剖宮產(chǎn)瘢痕切口處妊娠的診治及預(yù)防分析

杜新青

·論著·

剖宮產(chǎn)瘢痕切口處妊娠的診治及預(yù)防分析

杜新青

目的探討剖宮產(chǎn)瘢痕切口處妊娠的臨床診治特點(diǎn)。方法80例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位妊娠患者，包括首診60例及外院誤診且伴有大量出血而轉(zhuǎn)入患者20例，對(duì)其行血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平檢測(cè)、彩色多譜勒超聲檢查、婦科檢查，同時(shí)給予對(duì)癥治療。結(jié)果60例首診中45例(75.0%)治療成功保留子宮，20例院外轉(zhuǎn)入中6例(30.0%)經(jīng)后續(xù)治療成功，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，及早行超聲檢查，減少和避免延誤診治。同時(shí)制定治療方案，實(shí)施個(gè)體化治療，提高CSP的成功治療率。

瘢痕切口處妊娠；剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠(CSP) 是一種罕見(jiàn)且較為特殊的異位妊娠，具有一定的危險(xiǎn)性，也有一定的特殊性，經(jīng)常出現(xiàn)大出血等癥狀，嚴(yán)重者需切除子宮[1，2]。其診斷方法主要依靠超聲回聲、切口厚度，妊娠囊和瘢痕位置關(guān)系、血-β-HCG水平分析內(nèi)生型和外生型。根據(jù)基層醫(yī)院水平只對(duì)內(nèi)生型收治，進(jìn)行個(gè)性化治療?？梢赏馍筒±皶r(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)治療，盡力降低子宮切除率。近年隨著生活方式的改變等，剖宮產(chǎn)率也不斷增大， CSP的發(fā)病率隨之升高。本研究對(duì)80例剖宮產(chǎn)CSP患者的臨床診治特點(diǎn)進(jìn)行歸納，并給出個(gè)性化的治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月至2013年4月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位妊娠患者80例，年齡25～44歲，平均年齡(33.2±7.9)歲。其中首診60例，均伴有不同程度的不規(guī)則陰道流血伴下腹脹痛；外院誤診且伴有大量出血而轉(zhuǎn)入20例，其中孕3個(gè)月引產(chǎn)產(chǎn)后大出血者5例，人工流產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則出血1例、術(shù)后大出血11例、藥物流產(chǎn)后大出血 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)停經(jīng)史：所有病例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為40 d～18周，平均(59±12)d ；(2)陰道流血史:72例患者有陰道流血病史；(3)腹痛：16例出現(xiàn)輕微下腹痛，8例疼痛較重。

1.3 觀察指標(biāo) 患者行血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平、彩色多譜勒超聲檢查、婦科檢查。

1.4 治療方法 60例首診患者中，45例采用甲氨喋呤(MTX)，im，55 mg/m2化療，同時(shí)給予米非司酮25 mg3次/d，持續(xù)3 d,6 d后復(fù)查血β-HCG。對(duì)于β-HCG水平降低50%以上者需超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，對(duì)于血β-HCG仍較高者，可二次給予MTX肌內(nèi)注射55 mg/m2，而后再行清宮術(shù)。其中清宮成功30例，吸宮術(shù)中出現(xiàn)大出血現(xiàn)象者5例，出現(xiàn)子宮穿孔者3例，出現(xiàn)陰道淋漓出血者1例，最終給予子宮切口部位病灶切除及子宮切口修補(bǔ)術(shù) ；誤診為流產(chǎn)的3例患者給予 清宮術(shù)行治療；針對(duì)二次給予MTX的患者，清宮時(shí)如果仍伴有大量陰道出血，可行子宮切除 。

20例外院轉(zhuǎn)入病例中，11例因失血性休克而致大出血者給予子宮切除術(shù)，1例采用MTX二次保守治療后行清宮時(shí)再次伴有大量陰道出血，給予對(duì)癥止血治療后好轉(zhuǎn)，保留子宮；1例行子宮前壁楔形 修補(bǔ)，因手術(shù)失敗而改行子宮切除；7例陰道淋漓出血，給予其MTX進(jìn)行治療，復(fù)查血β-HCG降至正常水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 β-HCG水平 20例患者外院診斷稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)，術(shù)前血β-HCG水平上升， B超提示子宮下段切口不均質(zhì)混合回聲團(tuán)，查血β-HCG(-)，余60例血β-HCG均上升，在3 000～20 410 U/L。

2.2 彩色多譜勒超聲檢查 所有患者行盆腔彩色超聲多普勒檢查。子宮前壁切口瘢痕處肌層最薄為1～12 mm。首診的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位妊娠患者中，35例超聲檢查，示子宮峽部 前壁伴回聲分布不均勻，且有明顯的包塊及妊娠囊， 宮腔和宮頸內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，推測(cè)為CSP；高度可疑者 16例；宮頸妊娠者4例；誤診為流產(chǎn)者5例。外院轉(zhuǎn)入的患者20例中，超聲檢查示子宮前壁 下段 肌層存在斷層者7例，子宮前壁下段基層變單變薄者13例。

2.3 婦科檢查 宮頸外觀正常者66例，宮頸膨大者14例；宮體大小變大者60例，宮體大小正常者20例；宮體按壓伴有輕度疼痛者22例。所有患者尿妊娠檢測(cè)為(+)。

2.4 病理檢查結(jié)果 凝血塊、壞死物及少許平滑肌組織中見(jiàn)絨毛或滋養(yǎng)葉細(xì)胞。 手術(shù)中出血量20～1 800 ml，平均(269±54)ml。手術(shù)時(shí)間24～75 min，平均(49±10) min。隨訪β-HCG 3～28 d均降至正常，平均(12±4)d，術(shù)后隨訪月經(jīng)正常復(fù)潮。

2.5 不同類(lèi)型患者效果比較 本研究80例患者中，60例首診中45例彩超檢查即診斷或高度可疑子宮切口瘢痕處妊娠，15例診為宮頸妊娠，采用MTX+米非司酮+超聲引導(dǎo)下妊娠病灶切除術(shù)或吸宮，其中45例均保留子宮，治療成功，5例出現(xiàn)誤診或漏診，10例因大出血行子宮切除術(shù)。外院轉(zhuǎn)入20例，由于首次漏診或誤診，在未給出明確的診斷結(jié)果時(shí)即行人工流產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)或引產(chǎn)術(shù)，術(shù)中均出現(xiàn)不同程度大出血。14例子宮切除術(shù)患者經(jīng)后續(xù)治療，成功6例。2組成功治療率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

CSP為少發(fā)但兇險(xiǎn)的特殊異位妊娠，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.05%，患者平均發(fā)病年齡(33．5±5．8)歲[3，4]，近年來(lái)其發(fā)生率上升較快，但對(duì)其機(jī)制的形成暫無(wú)明確的定論[5]。吳曉蘭等[6]指出：剖宮產(chǎn)或其他手術(shù)均會(huì)伴有子宮內(nèi)膜缺損的現(xiàn)象，造成切口處疤痕。有研究還顯示，其可能與手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜缺損、切口愈合不良、血供不足等關(guān)系密切[7]。

表1 剖宮產(chǎn)瘢痕切口處妊娠確診后療效 例(%)

注：與轉(zhuǎn)院比較，*P<0.05

CSP有兩種不同形式：一種是絨毛直接植入瘢痕，向子宮漿膜層生長(zhǎng)，為外生型；另一種是妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)為內(nèi)生型，此過(guò)程與剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)機(jī)選擇、子宮切口縫合方法有一定關(guān)系，因?yàn)樵性缙诤苋菀壮霈F(xiàn)出血現(xiàn)象，嚴(yán)重者伴有子宮破裂等癥狀[8，9]， 早期診斷并行個(gè)體化治療可減少子宮的丟失率。而且剖宮產(chǎn)史二次妊娠者，極易出現(xiàn)無(wú)痛性陰道反復(fù)出血、胎盤(pán)低置或前置；經(jīng)陰道超聲檢查是目前診斷CSP的主要依據(jù)，其敏感度達(dá) 86.4%。其典型主要表現(xiàn)歸納為：子宮前壁下段肌層變薄或出現(xiàn)中斷，該部位近切口不伴有回聲[10]。CSP與宮頸妊娠的診斷鑒別存在一定的差異，可表現(xiàn)為：(1)與無(wú)血流的流產(chǎn)胎囊比，CSP的胎囊血流較為豐富，供血富足；(2)胎囊滑動(dòng)征(-)。目前，有條件者可通過(guò)經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲相結(jié)合的檢查方法行CSP檢測(cè)，且經(jīng)陰道超聲檢測(cè)結(jié)果明顯優(yōu)于頸管、宮腔顯示檢測(cè)，陰道超聲可明確妊娠囊與剖宮產(chǎn)瘢痕間的位置及其關(guān)聯(lián)；經(jīng)腹部超聲檢測(cè)結(jié)果優(yōu)于子宮全貌、給出妊娠囊、膀胱、子宮肌層間的厚度顯示檢測(cè)，腹部超聲檢測(cè)可觀察孕囊周?chē)难鳡顩r，隨時(shí)給予監(jiān)測(cè)和治療提供參考。

針對(duì)CSP一旦明確診斷，應(yīng)立即終止妊娠。 關(guān)于CSP的治療，目前較為常用的治療方法有單純藥物治療、介入治療、清宮術(shù)、宮腔鏡、經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等單一或綜合治療。個(gè)體化治療也是目前較為流行且有效的方法，其在CSP治療中的意義較為重大，主要目的是及時(shí)終止妊娠，預(yù)防子宮破裂、相應(yīng)并發(fā)癥如大出血等的發(fā)生。CSP藥物治療主要有甲氨蝶呤、米非司酮等，其中甲氨蝶呤可全身用藥，也可局部用藥，但許多研究顯示，單純藥物治療血β-HCG下降緩慢，病程長(zhǎng)，失敗率高，所以最好聯(lián)合治療。對(duì)血β-HCG<2 000 U/L、子宮切口瘢痕處團(tuán)塊≤30 mm患者行單純藥物治療，效果好。對(duì)于血β-HCG>2 000 U/L，陰道出血少、生命體征平穩(wěn)、B超提示子宮切口瘢痕肌層最薄處≥ 2 mm，則考慮行藥物殺胚后刮宮治療或子宮動(dòng)脈造影+化療栓塞治療后刮宮術(shù)，這樣避免了單純藥物治療慢，部分有破裂風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使刮宮手術(shù)在安全的情況下進(jìn)行。在基層的社區(qū)或級(jí)別較低醫(yī)院，一旦確診為瘢痕妊娠，可采用MTX殺胚后，行超聲/腹腔鏡直視下清宮局部包塊切除，降低滋養(yǎng)細(xì)胞的活性。本研究共收治80例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位妊娠患者，其中60例為首診(均有明確病癥診斷)，20例為外院誤診且伴有大量出血而轉(zhuǎn)入(無(wú)明確診斷)，結(jié)果兩種類(lèi)型的成功治療率分別為75.0%、30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示明確診斷后治療效果較為可靠。

綜上所述，預(yù)防本病發(fā)生要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證、提高手術(shù)質(zhì)量，提高切口縫合技術(shù)，可疑病例及早行超聲檢查，減少和避免延誤診治，降低發(fā)生率，尤其對(duì)于基層產(chǎn)婦無(wú)指征要求剖宮產(chǎn)有較多價(jià)值。 同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際需求，制定治療方案，實(shí)施個(gè)體化治療，降低子宮丟失率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征是關(guān)鍵。

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055750 河北省南宮市婦幼保健院

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A

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2013-12-11)