要求[6]。

1 胡同慧.快速康復外科理念在心臟外科手術護理中的運用.中國醫(yī)藥指南，2012,10：233.

2 張獻義，劉寧青，穆靜輝，等.加速康復外科應用于胃癌根治術患者的臨床研究.河北醫(yī)科大學學報，2011，32:1000-1003.

3 王建中,江志偉，鮑揚，等.胃腸道手術中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進食的臨床研究.中國實用外科雜志，2009，29：331-332.

4 黎介壽.胃腸手術的“圍手術期營養(yǎng)處理”.腸外與腸內營養(yǎng)，2013,20:65-67.

5 趙紫罡，王衛(wèi)，楊瑞，等.多學科合作模式及快速康復外科理念在胃腸道腫瘤圍手術期中的應用研究.中國全科醫(yī)學，2012,15：1772-774.

6 孫備，宋增福，姜洪池.快速康復在胰腺外科中應用的現(xiàn)狀與爭論.中國實用外科雜志，2011，31：897-901.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.057

河北省科學技術研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：12276104D-0)

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院普外科

張獻文，050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院普外科；

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2014-01-27)