McKeown食管切除術(shù)與左胸徑路食管切除術(shù)治療胸中下段食管癌的比較研究

孫振宇 孟祥寬 范偉 尹行 胡科迪 葉廣華

·論著·

McKeown食管切除術(shù)與左胸徑路食管切除術(shù)治療胸中下段食管癌的比較研究

孫振宇 孟祥寬 范偉 尹行 胡科迪 葉廣華

目的比較胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)與左胸徑路食管切除術(shù)治療胸中下段食管癌的效果。方法175例經(jīng)胃鏡病理檢查確診的食管癌患者按照手術(shù)方式分為胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組(76例，行胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù))和左胸徑路組(99例，行左胸徑路食管切除術(shù))，比較2組患者的術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及患者生存情況。結(jié)果與左胸徑路組比較，胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組患者術(shù)中出血量顯著減少(P<0.01)，住院天數(shù)縮短(P<0.05)，上縱隔及中下縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多(P<0.05)，肺炎、肺不張、胸腔積液的發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.05)，胃排空障礙的發(fā)生率較高(P<0.05)，但兩組手術(shù)時間、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口瘺、心律失常、乳糜胸和聲音嘶啞的發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組患者1年生存率及3年生存率均顯著高于左胸徑路組(P<0.05)。結(jié)論胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)治療中下段食管癌的微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)的左胸徑路食管切除術(shù)具有術(shù)中出血少、住院時間短、淋巴結(jié)清掃徹底、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少及術(shù)后生存率高的優(yōu)點(diǎn)，但胃排空障礙的發(fā)生率較高，為食管癌患者選擇外科手術(shù)方式提供依據(jù)。

食管腫瘤；食管切除術(shù)；胸腔鏡；腹腔鏡；手術(shù)并發(fā)癥

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率均很高，其病死率僅次于胃癌而居各腫瘤死因的第二位。手術(shù)切除目前仍然是食管癌患者的主要治療手段，其手術(shù)可切除率約為90%，手術(shù)病死率在5%以下[1，2]。目前對于食管切除的手術(shù)徑路、手術(shù)范圍和淋巴結(jié)清掃范圍等問題仍有較大的爭議。經(jīng)左胸徑路在我國外科治療食管癌中的應(yīng)用最為普遍，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，然而該術(shù)式無法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)[3]，對術(shù)后肺功能有一定的影響。McKeown食管切除術(shù)即經(jīng)右胸、上腹、左頸徑路三切口食管次全切除術(shù)，能夠顯著提高食管癌的手術(shù)效果，是食管癌外科治療的經(jīng)典術(shù)式[4]。近年隨著食管癌微創(chuàng)外科的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)在食管癌的外科治療中顯示了其優(yōu)越性[5]。本研究通過比較胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)與左胸徑路食管切除術(shù)治療胸中下段食管癌的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年3月我院收治的胸中下段食管癌患者175例，術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理檢查明確診斷，并經(jīng)影像學(xué)檢查明確腫瘤上緣位于氣管分叉平面以下，術(shù)前明確臨床分期，肺功能能夠耐受雙肺通氣開胸手術(shù)，心肝腎等重要臟器功能正常，所有患者術(shù)前均未接受放化療等其他治療，排除心血管及肺部疾病史的患者、既往有開胸或開腹手術(shù)史的患者以及不能耐受手術(shù)者。其中76例行胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)，行左胸徑路食管切除術(shù)99例。2組患者性別比、年齡、腫瘤發(fā)病部位、組織學(xué)類型及腫瘤侵犯范圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組食管癌患者基本資料比較 例(%)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)：患者常規(guī)行復(fù)合全麻后采用單腔氣管插管雙肺通氣，取左側(cè)臥位，經(jīng)右胸胸腔鏡游離并切除胸段食管、腫瘤組織、食管旁淋巴結(jié)、食管床脂肪組織及隆突下淋巴結(jié)，同時清掃縱隔、肺門淋巴結(jié)?；颊咿D(zhuǎn)平臥位，于胸鎖乳突肌前緣作一切口，游離頸段食管并拉出胸段食管，然后于頸部離斷食管。于腹腔鏡下游離胃，游離并結(jié)扎胃左動脈，同時清掃上腹部淋巴結(jié)。于劍突下正中作一約3 cm切口，拉出食管和胃，切除腫瘤，制作管狀胃并上提到左頸部行胃食管吻合。

1.2.2 左胸徑路食管切除術(shù)：患者常規(guī)行復(fù)合全麻后采用單腔氣管插管雙肺通氣，取右側(cè)臥位，于左胸后外側(cè)切口游離胸段食管，同時清掃胸腔淋巴結(jié)，并切除食管旁淋巴結(jié)和食管床脂肪組織。然后切開膈肌，游離胃并清掃上腹部淋巴結(jié)，制作管狀胃步驟同胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組，游離頸段食管并行次全切除術(shù)，管狀胃與頸部食管吻合同胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組。

2組患者術(shù)后均常規(guī)放置胃腸減壓管和鼻腸營養(yǎng)管，術(shù)后治療原則相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)以及術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況，采用美國胸外科學(xué)會STS制定的并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)評價患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪評價患者的1年生存率和3年生存率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)切除率為100%，無1例發(fā)生圍手術(shù)期死亡。胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組患者術(shù)中出血量顯著少于左胸徑路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=27.60，P<0.01)；住院天數(shù)顯著短于左胸徑路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.55，P<0.05)；胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組上縱隔和中下縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于左胸徑路組(t=6.28、4.03，P<0.05)。胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組手術(shù)時間稍長于左胸徑路組，腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目稍多于左胸徑路組，但2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.06，P>0.05)。見表2。

表2 2組食管癌患者術(shù)中基本情況比較

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃(枚)上縱隔中下縱隔腹腔住院時間(d)胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組(n=76)188±4498±39#5.6±3.1*7.9±4.0*7.8±3.611.9±2.8*左胸徑路組(n=99)179±38377±72 1.6±0.46.2±3.76.6±2.915.6±5.7

注：與左胸徑路組比較，*P<0.05，#P<0.01

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組及左胸徑路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為40.8%(31/76)和54.5%(54/99)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.80，P<0.05)。胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組肺炎、肺不張、胸腔積液的發(fā)生率均顯著低于左胸徑路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.33、7.61、11.57，P<0.05)；而胃排空障礙的發(fā)生率則顯著高于左胸徑路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.03，P<0.05)。2組患者術(shù)后吻合口瘺、心律失常、乳糜胸和聲音嘶啞的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 2組患者生存情況比較 術(shù)后153例患者獲得隨訪，隨訪率為87.4%，隨訪時間1～41個月，平均(20.5±3.6)個月。胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組患者1年及3年生存率均顯著高于左胸徑路組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.33、9.01，P<0.05)。見表4。

表3 2組食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：與左胸徑路組比較，*P<0.05

表4 2組患者術(shù)后1年生存率及3年生存率比較 %

注：與左胸徑路組比較，*P<0.05

3 討論

合理的食管癌手術(shù)方式要求既能完整地切除腫瘤組織，也要盡量減小創(chuàng)傷和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。傳統(tǒng)的經(jīng)左胸徑路對于切除食管腫瘤、清掃淋巴結(jié)及胃的游離均較為方便，創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間較短，但是這種術(shù)式僅注重對腫瘤本身進(jìn)行切除，局限于掃除術(shù)野內(nèi)肉眼明顯腫大的食管旁淋巴結(jié)，胸部前外側(cè)切口暴露局限，操作在半直視下進(jìn)行，很難徹底清除上縱隔和頸部的淋巴結(jié)；而且經(jīng)左胸徑路食管切除術(shù)需要切開膈肌，破壞了膈肌的完整性，對術(shù)后肺功能有較大的影響。

近年來，胸腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用在食管癌的外科治療中受到廣泛關(guān)注，這種微創(chuàng)手術(shù)減小了手術(shù)切口，避免了開放手術(shù)破壞胸腹壁及膈肌完整性的缺點(diǎn)，對患者的創(chuàng)傷極大減低[7]。本研究通過對胸中下段食管癌患者行胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與左胸徑路組比較，胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組患者術(shù)中出血量顯著減少(P<0.01)，住院天數(shù)縮短(P<0.05)，這與胸腹腔鏡微創(chuàng)的理念一致。盡管胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)較傳統(tǒng)的左胸徑路食管切除術(shù)耗時稍長，但兩組手術(shù)時間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與陳保富等[8]的研究結(jié)果一致，提示胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)在不顯著延長患者手術(shù)時間的基礎(chǔ)上，能夠減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

常規(guī)McKeown食管切除術(shù)因其較高的肺部并發(fā)癥發(fā)生率而在臨床上受到爭議[9]。然而本研究通過胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown術(shù)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后肺病并發(fā)癥的發(fā)生率極大降低，其中肺炎和肺不張的發(fā)生率(6.6%、3.9%)均顯著低于左胸徑路組(12.1%、11.1%)；胸腔積液的發(fā)生率也顯著低于左胸徑路組(P<0.05)，但是胃排空障礙的發(fā)生率則顯著高于后者(P<0.05)，其可能原因為經(jīng)右胸徑路術(shù)式破壞了縱隔胸膜的完整性，造成胸胃，再加上胸腔的負(fù)壓作用，易引起胸胃擴(kuò)張、胃潴留等排空障礙。擴(kuò)張的胸胃可以進(jìn)一步擠壓肺、心臟和鄰近的大血管，增加了吻合口瘺和心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。

Shimada等[10]研究發(fā)現(xiàn)，上縱隔淋巴結(jié)清掃是影響胸段食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素之一。經(jīng)左胸徑路行食管癌切除術(shù)時，由于上縱隔淋巴結(jié)清掃受主動脈弓和氣管的影響，清掃非常困難。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown組上縱隔和中下縱隔淋巴結(jié)的清掃數(shù)目顯著多于左胸徑路組，患者術(shù)后1年及3年生存率均顯著高于后者(81.2%、52.2% vs 64.3%、29.8%)，而2組腹腔淋巴結(jié)的清掃數(shù)目并無顯著差異，說明胸腔鏡在清掃淋巴結(jié)中具有更好的視野和深部照明，能夠充分暴露整個胸腔及食管周圍的組織結(jié)構(gòu)，能更徹底地清掃淋巴結(jié)，有助于改善食管癌患者的生存率，提高患者的預(yù)后。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)在減少食管癌患者手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時間及降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢，術(shù)中清掃淋巴結(jié)更加徹底，患者預(yù)后更好，可以作為治療中下段食管癌患者的首選微創(chuàng)手術(shù)方式。

1 曾劍，周星明.食管癌微創(chuàng)外科治療的發(fā)展與現(xiàn)狀.中國腫瘤，2013,22：728-732.

2 Pennathur A,Luketich JD.Resection for esophageal cancer: strategies for optimal management.Ann Thora Surg,2008,85:S751-S756.

3 Smithers BM,Gotley DC,Martin I,et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy.Ann Surg,2007,245:232-240.

4 中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會主編.食管癌規(guī)范化診治指南.第1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

5 Ancona E,Rampado S,Cassaro M,et al.Prediction of lymph node status in superficial esophageal carcinoma.Ann Surgic Oncol,2008,15:3278-3288.

6 Nagpal K,Ahmed K,Vats A,et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis.Surgical Endoscopy,2010,24:1621-1629.

7 van der Sluis PC,Ruurda JP,van der Horst S,et al.Robot-assisted minimally invasive thoraco-lapaoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer,a randomized controlled trial(ROBOT trial).Trials,2012,13:230.

8 陳保富，孔敏，朱成楚，等.腔鏡輔助下McKeown術(shù)式切除食管癌507例臨床體會.中華胸心血管外科雜志，2013,29：334-338.

9 齊戰(zhàn)，朱德成，陳萬生，等.胸胃對食管癌圍術(shù)期呼吸功能的影響.中華胸心血管外科雜志，2000,16：150-152.

10 Shimada H,Matsubera H,Okazumi S,et al.Improved surgical results in thoracic esophageal squamous cell carcinoma: a 40-year analysis of 792 patients.J Gastrointest Surg,2008,12:518-526.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.013

102600 北京市仁和醫(yī)院心胸外科

R 735.1

A

1002-7386(2014)11-1638-03

2013-12-11)