生物活性玻璃結(jié)合浸浴治療燒傷殘余創(chuàng)面的療效評價

胡 亮,孫炳偉,肖貴喜,于 冶

(1.江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院 昆山市第一人民醫(yī)院,燒傷整形外科,江蘇 昆山,215300;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷整形科,江蘇 鎮(zhèn)江,212001)

燒傷深度創(chuàng)面在臨床治療過程中常常易造成殘余創(chuàng)面，特別是大面積燒傷患者更易出現(xiàn)多處創(chuàng)面的殘留。如何安全有效的促進(jìn)燒傷殘余創(chuàng)面的愈合成為臨床工作中有待解決的問題。本科2011年1月—2013年2月使用生物活性玻璃結(jié)合浸浴療法治療燒傷殘余創(chuàng)面，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者中男42例，女18例，年齡12～64歲?；颊邿齻偯娣e7%～92%TBSA，深Ⅱ～Ⅲ度，殘余創(chuàng)面面積1%～10%，創(chuàng)面殘余時間31～42 d，單個殘余創(chuàng)面面積3.5～21.5 cm2,位于四肢以及軀干，散在或密集分布。納入標(biāo)準(zhǔn)：殘余創(chuàng)面小于10% TBSA; 單個創(chuàng)面小于5 cm×5 cm; 殘余創(chuàng)面形成時間大于30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯膿毒血癥伴有全身嚴(yán)重感染患者；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎以及造血系統(tǒng)的疾病患者；患肢有下肢靜脈曲張或者皮膚病患者；糖尿病患者；女性患者處于生理期、哺乳期或妊娠期。隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組30例。2組患者在年齡、性別、燒傷總面積及殘余創(chuàng)面面積方面比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者年齡、性別、燒傷總面積及殘余創(chuàng)面面積比較

1.2 治療方法

2組患者均使用浸浴治療機(jī)(型號HP-DC,開封康復(fù)醫(yī)用設(shè)備有限公司)進(jìn)行浸浴治療。浸浴液選用0.9%氯化鈉溶液，根據(jù)殘余創(chuàng)面面積以及部位選用全身浸浴或局部浸浴。水溫設(shè)置恒定于37 ℃～39 ℃,浸浴時間20～45 min。浸浴時，保持室內(nèi)溫度25 ℃～30 ℃,避免患者受涼，醫(yī)務(wù)人員穿手術(shù)衣，帶無菌手套協(xié)助患者浸浴。待創(chuàng)面浸漬后揭除內(nèi)層敷料，用無菌紗布輕拭創(chuàng)面，盡量清除創(chuàng)面分泌物以及脫離的壞死組織。浸浴過程中可適當(dāng)補充水分，同時密切觀察患者反應(yīng)，若患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈嘔吐、呼吸心跳加快等現(xiàn)象需立即停止浸浴。浸浴結(jié)束后，予無菌紗布擦干。

浸浴結(jié)束后，試驗組應(yīng)用生物活性玻璃材料粉劑(商品名：肌膚生)均勻噴灑于創(chuàng)面，凡士林油紗布覆蓋，外以干燥無菌紗布覆蓋包扎，每日更換1次。對照組應(yīng)用碘伏紗布后覆蓋創(chuàng)面，外以干燥無菌紗布包扎，每日更換1次。創(chuàng)面愈合或用藥后21 d終止本試驗。

1.3 觀察指標(biāo)

密切觀察并記錄2組患者創(chuàng)面在用藥7、14、21 d的愈合程度以及肉芽生長情況，并于用藥后21 d判定療效。判定標(biāo)準(zhǔn)[1]: 用藥21 d內(nèi)創(chuàng)面愈合或縮小2/3以上且肉芽嫩長生長情況良好為顯效；用藥21 d內(nèi)創(chuàng)面縮小1/3以上為有效；用藥21 d創(chuàng)面縮小不到1/3為可疑有效；創(chuàng)面延遲愈合或無明顯變化為無效。肉芽組織紅潤，易出血即為生長良好。

分別在用藥7、14、21 d后，下次浸浴前對患者采集1次創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，創(chuàng)面愈合后不采集。檢出細(xì)菌記為陽性。用藥前及用藥后監(jiān)測2組患者血常規(guī)以及肝腎功能情況，用藥后觀察患者全身以及局部不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

試驗組7 d時,24例患者創(chuàng)面滲出減少，肉芽生長良好; 14 d時，7例患者創(chuàng)面痊愈，余23例患者創(chuàng)面均有不同程度縮小，肉芽組織均新鮮，滲出少; 21 d時，8例患者創(chuàng)面痊愈,8例患者創(chuàng)面縮小2/3以上，5例患者創(chuàng)面縮小1/3以上，僅2例患者創(chuàng)面縮小不到1/3，但肉芽組織生長良好，滲出少。對照組7 d時，10例患者創(chuàng)面肉芽較前新鮮，滲出減少; 14 d時,1例患者創(chuàng)面痊愈,22例患者創(chuàng)面有不同程度縮小，肉芽組織新鮮，滲出少,7例患者創(chuàng)面肉芽無明顯變化; 21 d時,3例患者創(chuàng)面痊愈，2例患者創(chuàng)面縮小2/3以上,12例患者創(chuàng)面縮小1/3以上，11例患者創(chuàng)面縮小不到1/3,1例患者創(chuàng)面無明顯縮小，肉芽組織較前新鮮，滲出少。根據(jù)創(chuàng)面愈合療效判定標(biāo)準(zhǔn)，試驗組中顯效23例，有效5例，可疑有效2例，無效0例，總有效率為93.3%；對照組中顯效6例，有效11例，可疑有效12例，無效1例，總有效率為56.7%。試驗組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2組患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)在7、14、21 d均檢出細(xì)菌，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及鮑曼不動桿菌。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

試驗組7、14、21 d取樣創(chuàng)面陽性分別為12、7、4次，共取樣創(chuàng)面68次，陽性共23次，陽性率33.8%; 對照組7、14、21 d取樣創(chuàng)面陽性分別為13、12、8次，共取樣創(chuàng)面85次，陽性共33次，陽性率38.8%。2組患者創(chuàng)面細(xì)菌檢出率比較無顯著差異(P>0.05)。

表2 2組患者各時相創(chuàng)面檢出細(xì)菌比較 株

2組患者均未出現(xiàn)明確的全身或局部不良反應(yīng)。用藥前后試驗組與對照組血常規(guī)以及肝腎功能結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組有2例患者在用藥后出現(xiàn)局部刺痛，皮膚發(fā)熱感，未做特殊處理，癥狀均在30 min內(nèi)自行緩解。

3 討 論

燒傷殘余創(chuàng)面由多種原因引起，多見于深度燒傷的治療后期，其形成的常見原因有: ① 大面積燒傷，多次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)打擊以及創(chuàng)面營養(yǎng)成分丟失，能量消耗，血紅蛋白以及血漿白蛋白不足，創(chuàng)面愈合遲緩; ② 創(chuàng)面反復(fù)感染，尤其耐藥菌感染; ③ 自體移植皮源不夠等原因，造成植皮不及時和植皮密度不夠; ④ 植皮后新生長皮耐磨性差，創(chuàng)面換藥揭除敷料動作過大及愈合后患者功能鍛煉時導(dǎo)致上皮破潰; ⑤ 深Ⅱ度創(chuàng)面和取皮較深的供皮區(qū)創(chuàng)面在愈合過程中，殘留在真皮內(nèi)的皮脂腺、汗腺分泌物阻塞形成潴留性小囊泡，繼而感染破潰形成殘余創(chuàng)面; ⑥ 早期破潰的創(chuàng)面未進(jìn)行及時有效的處理，形成慢性潰瘍[2]。由于燒傷殘余創(chuàng)面的特點常常是散在分布，反復(fù)破潰，牽延不愈[3]，因此其治療一直是臨床工作中的棘手問題。

綜合治療是治療殘余創(chuàng)面的關(guān)鍵[4]，包括全身營養(yǎng)支持治療、浸浴治療、全身或局部抗感染治療，創(chuàng)面應(yīng)用藥物治療以及手術(shù)植皮治療等。臨床上對于面積較大的殘余創(chuàng)面>5 cm,可以通過植皮方法修復(fù)創(chuàng)面,效果較好[5-6]，但多個部位反復(fù)出現(xiàn)的小的殘余創(chuàng)面，患者無論心理上還是經(jīng)濟(jì)上均難以接受手術(shù)治療。對于面積較小，且多個部位的殘余創(chuàng)面，浸浴治療及創(chuàng)面局部用藥均能促進(jìn)愈合，二者有效結(jié)合后更易被患者所接受。通過浸浴治療，能使皮膚清潔減少感染，促進(jìn)壞死痂皮脫落，改善局部微循環(huán)，同時使患者全身處于放松狀態(tài)，保持心情愉快，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。另外，浸浴時內(nèi)層敷料浸漬后易接觸，避免了換藥動作過大造成的新生上皮損傷。關(guān)于創(chuàng)面局部用藥，金屬銀及其各類衍生制劑被視作傳統(tǒng)的方法用以治療各類皮膚創(chuàng)面，其抵抗創(chuàng)面細(xì)菌感染的作用已得到肯定[7]。但銀制劑沒有促進(jìn)創(chuàng)面生長的作用，難以加快創(chuàng)面的再上皮化。同時銀制劑的局部超量可引起明顯的細(xì)胞毒性，從而阻止創(chuàng)面的上皮化[8]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各類創(chuàng)面藥物以及敷料層出不窮。生物組織工程技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在皮膚創(chuàng)傷的創(chuàng)面修復(fù)和上皮功能重建等方面。20世紀(jì)70年代由美國生物材料公司和弗羅里達(dá)大學(xué)研究開發(fā)的生物活性玻璃材料(BioGlass)是一種創(chuàng)傷主動修復(fù)的無機(jī)材料，主要成分為二氧化硅、氧化鈉、氧化鈣和五氧化二磷[9],顆粒直徑<90 μm。作用是通過材料與機(jī)體組織的鍵合作用，從而對機(jī)體組織進(jìn)行修復(fù)、替代與再生。生物活性玻璃材料的衍生產(chǎn)品DermGlas(商品名：肌膚生)主要用于各類急、慢性創(chuàng)面的愈合。使用生物活性玻璃材料應(yīng)用于創(chuàng)面，可利用鈣、磷等無機(jī)元素的生物誘導(dǎo)作用，代替生物蛋白類制劑，起到主動誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖和分化的上皮化作用。生物活性玻璃材料的粉體與創(chuàng)面接觸后，迅速在表面形成一個碳酸羥基磷灰石膠結(jié)層[10],能誘導(dǎo)創(chuàng)面上皮細(xì)胞合成第IV 型膠原纖維，并能持續(xù)性地誘導(dǎo)促創(chuàng)傷愈合因子如 EGF、bFGF及TGF-β等的自泌，為創(chuàng)面局部提供患者自身的具有完全生物功能的天然上皮生長因子[11]。這些上皮生長因子增多可以有效的改善創(chuàng)面營養(yǎng)環(huán)境以及微循環(huán)，同時刺激創(chuàng)面上參與愈合的細(xì)胞加速增殖與分化，并聚集于碳酸羥基磷灰石膠結(jié)層，有利于新生上皮的覆蓋以及爬行，從而加速創(chuàng)面的愈合。

本研究結(jié)果顯示，浸浴治療后經(jīng)生物活性玻璃材料處理的燒傷殘余創(chuàng)面愈合情況明顯優(yōu)于浸浴后碘伏紗布處理的創(chuàng)面(P=0.001)，故使用生物活性玻璃材料能有效的促進(jìn)燒傷殘余創(chuàng)面的愈合。2組患者創(chuàng)面在3個不同時相均檢出金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及鮑曼不動桿菌，檢出細(xì)菌比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.790); 同時，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果顯示試驗組與對照組在細(xì)菌培養(yǎng)檢出率上也沒有顯著差異(P=0.523)。與具有抗菌活性的碘伏紗布比較，應(yīng)用生物活性玻璃材料未增加細(xì)菌感染的概率，這說明生物活性玻璃有一定的抗感染能力，其機(jī)制是粉體在創(chuàng)面被組織滲透液溶解后能在局部形成堿性環(huán)境，從而在早期能發(fā)揮一定的抗菌作用，這對創(chuàng)面愈合也是極其有利的[12]。對于生物活性玻璃材料的安全性，由于其重要的化學(xué)成分類似于人體內(nèi)自然存在的無機(jī)元素，其安全性和穩(wěn)定性均保證了臨床使用的可行性[13]。本研究中試驗組與對照組均未出現(xiàn)明確的局部或全身不良反應(yīng)，藥物安全性好，試驗組有2例出現(xiàn)創(chuàng)面局部刺痛與發(fā)熱感,30 min內(nèi)均自行緩解，可能與劑量大小以及用藥面積有關(guān)。

[1]田利劍,金森,王建亭,等.水溶性膠凍劑燒傷0號治療深I(lǐng)I度燒傷的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,7(1): 34.

[2]呂慶兵,于冶,肖貴喜,等.浸浴結(jié)合銀離子敷料治療大面積燒傷患者殘余創(chuàng)面的療效[J].中華燒傷雜志,2013,29(2): 203.

[3]宋知仁,何學(xué)賢,成路,等.外用新鮮冷凍血漿治療燒傷殘余創(chuàng)面自身對比觀察[J].中國醫(yī)師雜志,2010,12(7): 952.

[4]王屋金.68例燒傷殘余創(chuàng)面綜合治療體會[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,10(5):385.

[5]承宇,閔文華.203例重度燒傷治療后期殘余創(chuàng)面的處理[J].中華燒傷雜志,2005,21(1): 71.

[6]劉郭,董樂樂,陳存富,等.58例燒傷后殘余創(chuàng)面的綜合治療[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(3): 294.

[7]Fuller F,Parrish M,Nance F.A review of the dosimetry of 1% silver sulfadiazine cream in burn wound treatment[J].J Burn Care Rehab,1994,15:213.

[8]周來生.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)技術(shù)在創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用前景[J].中華燒傷雜志,2005,21(1): 6.

[9]姜睿又超,貴超.創(chuàng)面生物活性玻璃新型敷料臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(12):47.

[10]陳良,徐玲玲,張志賓.生物活性玻璃的制備、應(yīng)用及活性機(jī)制[J].材料導(dǎo)報,2008,22(Z2):348.

[11]Hench L L,Lobel K D.In vitro adsorption and activity of enzymes reaction layers of bioactive glass substrates[J].J Biomed Mater Res,1998,39(4):575.

[12]王鈺,馬兵,夏照帆,等.生物活性玻璃對30例燒傷患者治療后期創(chuàng)面的療效觀察[J].中華燒傷雜志,2006,22(6):474.

[13]吳燕文,王春明,壽倍明.生物活性玻璃創(chuàng)面敷料對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2012,40(1):63.