PFNA聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的應(yīng)用研究

杜文征 高愛東 李文卉

·論著·

PFNA聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的應(yīng)用研究

杜文征 高愛東 李文卉

目的評價股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)聯(lián)合鮭魚降鈣素與單純行PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法總結(jié)2009年至2013年，采用PFNA治療113例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者資料。術(shù)前隨機(jī)將患者分為降鈣素組(PFNA治療聯(lián)合應(yīng)用鮭魚降鈣素，n=57)和對照組(單純PFNA治療，n=56)。兩組患者均為低能量損傷，術(shù)后觀察骨折愈合情況，測量健側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度，記錄患者Harris評分及SF-12 量表評分，記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)與其他部位骨折等情況。結(jié)果113例患者獲得至少2年以上的完整隨訪，降鈣素組57例，對照組56例。除對照組5例骨折延遲愈合外，其余患者術(shù)后6個月X線片均示骨折愈合良好；術(shù)后1年，所有患者骨折均愈合。術(shù)后6個月、1年、2年降鈣素組健側(cè)髖部平均骨密度T值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2組患者Harris評分和術(shù)后1年SF-12量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2年兩組患者SF-12量表評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。降鈣素組僅1例患者術(shù)后3個月發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，對照組術(shù)后13～23個月，4例發(fā)生腰椎壓縮性骨折，1例發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，1例發(fā)生健側(cè)髖部骨折。結(jié)論P(yáng)FNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定牢靠，骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，而聯(lián)合鮭魚降鈣素治療，可有效改善患者骨密度，提高骨折愈合質(zhì)量，降低再骨折風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。

降鈣素；股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松性骨折

老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療因骨質(zhì)疏松、并發(fā)癥多等諸多不確定因素往往給治療帶來困難，本文術(shù)前隨機(jī)將患者分為降鈣素組[股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)治療聯(lián)合應(yīng)用鮭魚降鈣素]和對照組(單純 PFNA治療)，評價PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效；比較PFNA聯(lián)合應(yīng)用鮭魚降鈣素與未應(yīng)用鮭魚降鈣素對骨折愈合、骨密度、再骨折風(fēng)險和患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)年齡60歲以上、低能量損傷引起的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，Evans-Jensen分型為ⅡA、ⅡB或Ⅲ型；患者術(shù)前評估能耐受手術(shù)治療。將2009年1月至2013年12月收治的股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行篩選,共113例隨機(jī)分為兩組：降鈣素組為采用PFNA治療并聯(lián)合應(yīng)用鮭魚降鈣素，對照組為采用PFNA治療未應(yīng)用鮭魚降鈣素。降鈣素組57例，其中男27例，女30例；年齡60～87歲，平均年齡75.1歲；按照Evans-Jensen分型：ⅡA型20例，ⅡB型32例，Ⅲ型5例。對照組56例，其中男22例，女34例；年齡62～83歲，平均年齡74.9歲；按照Evans-Jensen分型：ⅡA型21例，ⅡB型30例，Ⅲ型5例。2組均為低能量損傷。2組一般資料有均衡性。

1.2 治療方法 患者腰硬聯(lián)合麻醉后平臥于骨折牽引床上，將患肢外旋并縱向牽引后內(nèi)旋，C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測骨折的復(fù)位情況，避免過度牽引和內(nèi)翻畸形。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處切開皮膚及皮下組織，沿股骨長軸向近側(cè)延伸，切口長約5 cm。分離顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，進(jìn)釘點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)。開孔器在進(jìn)釘點(diǎn)開孔后，再次采用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)開孔器位置，放入球形導(dǎo)針，利用工作套筒保護(hù)軟組織，聯(lián)合鉆沿導(dǎo)針對股骨近端擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，透視下調(diào)整主釘?shù)纳疃?，在瞄?zhǔn)器的導(dǎo)向下將導(dǎo)針打入股骨頸，透視下觀察并調(diào)整導(dǎo)針的位置，使導(dǎo)針平行于股骨頸中軸偏后下方。測量螺旋刀片的長度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入螺旋刀片。瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向鎖定遠(yuǎn)端螺釘，近端擰入尾帽，C型臂X線機(jī)透視患髖正、側(cè)位，確認(rèn)PFNA及骨折位置良好后，放置引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗菌素預(yù)防感染治療，使用低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；24～48 h待引流量少于50 ml時拔除引流管；術(shù)后2周拆線。術(shù)后患肢不制動，術(shù)后6 h開始鼓勵患者在不負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動，術(shù)后2周內(nèi)不負(fù)重功能活動，術(shù)后2周開始部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后6周過渡到完全負(fù)重。2組術(shù)后均常規(guī)補(bǔ)充碳酸鈣D3片(鈣爾奇 D600，惠氏制藥有限公司)，1次/d，1片/次。降鈣素組術(shù)后當(dāng)天即開始皮下注射鮭魚降鈣素(密蓋息，北京諾華制藥有限公司)50 U，1次/d；2周后100 U，隔天1次，連用15 d，1個月后改用鮭魚降鈣素鼻噴劑(密蓋息，北京諾華制藥有限公司)200 U鼻噴，隔天1次，連用1年以上。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價方法 術(shù)后 1、3、6、12個月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。采用美國GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀，分別于術(shù)前、術(shù)后 6個月、1年、2年測量健側(cè)髖部骨密度。采用 Harris評分，評價髖關(guān)節(jié)功能。該評分從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度四個方面進(jìn)行評價，滿分為100分，其中 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<69分為差。采用SF-12健康調(diào)查量表[1]評價生活質(zhì)量。SF-12軀體評分總分為56.7分，心理評分總分為62.4分。記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其他部位再骨折的情況；觀察降鈣素組患者藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、面部潮紅、發(fā)熱感等。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 術(shù)后降鈣素組57例，對照組56例，共113例獲得至少2年以上的完整隨訪。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 術(shù)后 6個月復(fù)查 X線片，降鈣素組57例患者均示骨折愈合良好；而對照組56例患者中5例骨折延遲愈合，延遲愈合率為8.92%；術(shù)后1年復(fù)查X線片，所有患者骨折均愈合。

2.3 骨密度檢查結(jié)果 術(shù)前降鈣素組健側(cè)髖部平均骨密度T值-(2.54±0.35)，對照組 -(2.53±0.27)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后 6個月、1年、2年降鈣素組健側(cè)髖部平均骨密度T值與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。每組患者術(shù)前、術(shù)后 6個月、 1年、 2年健側(cè)髂部骨密度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1、2。

2.4 Harris及SF-12量表評分結(jié)果 術(shù)后1年和2年時2組患者Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年2組患者SF-12量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)但術(shù)后2年時2組患者SF-12量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1降鈣素組及對照組健側(cè)髖部各時間點(diǎn)骨密度值比較

組別術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后1年術(shù)后2年F值P值降鈣素組(n=57)-2.54±0.35-1.82±0.27-1.33±0.23-1.17±0.165.781<0.001對照組(n=56)-2.53±0.27-2.14±0.32-1.91±0.23-2.01±0.275.684<0.001 t值0.2853.4763.6275.798 P值0.781<0.001<0.001<0.001

表2 術(shù)后降鈣素組及對照組Harris評分和SF-12量表評分比較 分，

2.5 并發(fā)癥 2組中共有5例患者(降鈣素組2例、對照組3例在術(shù)后1個月下地負(fù)重鍛煉時出現(xiàn)大腿疼痛，考慮與負(fù)重后內(nèi)固定激惹股骨干有關(guān)。其中4例患者(降鈣素組2例、對照組2例)予延長完全負(fù)重時間及口服西樂葆止痛處理后好轉(zhuǎn)；對照組1例予以延長完全負(fù)重時間及口服西樂葆止痛處理后疼痛緩解，術(shù)后2個月完全負(fù)重后一直存在頑固性疼痛，考慮髓內(nèi)釘位置欠佳，完全負(fù)重后激惹股骨干引起，術(shù)后 8個月骨折愈合取出內(nèi)固定后疼痛消失。對照組術(shù)后1個月時2例患者出現(xiàn)螺旋刀片股骨頭內(nèi)移位，考慮與早期完全負(fù)重和骨質(zhì)疏松有關(guān)，囑患者延遲完全負(fù)重時間，術(shù)后3個月時復(fù)查X線片，螺旋刀片股骨頭內(nèi)移位無進(jìn)展。1例患者于術(shù)后1個月出現(xiàn)股骨頭切割后改行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后1年和術(shù)后2年時Harris評分均為86分，髖關(guān)節(jié)功能良好。降鈣素組中1例患者術(shù)后3個月時發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折(行手法復(fù)位石膏外固定)對照組術(shù)后13～23個月，4例發(fā)生腰椎壓縮性骨折,3例行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，1例予以臥床保守治療,1例發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折(行手法復(fù)位石膏外固定)1例發(fā)生健側(cè)髖部骨折(行PFNA內(nèi)固定)。降鈣素組2例分別于術(shù)后應(yīng)用降鈣素2個月和5個月時出現(xiàn)面部潮紅，未予以特殊處理，癥狀自行消失，未影響繼續(xù)用藥。2組均無1例發(fā)生切口感染、肺栓塞、骨不連和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的目的是牢固固定骨折以便患者早期下地，同時減少手術(shù)并發(fā)癥，降低病死率。對于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，DHS內(nèi)固定具有操作簡單、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，若患者合并骨質(zhì)疏松，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)常有骨缺損或連續(xù)性中斷，易出現(xiàn)螺釘切出、松動甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥，若用于不穩(wěn)定型骨折，術(shù)后失敗率為 5%～17%[2]。與DHS相比，髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有較強(qiáng)的抗彎曲能力，且具有滑動加壓作用，可有效避免DHS髓外固定力矩較大、抗旋轉(zhuǎn)能力差的不足，更適用于治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)避免了早期髓內(nèi)固定系統(tǒng)(如 Gamma釘、PFN)存在股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中和Z效應(yīng)的不足[3]，更有利于患者早期負(fù)重鍛煉，特別適合于老年骨質(zhì)疏松性骨折患者。骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的風(fēng)險較高，會明顯增加患者死亡風(fēng)險[4]，如果在治療骨折的同時兼顧骨質(zhì)疏松癥的治療,則可以改善骨質(zhì)質(zhì)量,減少再次骨折的風(fēng)險[5]，提高患者生活質(zhì)量。鮭魚降鈣素作為抗骨質(zhì)疏松的經(jīng)典藥物之一，在治療骨質(zhì)疏松的同時還能促進(jìn)骨折愈合[6]。

骨質(zhì)疏松性骨折后如果忽視骨質(zhì)疏松的治療,后期可能會出現(xiàn)其他部位再骨折及內(nèi)固定失效等諸多問題[7]。本研究中兩組患者術(shù)前健側(cè)髖部骨密度檢查T值均低于-2.5，說明存在骨質(zhì)疏松。我們將碳酸鈣D3片作為骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)用藥，降鈣素組加用鮭魚降鈣素治療，經(jīng)過2年的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后 6個月、1年、2年時降鈣素組健側(cè)髖部平均骨密度明顯提高，同時降鈣素組僅1例，而對照組有6例患者出現(xiàn)其他部位再骨折。術(shù)后2年降鈣素組SF-12量表評分明顯優(yōu)于對照組。這說明降鈣素組較對照組患者術(shù)后生活質(zhì)量更高。因此內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用鮭魚降鈣素可以有效防治骨質(zhì)疏松癥，降低再次骨折的風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。

降鈣素是人體調(diào)節(jié)骨鈣代謝的一種內(nèi)源性激素，其在人體內(nèi)的分泌和儲備功能隨年齡增加而逐漸下降，它能抑制破骨細(xì)胞的活性和增生，抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換率，直接作用于成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成，有效增加骨鈣含量，改善骨結(jié)構(gòu)。本研究術(shù)后X線隨訪發(fā)現(xiàn)，降鈣素組所有患者術(shù)后6個月時骨折愈合好，而對照組有5例患者骨折延遲愈合，這可能與骨折后應(yīng)用鮭魚降鈣素能促進(jìn)骨痂成熟、提高骨痂的強(qiáng)度、促進(jìn)骨折愈合有關(guān)[6]。降鈣素組在用藥過程中僅有2例用藥后出現(xiàn)面部潮紅，但未影響繼續(xù)用藥，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，說明使用鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥相對安全，同時鮭魚降鈣素鼻噴劑很好地彌補(bǔ)了注射液使用麻煩的不足，從而為患者長期應(yīng)用奠定良好基礎(chǔ)。

股骨粗隆間骨折與當(dāng)前社會老齡化息息相關(guān)。對老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療應(yīng)有強(qiáng)烈的整體觀意識。本研究我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用鮭魚降鈣素，能有效緩解骨折疼痛和骨丟失，促進(jìn)骨折愈合，具有術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時能防治骨質(zhì)疏松癥，降低再次骨折的風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.021

066000 河北省秦皇島市海港醫(yī)院骨一科(杜文征、高愛東)，腦血管多譜勒(李文卉)

R 683.421

A

1002-7386(2014)15-2294-03

2014-01-21)