大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

劉寧 呂莉 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 趙碩

·論著·

大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

劉寧 呂莉 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 趙碩

目的探討大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法選擇住院治療的Ⅱ期以上的第一腕掌關(guān)節(jié)炎患者14例，手術(shù)14例，行大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)，采用橈背側(cè)切口，摘除大多角骨后重疊縫合關(guān)節(jié)囊、加固周圍韌帶、克氏針固定。對疼痛、關(guān)節(jié)活動度進行評級，握力(grip strength)和捏力(key-pinch)以及第一掌骨基底-舟骨遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面的X線前后位距離的測定進行隨訪，以評價手術(shù)效果。結(jié)果平均隨訪11個月，手術(shù)前后握力平均為7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分級6.5/1.4，Kapandji score平均為5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面的X線前后位距離平均6.8 mm，術(shù)后患者拇指功能均能滿足日常需要。結(jié)論第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Ⅱ期以上(包括Ⅱ期)的患者，經(jīng)藥物、休息等保守治療無效，可采用大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)，該術(shù)式可明顯減輕疼痛，在一定程度上維持了第一腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度恢復(fù)第一腕掌關(guān)節(jié)的活動度，是治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有效且首選的方法。

大多角骨摘除；腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)；骨關(guān)節(jié)炎；第一腕掌關(guān)節(jié)

第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在40歲以上的女性人群中，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位及韌帶斷裂均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷而引發(fā)腕掌關(guān)節(jié)炎，常常隱襲起病、緩慢進展，腫脹伴疼痛，治療主要包括：控制疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、阻止疾病發(fā)展3個方面，第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療經(jīng)歷了去神經(jīng)支配治療、關(guān)節(jié)融合固定術(shù)、假體置換術(shù)、韌帶重建關(guān)節(jié)成形術(shù)[1]，各種治療方法各有優(yōu)缺點，目前國內(nèi)外治療第一腕掌關(guān)節(jié)炎尚無統(tǒng)一的術(shù)式，自2011年1月起，我們應(yīng)用大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎取得了較好的臨床療效，本文就大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年9月在我院住院治療的Ⅱ期以上的第一腕掌關(guān)節(jié)炎患者14例，手術(shù)14例，均采用大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，男3例，女11例；年齡47～66歲，平均年齡56歲，左手4例，右手10例；體力勞動者13例，司機1例，病程均在4年以上，所有患者都接受了最少8個月的休息治療和保守治療，效果不理想，診斷及分期主要主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線平片檢查：Ⅰ期：關(guān)節(jié)輪廓正常，由于關(guān)節(jié)韌帶松弛或關(guān)節(jié)積液可能使關(guān)節(jié)間隙增寬；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，軟骨下骨質(zhì)稍有硬化，可出現(xiàn)2 mm以下的骨贅或游離體，舟骨大多角骨關(guān)節(jié)正常；Ⅲ期：關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，伴有囊性變、骨硬化和2 mm以上游離體，有不同程度的半脫位，但舟骨大多角骨關(guān)節(jié)不受累；Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙完全消失，形成大的骨贅及明顯的軟骨硬化，伴有舟骨大多角骨關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎改變。其中2個關(guān)節(jié)屬于Ⅱ期，8個關(guān)節(jié)屬于Ⅲ期，4個屬于Ⅳ期。手術(shù)指征以臨床癥狀為基礎(chǔ)，手術(shù)指征是：拇指基底局部的嚴(yán)重疼痛，影響了患者的日常生活，所有患者都接受了最少6個月的休息治療和保守治療，效果不理想而接受手術(shù)治療。影像學(xué)檢查第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Ⅱ期以上才考慮手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣壓止血帶下手術(shù)。作第一腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)“L”形切口，自第1、2掌骨基底間隙遠(yuǎn)側(cè)1.5 cm開始，經(jīng)第一腕掌關(guān)節(jié)至橈骨莖突近側(cè)約2 cm，銳性切開皮膚辨認(rèn)橈神經(jīng)淺支并以濕橡皮條輕柔牽開，切開背側(cè)第一腱鞘，將拇短伸肌腱牽向橈側(cè)，拇長伸肌腱牽向尺側(cè)，顯露橈動脈后牽向尺側(cè)，以清楚顯露腕掌關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，縱行切開大多角骨背側(cè)骨膜及其遠(yuǎn)近端的關(guān)節(jié)囊，緊貼骨面向兩側(cè)銳性游離大多角骨，咬除已暴露的大部分大多角骨，然后銳性切除剩余大多角骨，以1.5 mm克氏針外展位固定第一掌骨基底及小多角骨，沿切口兩端游離大多角骨周圍關(guān)節(jié)囊，自創(chuàng)面深部縱向銳性分離兩側(cè)關(guān)節(jié)囊，以3-0 Ti-cron不可吸收縫線將關(guān)節(jié)囊重疊縫合于第一掌骨基底部，大多角骨周圍韌帶加固，整個切除過程中應(yīng)保證大多角骨遠(yuǎn)近端關(guān)節(jié)囊與骨膜的完整，切除大多角骨掌側(cè)的部分時避免損傷橈側(cè)腕屈肌腱，并注意切除可能存在于大多角骨周圍的游離體或骨贅，縫合傷口，放置皮片引流，術(shù)后復(fù)查X線(圖1)，24 h拔除引流條，12 d拆線，4周拔出克氏針，功能鍛煉(圖2)。

圖1 術(shù)后X線情況 圖2 術(shù)后4周X線情況

1.3 評價方法 手功能評價指標(biāo)包括疼痛，握力(grip strength)，捏力(key-pinch)，第一腕掌關(guān)節(jié)活動度，第一掌骨基底-舟骨遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面的X線前后位距離，第一腕掌關(guān)節(jié)直觀模擬疼痛標(biāo)尺法(visual analogue scales，VAS)評估：0表示無痛，10表示無法忍受的劇痛。第一腕掌關(guān)節(jié)有效活動度評分[2](Kapandji score)均以拇指指尖可觸及部位評定：(1)示指中節(jié)橈側(cè)方；(2)示指末節(jié)橈側(cè)方；(3)示指指尖；(4)中指指尖；(5)環(huán)指指尖；(6)小指指尖；(7)小指遠(yuǎn)位指橫紋；(8)小指近位指橫紋；(9)小指掌指關(guān)節(jié)指橫紋；(10)遠(yuǎn)掌橫紋。

2 結(jié)果

14例患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低、傷口感染等并發(fā)癥，患者術(shù)后疼痛癥狀的緩解改善最為明顯，握力、捏力及第一腕掌關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前都有不同程度的改善。

術(shù)后隨訪，平均11個月，最短隨訪者7個月。術(shù)后3 d內(nèi)患者均因手術(shù)創(chuàng)傷而出現(xiàn)痛感加重情況，3 d后情況改善良好，1周后所有患者休息時均無痛感，術(shù)后4周拔出克氏針開始功能鍛煉，拔出克氏針后功能鍛煉過程中患者均有疼痛加重，患肢腫脹加重過程，2周內(nèi)疼痛明顯減輕，腫脹明顯減輕，功能鍛煉過程中，握力及捏力逐漸開始恢復(fù)，其中握力恢復(fù)稍快于捏力，第一腕掌關(guān)節(jié)活動度逐漸改善。

經(jīng)過平均11個月，手術(shù)前后握力平均為7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分級6.5/1.4，Kapandji score平均為5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面的X線前后位距離平均6.8 mm。術(shù)后隨訪，效果優(yōu)良率達到85.7%。見表1。

表1 術(shù)后隨訪結(jié)果分級[3](平均隨訪11個月后)

3 討論

第一腕張關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多出現(xiàn)在40歲以上的女性人群中，臨床表現(xiàn)為第一腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹，捏力及握力下降，觸痛明顯，畸形，最初是拇指基底部出現(xiàn)疼痛，進而影響第一腕張關(guān)節(jié)的活動度，第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的確切發(fā)病因素尚不明確，大致與退變、勞損、創(chuàng)傷有關(guān)，病理機制為關(guān)節(jié)軟骨面的退行性改變，嚴(yán)重者形成骨贅而引起關(guān)節(jié)的研磨樣疼痛。

第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療主要目的是消除疼痛和恢復(fù)拇指功能，針對第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)歷了去神經(jīng)支配治療、關(guān)節(jié)融合固定術(shù)、假體置換術(shù)[4]、韌帶重建關(guān)節(jié)成形術(shù)[5，6]，去神經(jīng)支配治療優(yōu)點在于術(shù)后無需固定，恢復(fù)期短，無需進一步手術(shù)，缺點在于支配區(qū)神經(jīng)感覺永久喪失，且只能緩解疼痛，不能解決拇指功能問題，關(guān)節(jié)融合固定術(shù)可明顯減輕疼痛，但可導(dǎo)致周圍小關(guān)節(jié)炎，影響拇指活動，假體置換近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效較差，可發(fā)生假體脫位、引發(fā)滑膜炎，并且假體存在使用壽命問題，韌帶重建關(guān)節(jié)成形術(shù)可減輕疼痛，維持關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性，缺點在于有懸吊肌腱滑脫發(fā)生及滑膜炎報道，我們采用大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療第一腕掌關(guān)節(jié)炎，手術(shù)指征：拇指基底局部的嚴(yán)重疼痛，影響了患者的日常生活，所有患者都接受了最少6個月的休息治療和保守治療的患者，術(shù)中以3-0 Ti-cron不可吸收縫線重疊加固縫合的關(guān)節(jié)囊，加固縫合第一掌骨基底韌帶來阻止第一掌骨的下沉，同時以克氏針固定第一掌骨及小多角骨，維持第一掌骨于周圍關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，4周后重疊縫合的關(guān)節(jié)囊及加固的韌帶穩(wěn)定后拔出克氏針，功能鍛煉。以此術(shù)式治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，平均隨訪11個月，手術(shù)前后握力平均為7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分級6.5/1.4，Kapandji score平均為5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面的X線前后位距離平均6.8 mm。術(shù)后隨訪，效果優(yōu)良率達到85.7%，其中患者疼痛明顯緩解，握力及捏力恢復(fù)相對緩慢，關(guān)節(jié)活動度與患者拔出克氏針后的功能鍛煉明顯相關(guān)，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪關(guān)節(jié)活動度Kapandji score評分的有效提高反映了拇指掌指關(guān)節(jié)活動度(外展及對掌)的充分改善。

大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)的優(yōu)點：(1)操作簡便，創(chuàng)傷??；(2)取材方便，不損傷周圍組織；(3)加固的韌帶及重疊縫合的關(guān)節(jié)囊可以有效維持關(guān)節(jié)的活動度，缺點在于大多角骨關(guān)節(jié)囊相對薄弱，對于術(shù)后仍從事重體力勞動患者在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面欠佳。術(shù)中需注意：(1)保護橈神經(jīng)淺支，以免引起支配區(qū)感覺障礙；(2)第一、二掌骨間隙間的骨贅必須仔細(xì)清除，即使很小的骨碎片殘留都可導(dǎo)致疼痛和握力下降；(3)術(shù)中需保護大多角骨關(guān)節(jié)囊的完整性，以確保完整的修復(fù)材料。大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)可明顯減輕疼痛，較大程度的維持第一腕掌關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最大程度恢復(fù)其活動度，相對于其他術(shù)式大多角骨摘除腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)不失為治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。

1 廖有喬,趙猛,何明武.第一腕掌關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療進展.國際骨科雜志,2006,5:155-157.

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5 沈其孝,陳振兵,翁雨雄,等.大多角骨切除加橈側(cè)腕屈肌懸吊治療退行性第一腕掌關(guān)節(jié)炎.中華手外科雜志，2010,26:71-73.

6 趙建勇,闞世廉,宿曉雷,等.橈側(cè)腕屈肌懸吊結(jié)合掌骨間韌帶重建治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎.中華手外科雜志，2012,28:193-195.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.041

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科

呂莉，050051 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院；

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2013-12-11)