肺保護(hù)性通氣對嚴(yán)重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

王濤

·論著·

肺保護(hù)性通氣對嚴(yán)重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

王濤

目的探討肺保護(hù)性通氣在外傷所致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者中的療效。方法28例常規(guī)潮氣量機(jī)械通氣為對照組，32例肺保護(hù)性通氣模式作為觀察組。觀察2組血?dú)?、呼吸頻率、心率、MAP、CVP、呼吸機(jī)所致肺損傷和多臟器功能不全及急性呼吸窘迫綜合征病死率之間的差異。結(jié)果2組氧分壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組二氧化碳分壓高于對照組(P<0.05)。對照組出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷12例，多臟器功能衰竭8例，死亡5例；觀察組出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷5例，多臟器功能衰竭4例，死亡2例；均較對照組的發(fā)生率低(P<0.05)。結(jié)論肺保護(hù)性通氣模式治療嚴(yán)重胸外傷所致的ARDS患者可以改善組織缺氧，改善預(yù)后，降低病死率。

肺保護(hù)性通氣；胸外傷；急性呼吸窘迫綜合征

嚴(yán)重胸外傷患者容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，機(jī)械通氣是ARDS常用的支持方法。隨著對ARDS病理生理特點(diǎn)的認(rèn)識，肺保護(hù)性方法治療ARDS患者越來越被重視。臨床工作中，我們采用此方法治療ARDS，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2003年12月到2011年12月共收治胸外傷患者286例,其中嚴(yán)重胸外傷102例,同時并發(fā)ARDS患者60例。其中男42例,女18例；年齡21～65歲,平均(41±23)歲。外傷原因：交通傷36例,墜落傷6例,擠壓傷12例，其他6例。單純胸部外傷6例,余為多發(fā)傷或復(fù)合傷。外傷后24 h內(nèi)發(fā)生ARDS 48例,24～72 h內(nèi)發(fā)生12例?；颊唠S機(jī)分為對照組28例,觀察組32例。2組一般資料有均衡性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ARDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難、呼吸頻率加快(﹥35次/min)，或伴有血痰、口唇紫紺；(2)常規(guī)吸氧或者面罩吸氧仍不能緩解低氧血癥及呼吸困難。且血?dú)釶aO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),氧合指數(shù)PaO2/FiO2<200 mm Hg。(3)除外心源性肺水腫，中心靜脈壓小于15 cm H2O。(4)機(jī)械通氣>24 h。(5)胸部X線示肺內(nèi)大片云絮狀陰影,聽診一側(cè)或雙側(cè)肺部有廣泛濕啰音。

1.3 治療方法 常規(guī)予以鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、抗感染、維持電解質(zhì)平衡等支持對癥處理。所有患者均予以氣管插管或氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸，對照組采用常規(guī)潮氣量8～12 ml/kg,予以容量控制通氣，平臺壓18～28 cm H2O;觀察組在壓力控制模式下予以4～7 ml/kg小潮氣量(允許PaCO2稍有升高40～80 mm Hg)，在呼氣末予以合適正性壓力(PEEP 5～ 10 cm H2O)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄通氣治療前及治療后2、24、48、72 h的動脈血?dú)鈁pH值、動脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、CO2分壓(PaCO2)]及血流動力學(xué)指標(biāo)[呼吸(RR)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心靜脈壓(CVP)],并追蹤觀察組呼吸機(jī)所致肺損傷發(fā)生率、多臟器功能障礙綜合征(MODS)及ARDS病死率。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后動脈血?dú)夂脱鲃恿W(xué)指標(biāo)比較 2組治療后PaO2和CVP相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組PaCO2高于對照組，MAP高于對照組(P<0.05)，RR、HR低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 治療后ARDS并發(fā)癥的比較 對照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷12例、MODS8例，死亡5例；觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷5例，MODS4例、死亡2例；均較對照組的發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組動脈血?dú)夂脱鲃恿W(xué)各參數(shù)比較

組別時間(h)pH值PaO2(mmHg)SaO2PaCO2(mmHg)CVP(mmHg)MAP(mmHg)RR(次/min)HR(次/min)觀察組(n=32)0`7.30±0.0641.2±1.30.75±0.1828.26±0.679.4±2.066.6±3.6112±1037±627.32±0.0756.3±3.20.94±0.2137.21±0.14*10.0±1.370.3±3.0100±1226±5247.35±0.0975.2±4.20.95±0.1545.16±0.56*11.3±1.471.0±3.691±623±3487.37±0.0777.3±3.80.96±0.1348.56±0.56*10.7±1.872.0±3.184±519±4727.39±0.0284.1±4.80.96±0.1550.89±0.89*11.0±1.773.2±3.7*80±8*17±2*對照組(n=28)0`7.31±0.0542.2±1.20.75±0.0929.26±0.259.4±1.76.0±4.6111±938±727.33±0.0655.9±1.50.91±0.1831.98±0.6710.0±1.869.1±3.2103±629±6247.36±0.1074.8±1.60.91±0.1631.26±0.4511.2±1.370.1±4.698±725±3487.38±0.0676.2±1.40.89±0.1332.16±0.7811.4±1.469.4±4.689±723±4727.38±0.0683.5±1.70.90±0.1531.26±0.7711.2±1.567.0±3.885±422±3

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

ARDS指機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或者毒素刺激等引起的肺泡-毛細(xì)血管損傷。肺泡上皮細(xì)胞損傷后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加，容易使肺泡萎陷、肺不張，毛細(xì)血管床受損、血管通透性增加、肺泡水腫，導(dǎo)致頑固性低氧血癥[2]。機(jī)械通氣是ARDS治療的重要支持手段。而肺保護(hù)性通氣治療ARDS，可以改善預(yù)后，避免或者減少機(jī)械通氣所致肺損傷。

肺保護(hù)性通氣主要包包括以下幾個方面：(1)小潮氣量通氣，允許移動程度的高碳酸血癥，目的改善低氧血癥同時,避免肺泡容積和跨壁壓過高,防止發(fā)生氣壓傷;既往認(rèn)為高碳酸血癥可引起酸中毒、抑制心肌收縮功能和擴(kuò)張外周血管，可影響血流動力學(xué)和氧動力學(xué)。研究認(rèn)為輕度PaCO2(45～ 65 mm Hg)升高,對ARDS并無大的影響,反而有助于組織攝氧，減輕缺血再灌注損傷[3,4]。當(dāng)PaCO2>65 mm Hg時,在不增加潮氣量和吸氣壓同時，我們加快呼吸頻率和每分鐘通氣量,促使過多CO2排出,患者未出現(xiàn)心衰加重現(xiàn)象。(2)最佳呼氣末正壓(PEEP),ARDS患者肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加,容易發(fā)生呼氣末肺泡塌陷和水腫。機(jī)械通氣過程中如果呼氣末大量肺泡塌陷、吸氣初突然開放，此時產(chǎn)生剪切力損傷肺部。PEEP通氣一方面可以增加功能殘氣量,改善通氣/血流失調(diào)、增加肺順應(yīng)性,改善低氧血癥；一方面消除塌陷肺泡反復(fù)復(fù)張產(chǎn)生的剪切力,防止順應(yīng)性較好的肺泡在吸氣末過度膨脹,減輕或避免氣壓傷發(fā)生[5]。我們使用的PEEP在5～10 cmH2O,這與文獻(xiàn)報道相一致[4，5]。此外傳統(tǒng)的機(jī)械通氣采用的是容量控制模式，氣流恒定是此類型的特點(diǎn)，但容易造成吸氣時順應(yīng)性較好的肺泡過度膨脹，甚至造成氣壓傷，受損傷的肺泡順應(yīng)性差，肺泡擴(kuò)張不佳，不利于改善通氣/血流失調(diào)狀態(tài)，低氧血癥糾正困難。而壓力控制模式,氣道峰值壓通氣時明顯下降，且胸腔內(nèi)壓較低，有利于心輸出量和動態(tài)肺順應(yīng)性增加。本研究結(jié)果顯示2組達(dá)到相似的氧分壓和中心靜脈壓水平(P>0.05)；觀察組PaCO22、24、48、72 h稍高于對照組，MAP 72 h高于對照組，RR、HR72 h水平低于對照組(P<0.05)，基本穩(wěn)定在正常水平。

本研究進(jìn)一步證實(shí)機(jī)械通氣治療外傷導(dǎo)致的ARDS患者，壓力控制模式下的小潮氣量通氣，并予以最佳PEEP，可以明顯的減少ARDS相關(guān)并發(fā)癥，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，改善預(yù)后。但由于本研究樣本量有限，仍有許多不足之處，希望將來有多中心的臨床數(shù)據(jù)來證實(shí)。

1 施毅,宋勇主編.現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)急診醫(yī)學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.293-301.

2 周東生.胸外科術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征臨床分析.河北醫(yī)藥,2013,35：1992-1993.

3 景華主編.實(shí)用外科重病監(jiān)護(hù)與治療學(xué).第1版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1998.251.

4 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.Ventilation with lowertidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung lnjury and the acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med,2000,342:1301.

5 辛燕,張傳靜,常智忠.嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折并急性呼吸窘迫綜合征治療體會.河北醫(yī)藥，2012,34:526-528.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.039

253100 山東省平原縣第一人民醫(yī)院

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1002-7386(2014)15-2331-02

2014-01-07)