植入式靜脈輸液港非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理

王建新 蘇金娜 王偉娜 李云濤 李海平

·護(hù)理研究·

植入式靜脈輸液港非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理

王建新 蘇金娜 王偉娜 李云濤 李海平

植入式靜脈輸液港；并發(fā)癥；非計(jì)劃性拔管

輸液港是一種全新的輸液管路，是一種植入人體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置。它主要由供穿刺的注射座和導(dǎo)管兩部分組成，注射座和靜脈外導(dǎo)管部分均埋藏于皮下組織[1]。它的優(yōu)點(diǎn)為一次植入，可長(zhǎng)時(shí)間保留。由于藥物通過導(dǎo)管直接到達(dá)中心靜脈，因此可避免刺激性藥物對(duì)外周血管的破壞，可以保證腫瘤患者化療方案有計(jì)劃、按時(shí)、準(zhǔn)確無誤地進(jìn)行[2]。非計(jì)劃性拔管是指由于各種原因(一些人為的因素或并發(fā)癥的存在)留置時(shí)間未達(dá)到預(yù)期要求，不得不提前拔除導(dǎo)管[3]。我科于2008年12月至2012年12月植入靜脈輸液港1812例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管15例，發(fā)生率0.83%，本文對(duì)輸液港非正常拔管的相關(guān)因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共計(jì)1 812例，非計(jì)劃性拔管15例，其中男2例，女13例；年齡38～60歲，平均49歲；均選用美國巴德公司提供的三向瓣膜式導(dǎo)管的植入式靜脈輸液港。

1.2 置管方法 一般經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈和右心房交界處最為理想，導(dǎo)管位置確立后，于鎖骨下窩處建立皮袋置入輸液座，固定并建立皮下隧道，使導(dǎo)管與輸液座連接。埋置輸液座的皮下組織厚度以0.5～1.5 cm為宜。非計(jì)劃性拔管病例鎖骨下靜脈穿刺8例，頸內(nèi)靜脈脈穿刺7例。

1.3 結(jié)果 輸液港非計(jì)劃拔管的患者共計(jì)15例，其拔管原因見表1。

表1 15例輸液港非計(jì)劃拔管原因

2 護(hù)理

2.1 導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管斷裂4例均發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺置管的患者，左側(cè)2例，右側(cè)2例，其原因?yàn)橐环N少見的并發(fā)癥：導(dǎo)管夾閉綜合癥。該并發(fā)癥1984年由Aitken等[4]提出，位于鎖骨下靜脈內(nèi)的導(dǎo)管通過第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙后，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉進(jìn)而影響輸液，持續(xù)的夾閉活動(dòng)最終可致導(dǎo)管破損或斷裂，發(fā)生率約為1%。夾閉后導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率大約為40%[5]。導(dǎo)管尚未發(fā)生斷裂時(shí)，表現(xiàn)為輸液不暢，但變換體位如上肢、肩部上抬或保持某種體位時(shí)方可輸液；導(dǎo)管發(fā)生斷裂時(shí)，患者表現(xiàn)為蝶翼針穿刺后抽無回血，推注后有腫脹和不適，無法輸液，行胸部X線攝片檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管受壓縮窄或斷裂。有時(shí)，斷裂的遠(yuǎn)端導(dǎo)管可能會(huì)脫落至右心房、右心室。一旦發(fā)生夾閉綜合癥，應(yīng)立即取出靜脈港，以防導(dǎo)管斷裂、脫落。脫落在心臟內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)尋求介入手段取出。預(yù)防的關(guān)鍵在于置港時(shí)穿刺點(diǎn)位置的選擇，如位于鎖骨中點(diǎn)外側(cè)；肩關(guān)節(jié)避免頻繁、快速的活動(dòng)，但最好的預(yù)防是選擇頸內(nèi)靜脈穿刺置港。

2.2 導(dǎo)管脫落 3例導(dǎo)管脫落均發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺的患者，由于導(dǎo)管鎖松動(dòng)導(dǎo)致。預(yù)防措施為置港時(shí)注意導(dǎo)管鎖與導(dǎo)管連接緊密，勿鉗夾導(dǎo)管鎖；護(hù)理操作過程中發(fā)現(xiàn)蝶翼針穿刺后抽無回血，無法推注或推注后鎖骨下區(qū)域有腫脹和不適，應(yīng)即刻行胸部X線攝片檢查，或同時(shí)行導(dǎo)管造影，可發(fā)現(xiàn)輸液港座與導(dǎo)管分離，應(yīng)立即取出靜脈港。

2.3 輸液港座外露 本組發(fā)生的2例，均為鎖骨下靜脈穿刺，由于輸液港植入淺，皮下組織薄，輸液港反復(fù)摩擦導(dǎo)致皮膚破損輸液港裸露在皮膚外。預(yù)防：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者身材、胖瘦選擇港座的型號(hào)，埋置輸液座的皮下組織厚度以0.5～1.5 cm為宜。如果皮袋游離過大，可以用縫針將港座與肌肉組織固定；護(hù)士穿刺前要仔細(xì)評(píng)估局部皮膚及注射座的形狀，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚破損，港座外露時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理，依情也可以給予二次清創(chuàng)縫合。如果僅發(fā)現(xiàn)皮膚較薄，可以調(diào)整穿刺部位，選擇注射座皮膚較厚處進(jìn)針；做好宣教：洗澡時(shí)不可用力擦洗注射座周圍的皮膚，穿衣時(shí)避免衣領(lǐng)衣邊等對(duì)注射座周圍皮膚的摩擦。

2.4 纖維蛋白鞘形成 本組1例患者因纖維蛋白鞘形成取出導(dǎo)管，為右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，輸液前蝶翼針穿刺后抽無回血，滴注生理鹽水后患者感覺穿刺部位腫脹，胸片顯示導(dǎo)管完整，打開輸液港埋置部位后推注生理鹽水發(fā)現(xiàn)液體滲漏至皮下，懷疑導(dǎo)管破裂，立即取出輸液港，但未見異常?？紤]導(dǎo)管頭端纖維蛋白鞘形成，逐漸包裹整個(gè)輸液港導(dǎo)管，造成輸入的液體流出導(dǎo)管后通過導(dǎo)管和纖維蛋白鞘之間腔隙返流至港座周圍而出現(xiàn)皮下腫脹。因此，輸液過程中要注意觀察輸液港局部有無腫脹、液體有無外滲，詢問患者有無疼痛或憋脹感，如懷疑液體外滲時(shí)應(yīng)立即停止輸液，行輸液港導(dǎo)管造影檢查。一旦形成纖維蛋白鞘，可使用纖維蛋白溶解藥物，如尿激酶5 000 U/ml，3 ml靜脈注射20 min后回抽，同樣方法可以連續(xù)使用兩次，再用尿激酶1 000 U/ml，3 ml靜脈注射12 h后回抽，連續(xù)封管3 d，再行輸液港導(dǎo)管造影檢查，觀察纖維蛋白鞘情況。同時(shí)密切觀察患者的凝血功能，防止并發(fā)出血。

2.5 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞隨著輸液港使用時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，導(dǎo)管堵塞可分為血栓性和非血栓性。非血栓性導(dǎo)管堵塞主要是機(jī)械性因素或藥物沉積，占導(dǎo)管堵塞的42%[6]。本組1例患者因?qū)Ч芏氯〕鰧?dǎo)管?；颊咻斠和戤吅笥蒙睇}水沖管，但翌日使用輸液港時(shí)未抽出回血，且不能推注，無法造影，考慮有纖維蛋白鞘形成，用纖維蛋白溶解藥物尿激酶5 000 U/ml，真空溶栓推注時(shí)阻力大，且無回血，考慮不是纖維蛋白鞘形成，可能有其他原因?qū)е聦?dǎo)管堵塞，遂取出輸液港。觀察發(fā)現(xiàn)：在輸液港座與導(dǎo)管連接部位發(fā)現(xiàn)有白色混濁物，將導(dǎo)管堵塞，追問病史，考慮可能為輸注藥物之間出現(xiàn)反應(yīng)所致。預(yù)防：輸液前要詳細(xì)了解患者的輸液醫(yī)囑，掌握用藥知識(shí)，對(duì)有配伍禁忌的藥要分別輸入，并且在兩種藥物之間用生理鹽水沖凈管道；沖管前要調(diào)整無損傷針，使針的斜面背對(duì)輸液港注射座的導(dǎo)管接口，沖洗時(shí)沖洗液即可在注射座內(nèi)形成漩渦，可以更有效沖洗干凈注射座內(nèi)的殘留藥物[7]；輸入高粘滯液體(輸血、脂肪乳等)后，也要立即用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，每日輸液完畢用生理鹽水20 ml脈沖式封管，拔出無損傷針時(shí)先用生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管，再用5 ml肝素鹽水(100 U/ml)正壓封管，避免用鹽水輸液代替沖管，禁止用10 ml以下注射器注藥及封管[8]。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是脈沖式?jīng)_管、正壓封管等。輸液治療期間，每周更換無損傷針1次，更換敷料1～2次。治療間歇期間，每28天沖管1次。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管發(fā)生堵塞，也不要強(qiáng)行沖洗，以防壓力過大而致導(dǎo)管斷裂。

2.6 感染 文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率在2.7%～60%[9]，差異較大可能和使用者與患者兩方面的因素有關(guān)。本組港周軟組織感染者導(dǎo)致被迫取出靜脈港4例。因取出靜脈港代價(jià)較大，所以一定要注意預(yù)防感染，護(hù)理工作尤為重要：(1)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，必須戴無菌手套，穿刺前以注射座為中心，向外周螺旋式消毒，直徑約15 cm；(2)蝶翼針穿刺成功后，于無損傷針蝶翼下墊大小約6 cm×4 cm開口紗布并用無菌薄膜覆蓋針頭及敷料貼，這樣不僅可以固定針頭，而且可以預(yù)防局部污染；(3)使用靜脈港時(shí)，每次輸液結(jié)束后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗輸液港，目的是將附于導(dǎo)管壁上的血液或藥物沖刷干凈；(4)平時(shí)可以用肥皂水清潔港座皮膚后酒精消毒。

植入式靜脈輸液港的臨床應(yīng)用，減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦，減少了護(hù)士的工作量，避免了化療藥物、營養(yǎng)支持類等刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，是腫瘤患者靜脈輸液的長(zhǎng)久性綠色通道。因其完全埋于皮下，無裸露部分，不影響患者日常生活和工作，保證了患者自我形象的完整，大大提高了患者的生活質(zhì)量。輸液港穿刺隔膜能讓22G無損傷針穿刺2 000次，能讓19G無損傷針穿刺1 000次，原則上可以使用19～38年，但是相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生明顯降低了其使用時(shí)間[10]。發(fā)生非計(jì)劃性拔管不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且耽誤患者治療。因此需要由專門培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行輸液港的植入，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格按統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)和操作流程操作，不斷提高對(duì)輸液港的管理和維護(hù)水平，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時(shí)分析原因并采取相應(yīng)的處理措施，注重對(duì)患者及家屬的健康教育，由此，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，保證輸液港的長(zhǎng)期使用，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理服務(wù)。

1 趙林芳，王雅萍，朱偉燕，等.夾閉綜合征導(dǎo)致植入式靜脈輸液港導(dǎo)管破例的護(hù)理體會(huì),中華護(hù)理雜志,2009,44:852-853.

2 黃景香，李順宗，李智崗，等.靜脈輸液港斷裂導(dǎo)管取出經(jīng)驗(yàn)總結(jié).河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32:996.

3 王小彌，沈富女.ICU氣管插管病人非計(jì)劃拔管的原因分析及對(duì)策.中華護(hù)理雜志,2001,36:433-434.

4 Aitken DR,Minton JP.The pinch-off signQ: a warning of impending problems with permanent subclavian catheters.Am J Surg，1984,148:633-636.

5 Prager D,Hertzberg RW.Spontaneous intravenous catheter fracture and embolisation from an implanted venous access and analyses by scanning electron microscopy.Cancer，1987,60:270-273.

6 Bassi KK,Giri AK,Pattanayak M,et al.Totally implantable venous access ports: retrospective review of long-term complications in 81 patients.Indian J Cancer,2012,49:114-118.

7 陳麗莉，何惠燕，毛曉群.乳腺癌患者應(yīng)用植入式中心靜脈輸液港的常見問題與對(duì)策.中華護(hù)理雜志,2011,11:1116-1117.

8 宋慧娟，厲周.植入式靜脈港的應(yīng)用及護(hù)理,中華護(hù)理雜志,2004,39:785-786.

9 Brun-Buisson C,Abrouk F,Legrand P,et al.Diagnosis of central venous catheter-related sepsis.Arch Intern Med，1987，147:873-877.

10 Narducci F,Jean-Laurent M,Boulanger L,et al.Totally implantable venous access port systems and risk factors for complications: a one-year prospective study in a cancer centre.Tunis Med,2011,89:699-702.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.072

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺疾病診治中心

李海平，050011 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺疾病診治中心；

E-mail：haiping8880@hotmail.com

R 472

A

1002-7386(2014)10-1594-03

2013-12-17)