128層炫速雙源CT冠狀動(dòng)脈成像在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈心肌橋中的價(jià)值

丁 奉, 丁志堅(jiān), 錢(qián) 農(nóng), 劉 煒

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院, 1. 心血管內(nèi)科; 2. 影像科, 江蘇 常州, 213003)

多層螺旋CT(MSCT)的發(fā)展，使得CT技術(shù)逐步應(yīng)用于診斷冠狀動(dòng)脈疾病[1]包括冠狀動(dòng)脈心肌橋(CMB)。本研究應(yīng)用128層炫速雙源CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)(128s-DSCTCA)觀(guān)察CMB發(fā)生的部位及形態(tài)特征，評(píng)價(jià)其對(duì)CMB的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2013年9月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院住院的診斷CMB的112例患者的128s-DSCTCA結(jié)果，其中男61例，女51例，年齡30～83歲，平均(57.32±10.17)歲。檢查時(shí)除了部分患者基礎(chǔ)治療方案中有β受體阻滯劑外，不另外加用控制心率的藥物。檢查除外造影劑過(guò)敏、心肝腎功能不全等。其中16例患者于檢查2周內(nèi)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(SCA)。

1.2 檢查方法

使用西門(mén)子128層炫速雙源CT檢查，掃描前進(jìn)行規(guī)范的屏氣訓(xùn)練，按標(biāo)準(zhǔn)連接心電監(jiān)護(hù)，掃描前為患者舌下含噴0.5 mg硝酸甘油。采用前瞻性心電門(mén)控技術(shù)，自氣管隆嵴下1 cm至心臟膈面進(jìn)行掃描。選用非離子型對(duì)比劑碘普胺(370 mgI/mL), 采用高壓注射器以4.5～5.5 mL/s經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，劑量為75.0～80.0 mL, 以相同流率后續(xù)50.0 mL生理鹽水。所有檢查者原始圖像均傳至工作站進(jìn)行后處理，方法包括容積重現(xiàn) (VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)。所觀(guān)察的冠狀動(dòng)脈直徑≥1.5 mm。圖像由2名放射科高年資醫(yī)師評(píng)定。采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)冠狀動(dòng)脈分段方法，對(duì)包括右冠狀動(dòng)脈近段，右冠狀動(dòng)脈中段，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，后降支，左室后支，左冠狀動(dòng)脈主干，前降支近段，前降支中段，前降支遠(yuǎn)段，第一對(duì)角支，第二對(duì)角支，回旋支近段，回旋支中段，回旋支遠(yuǎn)段，鈍緣支在內(nèi)的15個(gè)主要節(jié)段進(jìn)行評(píng)價(jià)。CMB定義為冠狀動(dòng)脈節(jié)段性包埋于心肌內(nèi)或直徑1/2以上被心肌或纖維組織覆蓋，分淺表型(CMB位于淺表的心肌中，厚度≤2 mm)和深在型(CMB位于較深的心肌之中，厚度>2 mm)。同時(shí)觀(guān)察CMB收縮期有無(wú)狹窄及其近、遠(yuǎn)端有無(wú)斑塊形成。按照Noble分級(jí)法將CMB收縮期狹窄分為3級(jí)：I級(jí)，狹窄程度≤50%; Ⅱ級(jí)，狹窄程度>50%～≤75%; Ⅲ級(jí)，狹窄程度>75%。SCA經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑，使用GE znnova 3100 iq, 選用非離子型對(duì)比劑碘普胺(370 mgI/mL), 采用標(biāo)準(zhǔn)Judkin′s方法進(jìn)行檢查，采用多體位投照，結(jié)果由2名心內(nèi)科高年資醫(yī)師按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)閱并診斷。

2 結(jié) 果

所有112例患者中共測(cè)得119處CMB，其中位于左冠前降支近段者2處，占1.68%(2/119); 左冠前降支中段者93處，占78.15%(93/119); 左冠前降支遠(yuǎn)段者17處，占14.29%(17/119); 第一對(duì)角支3處，占2.52%(3/119); 第二對(duì)角支1處，占0.84%(1/119); 左回旋支中段1處，占0.84%(1/119); 左回旋支遠(yuǎn)段1處，占0.84%(1/119); 右冠狀動(dòng)脈中段1處，占0.84%(1/119)。合并2處CMB患者5例，占4.20%(5/119); 合并3處CMB患者1例，占0.84%(1/119)。淺表型CMB患者94例，占78.99%(94/119); 深在型CMB患者25例，占21.01%(25/119)。合并CMB近端血管管腔內(nèi)斑塊形成者25例，占21.01%(25/119); 合并CMB遠(yuǎn)端血管管腔內(nèi)斑塊形成者4例，占3.36%(4/119)。16例同時(shí)行SCA的患者, 128s-DSCTCA測(cè)得CMB18處(其中合并2處CMB的患者2例)，其中淺表型5處，深在型13處；而SCA檢測(cè)時(shí)僅發(fā)現(xiàn)CMB15處，其中淺表型2處，深在型13處。128s-DSCTCA所測(cè)CMB收縮期管腔變化與SCA所測(cè)CMB收縮期管腔變化對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表1。應(yīng)用一致性檢驗(yàn)分析, 128s-DSCTCA與SCA對(duì)診斷CMB具有較好的一致性(κ=0.908,P<0.001)。

表1 128s-DSCTCA所測(cè)收縮期管腔變化CMB與SCAG所測(cè)CMB收縮期管腔變化對(duì)比

3 討 論

CMB一度被認(rèn)為是一種先天性發(fā)育異常，但隨著臨床觀(guān)察、研究增多，文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道冠狀動(dòng)脈心肌橋可引起嚴(yán)重的心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛甚至心源性猝死，因此目前的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈心肌橋不是單純的良性變異。在MSCT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)出現(xiàn)之前, SCA是診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查有創(chuàng)、費(fèi)用較貴、有一定風(fēng)險(xiǎn)，并且存在一定局限性，表現(xiàn)為投照方位有限、為二維圖像，主要通過(guò)觀(guān)察局部冠狀動(dòng)脈收縮期管徑明顯縮窄而舒張期管徑恢復(fù)正常(即所謂的“擠奶現(xiàn)象”)來(lái)間接判斷CMB的存在，不能全方位觀(guān)察CMB，不能分析CMB的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與心肌的相對(duì)關(guān)系，診斷時(shí)易出現(xiàn)漏診。1998年MSCT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)出現(xiàn)，其具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用相對(duì)低等優(yōu)點(diǎn)。起初因時(shí)間、空間分辨率的不足限制了其臨床應(yīng)用，但隨著技術(shù)發(fā)展，特別是64層MSCT的出現(xiàn)，其時(shí)間、空間分辨率明顯提高，已能較準(zhǔn)確而直觀(guān)的觀(guān)察冠狀動(dòng)脈形態(tài)結(jié)構(gòu)及其與心肌的空間關(guān)系，可用于CMB的診斷[4]。檢查時(shí)需控制患者心率不超過(guò)70次/min才能獲得較準(zhǔn)確的結(jié)果。128層炫速雙源CT為第二代雙源CT，配備了2組圖像同步采集的探測(cè)器系統(tǒng)，可獲得256層MSCT的效果，時(shí)間、空間分辨率進(jìn)一步提高，一次心臟成像只需0.28 s, 檢查時(shí)可以不受心率影響[5-6], 且因掃描時(shí)間縮短，比SCA節(jié)省了檢查時(shí)間、減少放射輻射劑量[7], 可以全方位觀(guān)察冠狀動(dòng)脈，對(duì)CMB觀(guān)察全面不易漏診。

本研究中，有16例患者尚同時(shí)行SCA及128s-DSCTCA, 通過(guò)觀(guān)察CMB收縮期狹窄，應(yīng)用一致性檢驗(yàn)分析, 128s-DSCTCA與SCA相比具有較好的一致性(P<0.001); 以SCA為參照, 128s-DSCTCA對(duì)CMB的診斷準(zhǔn)確性好。本研究中, SCA對(duì)3處淺表型CMB有漏診，考慮與前文所述SCA的局限性有關(guān)；同時(shí)也說(shuō)明128s-DSCTCA有利于減少對(duì)淺表型CMB漏診，提高CMB的檢出率。本研究不足之處的是進(jìn)行對(duì)照研究的病例數(shù)偏少。本研究中, 128s-DSCTCA顯示前降支中段(占78.15%)為CMB的好發(fā)部位，淺表型居多(占78.99%), 與文獻(xiàn)報(bào)道相似[8]。128s-DSCTCA尚顯示CMB多數(shù)(占94.96%)為單發(fā)，少數(shù)(占5.04%)為多發(fā)，多發(fā)的CMB由于多個(gè)節(jié)段血管在收縮期受壓，因此更容易產(chǎn)生癥狀；在CMB的近端(占21.01%)較遠(yuǎn)端(占3.36%)更易伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化,考慮與心肌收縮時(shí)冠狀動(dòng)脈受擠壓，其近端血管受到的血流沖擊更明顯、更容易受到損傷有關(guān)；對(duì)上述患者應(yīng)積極進(jìn)行治療干預(yù)。

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