超聲引導下肺部周邊病變穿刺術(shù)并發(fā)癥分析

楊志英 鄭浩 劉蕾 張琦

·論著·

超聲引導下肺部周邊病變穿刺術(shù)并發(fā)癥分析

楊志英 鄭浩 劉蕾 張琦

目的評價超聲引導下經(jīng)皮肺周邊病變穿刺的并發(fā)癥及相關(guān)危險因素。方法選取173例超聲引導下行肺周邊穿刺活檢術(shù)患者的臨床和病理資料，統(tǒng)計分析年齡、性別、穿刺次數(shù)、穿刺針形與穿刺肺別與并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系。結(jié)果173例出現(xiàn)并發(fā)癥22例，其中發(fā)生出血9例占5.20%，氣胸13例，占7.51%。17例肺氣腫合并肺大泡患者中6例在穿刺術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥。結(jié)論超聲引導下肺周邊穿刺活檢是一種安全有效的檢查方法，肺氣腫及肺大泡可能是影響穿刺活檢并發(fā)癥的危險因素。

超聲引導；肺周圍病變；穿刺；并發(fā)癥；危險因素

肺癌是發(fā)病率病死率最高的腫瘤[1]。因此肺部腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對患者的治療和改善預后有著十分重要的現(xiàn)實意義。目前診斷肺癌的主要方法有細胞學檢查或組織學檢查，隨著介入性超聲的飛速發(fā)展和在臨床上的廣泛應用，實時超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)以其方便靈活、準確可重復性的特性越來越受到臨床醫(yī)生的喜愛，在快速獲取細胞和組織學活檢方面發(fā)揮著越來越重要的作用。但作為一種有創(chuàng)性檢查，經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)同樣存在一定的風險，如何在保證肺穿刺活檢更安全的前提下，盡量減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，成為近年來研究探討的課題，本資料選取了我院超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者進行了分析研究，觀察經(jīng)皮肺穿過程中并發(fā)癥發(fā)病率及相關(guān)因素，旨在進一步提高經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年3月至2013年6月期間行超聲引導下肺穿刺活檢術(shù)的住院患者173例，其中男108例，女65例；年齡22～76歲，平均(37±14)歲。術(shù)前均經(jīng)CT確診為肺部周邊型病變，所有病例穿刺前先進行完整的胸部常規(guī)超聲掃查。二維超聲至少同時觀察二個切面清晰顯示病灶的最大部位。常規(guī)測量病灶的形態(tài)、大小、距離胸膜最近和最遠距離、病變距離胸壁的距離。觀察患者隨不同呼吸狀態(tài)下病變的動態(tài)變化。行彩色多普勒超聲血流顯像，觀察病變區(qū)的血流方向及動靜脈分布狀態(tài)。全部患者無嚴重的心肺功能異常，常規(guī)測定出凝血時間，對于有高血壓史者，術(shù)前血壓控制正常范圍內(nèi)(收縮壓140 mm Hg及舒張壓90 mm Hg以下)。

1.2 超聲儀器與活檢裝置 使用美國GE LOQIG 7彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 MHz穿刺探頭。Bard自動活檢槍，射程22 mm，16G或18GTru-cut活檢針。

1.3 方法 操作前訓練患者呼吸，使患者能更好地配合醫(yī)師的穿刺操作。對于較小的周圍型病灶，選擇顯示病灶的位置在垂直方向最大切面處且進針點與靶點距離相對較小，并能夠避開骨骼、血管等結(jié)構(gòu)。盡可能在均勻呼吸的狀態(tài)下進針。若患者呼吸動度較大，應仔細觀察其隨呼吸運動的動度范圍，當穿刺針尖顯示到達胸壁深層近壁層胸膜時讓患者呼氣末屏氣迅速進針。病灶較大時，可適當選擇較粗的活檢針，超聲引導下穿刺顯示針尖位置位于病灶內(nèi)時再行取材，盡量避開血管、病變壞死區(qū)和肺不張區(qū)。術(shù)后患者臥床休息，密切觀察血壓、呼吸及一般情況。記錄患者穿刺針數(shù)、穿刺針形、穿刺肺別及取材長度等。術(shù)后觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生，如有應及時給予適當處理。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 173例共進行穿刺操作399次，每例穿刺2～4次，平均穿刺次數(shù)為(2.31±0.52)次；173例在彩色多普勒超聲輔助下穿刺均獲取肺組織(圖1)，所獲肺組織平均長度為(9.41±2.20)mm，本組取材成功率為100%。

2.2 穿刺并發(fā)癥情況 173例中，發(fā)生并發(fā)癥者22例，發(fā)生率為12.72%。肺內(nèi)出血9例，占40.91%，其中穿刺道出血5例，病灶及其鄰近出血3例，少量痰中咳血1例。氣胸13例，占59.09%，肺壓縮面積均小于10%，自動吸收，無1例發(fā)生張力性氣胸。17例肺氣腫合并肺大泡患者中6例(35.29%)在穿刺術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥。1例出現(xiàn)皮下氣腫。本組患者無空氣栓塞及死亡等情況發(fā)生。

圖1 超聲引導下顯示針尖到達病變部位

2.3 病灶大小與發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)系 病灶直徑1、2、3、4、5 cm患者氣胸發(fā)生率分別為6.25%、8.69%、7.69%、6.89%和9.09%，出血的發(fā)生率分別為0、4.34%、4.61%、6.89%和9.09%，不同大小肺部病灶的穿刺出血及氣胸的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 病灶大小與并發(fā)癥發(fā)生率表 例

3 討論

近年來，介入性引導下肺活檢穿刺術(shù)的并發(fā)癥及影響因素的研究已成為探討的熱點之一。目前肺穿刺活檢的主要方法有支氣管鏡檢，胸腔鏡檢，透視或CT引導下活檢及超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢。支氣管鏡在操作過程中會造成部分支氣管腔機械性阻塞，且只能觀察到亞支氣管段部位，需要反復取材，并不適用于肺周邊病變。文獻報道超聲引導下發(fā)生氣胸、咯血等并發(fā)癥為2.2%[2]。X線透視下引導穿刺病理診斷陽性率為83.2%[3]，CT引導下穿刺病理診斷準確率顯著增高達96.03%[4]，但此法費用較貴，并伴有放射性損傷。因此超聲引導下經(jīng)皮肺組織學活檢成為對肺臟周圍彌漫性及局限性疾病診斷和鑒別診斷的重要方法[5]，在肺周圍病變穿刺中具有明顯的優(yōu)勢，其操作方法方便快捷、價廉、可重復性強，并具實時動態(tài)的特點，整個操作過程在實時監(jiān)視引導下完成，可隨時調(diào)整穿刺角度偏移及深度，確保穿刺針尖準確進入病變的預定穿刺部位。超聲自動活檢裝置的使用，明顯縮短組織切割時間，受力均衡，且穿刺方向穩(wěn)定[6]，避免了肺組織隨呼吸運動狀態(tài)的不同及穿刺過程中肺臟移動及退讓造成的穿刺部位偏差，進一步減少肺實質(zhì)的劃傷機率及損害程度，從而減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

研究結(jié)果進一步顯示：不同大小肺部病灶的穿刺出血及氣胸的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此結(jié)果與其他學者不同的研究方法結(jié)果略有不同[7]。認為：(1)本病例組病例的選取均為CT顯示為周圍型病灶、病灶深度緊貼壁層胸膜相對固定、且超聲檢查周圍病灶顯示清晰、患者配合狀態(tài)適宜的前提下操作。(2)操作者掌握針道的進針方向及角度不穿過正常肺組織。穿刺胸膜及病變的深度相對于CT顯示病灶的位置淺。(3)穿刺次數(shù)及年齡作為獨立的危險因素存在。與病灶位置特殊性、操作者嫻熟度、穿刺針道是否損傷正常肺組織及損傷多少等多因素相關(guān)。(4)病變靠近胸壁，超聲圖像顯示清晰，彩色多普勒血流狀態(tài)的顯示使得超聲較CT更容易避開血管及壞死液化區(qū)(圖1)。觀察呼吸動度的影響較CT更方便且容易控制，一次成功率高，操作時間短，次數(shù)少有關(guān)。有學者曾對CT引導下肺穿患者穿刺并發(fā)癥進行研究表明，氣胸發(fā)生率為16.67%;出血的發(fā)生率為:24.64%[8]。表明超聲引導下穿刺并發(fā)癥是一種安全有效的檢查手段。目前已經(jīng)是公認的、安全有效的肺病變組織活檢方法之一，但作為一種有創(chuàng)的檢查方法，仍存在一定的局限性，由于超聲本身的物理特性限制了其廣泛的臨床應用，僅適用于靠近胸膜的肺部周圍性病變且前方無肺組織的遮擋，對患者呼吸動度的配合性要求較高。近年文獻有報道，對彌漫性肺部病變行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)一般能取得足夠標本行病理檢查，且診斷陽性率在82.8%～ 100%，并發(fā)癥也是主要為氣胸及出血，大多輕微，無須特殊處理，相比早期的經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢、開胸肺活檢及胸腔鏡下肺活檢，有極大的優(yōu)勢[9,10]。但肺氣腫是否為導致術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，Linda等[11]認為氣胸與病變的位置、深度、穿刺的次數(shù)及穿刺針的大小無關(guān)，而與病變的大小及穿刺路徑上是否有肺大泡相關(guān)，認為肺氣腫并肺大泡能顯示增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本組資料同樣顯示，17例肺氣腫合并肺大泡患者中，6例在穿刺術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥。占34.6%。Yeow等[12]認為氣胸的發(fā)生與患者年齡的大小，病灶存在的位置，患者的體位，穿刺針粗細及進針的角度，穿刺的次數(shù)等無明顯相關(guān)性，但與病灶的大小、深度及醫(yī)師操作的熟練程度有關(guān)。我們認為，穿刺的準確率與并發(fā)癥的發(fā)生有直接的關(guān)系，保證穿刺一次成功率的增加可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。而影響穿刺準確率的因素主要有：(1)病變位置的超聲定位適宜性及引導穿刺點的選擇是決定穿刺成功的重要因素。(2)穿刺針粗細、長短及切割槽大小也會影響穿刺結(jié)果的準確性，須根據(jù)病灶的部位、大小選擇合適的穿刺針。(3)操作者的技巧、經(jīng)驗及獲取的標本在病變中的位置，均會影響穿刺結(jié)果的準確性。本組資料與其他研究結(jié)果相比，顯示氣胸及出血的發(fā)生率明顯減低，且不同大小肺部病灶的穿刺發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計學意義。

綜上所述，超聲引導下肺穿刺活檢是一種安全有效的檢查方法，肺氣腫可能是影響肺穿刺活檢并發(fā)癥的危險因素，并發(fā)癥的發(fā)生與病變部位和大小、操作者的熟練程度、進針次數(shù)、穿刺針與穿刺點胸膜切線位的銳角度及肺氣腫等因素有關(guān)。

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050041 石家莊市，河北省胸科醫(yī)院

R 446.81

A

1002-7386(2014)15-2301-03

2014-01-13)