推拿治療腰椎間盤突出癥臨床路徑研究※

許 軍 孫武權(quán) 司井夫 房 敏 沈國(guó)權(quán) 龔 利 嚴(yán) 振 楊盛宇 何天翔 張 超

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437)

針灸按摩

推拿治療腰椎間盤突出癥臨床路徑研究※

許 軍 孫武權(quán)△司井夫1房 敏 沈國(guó)權(quán) 龔 利 嚴(yán) 振 楊盛宇 何天翔 張 超

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437)

目的研究推拿治療腰椎間盤突出癥臨床路徑，為進(jìn)一步研究臨床路徑打下基礎(chǔ)。方法選取推拿科2009-12—2010-08實(shí)施臨床路徑的腰椎間盤突出癥醫(yī)?；颊?0例作為試驗(yàn)組，對(duì)照組選擇推拿科2008-05—2008-12出院的未實(shí)施臨床路徑按常規(guī)模式實(shí)施推拿治療腰椎間盤突出癥的醫(yī)?；颊?00例，比較2組在住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)及治療費(fèi)等方面有無(wú)差異性。結(jié)果試驗(yàn)組住院天數(shù)短于對(duì)照組(P<0.05)，2組醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)及治療費(fèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論通過(guò)實(shí)施臨床路徑，可以明顯減少患者住院天數(shù)。

腰椎；椎間盤移位；按摩療法；臨床路徑

臨床路徑是美國(guó)20世紀(jì)80年代后逐步發(fā)展起來(lái)的一種醫(yī)療質(zhì)量管理模式，在國(guó)外已得到了廣泛應(yīng)用[1]。臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制訂的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。近幾年，我國(guó)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛對(duì)臨床路徑的實(shí)施方法、流程設(shè)計(jì)進(jìn)行了研究和探索。我們按照既定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)等要求，通過(guò)對(duì)納入推拿治療腰椎間盤突出癥臨床路徑80例患者的觀察，并設(shè)推拿科病房出院的腰椎間盤突出癥患者100例為對(duì)照組，對(duì)推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑這一方法在平均住院日、住院費(fèi)用等方面的影響進(jìn)行了初步評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)組選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱單元和推拿科主要集中在2009-12—2010-08期間實(shí)施臨床路徑的腰椎間盤突出癥醫(yī)?；颊?0例。對(duì)照組選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科2008-05—2008-12出院的未實(shí)施臨床路徑按常規(guī)模式進(jìn)行治療的腰椎間盤突出癥醫(yī)?；颊?00例。2組臨床基線資料(性別、年齡、病程、治療前癥狀體征積分)比較(分別經(jīng)χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用脊柱病學(xué)》[3]關(guān)于腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。①有腰部外傷，慢性勞損或受寒濕史。②腰痛，或向臀部及下肢放射，腹壓增加時(shí)疼痛加重。③或有腰椎側(cè)彎或后突畸形，腰活動(dòng)受限，壓痛及叩擊痛多在第4～5腰椎或第3腰椎～第1骶椎棘突旁棘突間，并或放射到患肢。④下肢受累神經(jīng)支配區(qū)可出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏或減退、肌力降低、肌肉萎縮及腱反射減弱等。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。屈頸試驗(yàn)、挺腹試驗(yàn)、后伸試驗(yàn)等可陽(yáng)性。⑤X線攝片檢查可發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄，腰椎生理曲度改變或伴有脊柱側(cè)彎。CT、MRI檢查可顯示椎間突出的部位及程度。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡25～65歲；③同意并簽署知情同意書者；④醫(yī)?；颊?。如果以上任何一項(xiàng)回答“否”，則患者不能進(jìn)入研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有馬尾神經(jīng)癥狀者；③疑有或已確診的骨關(guān)節(jié)、軟組織、椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核、骨髓炎及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等疾病及血液病者；⑤手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；⑥曾接受腰椎手術(shù)治療和嚴(yán)重腰椎先天畸形者；⑦妊娠期婦女。如果以上任何一項(xiàng)回答“是”，則患者不能進(jìn)入研究。

1.3 制訂臨床路徑 在既往數(shù)據(jù)支持下，由脊柱單元主管醫(yī)師聯(lián)合康復(fù)科、骨傷科、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、病史室、財(cái)務(wù)處等部門設(shè)計(jì)一個(gè)臨床路徑初步方案，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。一般分5個(gè)階段實(shí)施，即住院第1 d、第2～3 d、第4～14 d、第15～20 d、第21 d 5個(gè)階段。包括內(nèi)容有：詢問(wèn)病史和體格檢查、采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行辨證、完成病歷書寫和病程記錄、擬訂診療方案、入院相關(guān)檢查、功能評(píng)定、實(shí)施應(yīng)急治療措施、與家屬或本人溝通、交代病情及注意事項(xiàng)、實(shí)施治療方案、完成病歷書寫和病程記錄及必要時(shí)西藥對(duì)癥處理、復(fù)查異常生化指標(biāo)、觀察患者病情調(diào)整治療方案、出院前功能評(píng)定、向患者交代出院注意事項(xiàng)、開具出院診斷書、完成出院記錄及指導(dǎo)出院后康復(fù)等。

1.4 臨床路徑實(shí)施方法 患者入院后，由醫(yī)生、護(hù)士檢查、評(píng)估，明確其診斷，決定是否納入臨床路徑，納入臨床路徑后告知整個(gè)治療流程，如治療方案、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)護(hù)人員還必須根據(jù)臨床路徑履行職責(zé)，讓患者以最快的速度、最短的時(shí)間完成各項(xiàng)檢查，盡早地開展治療。主管醫(yī)師、護(hù)士按照路徑上的指示，對(duì)患者的疾病進(jìn)展、治療等措施的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2組住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)及治療費(fèi)比較見(jiàn)表1。

表1 2組住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)及治療費(fèi)比較 ±s

與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P>0.05

由表1可見(jiàn)，試驗(yàn)組住院天數(shù)短于對(duì)照組(P<0.05)，2組醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)、治療費(fèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 臨床路徑實(shí)施對(duì)腰椎間盤突出癥患者住院天數(shù)的影響 試驗(yàn)組實(shí)施臨床路徑的80例患者平均住院時(shí)間比對(duì)照組縮短了3 d左右，并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算有意義(P<0.05)。縮短原因：臨床科室與醫(yī)技科室緊密合作配合，保證各項(xiàng)檢查(包括MRI等大型的診斷性檢查)均在入院后盡早完成，減少患者明確診斷的等待時(shí)間，臨床醫(yī)師、護(hù)士嚴(yán)格按照流程進(jìn)行治療和護(hù)理。臨床路徑的實(shí)施是一個(gè)多學(xué)科、多專業(yè)共同參與的過(guò)程，只有各部門、各專業(yè)、各科室之間相互協(xié)調(diào)，積極參與，才能保證臨床路徑的全面性、可行性[4]。通過(guò)實(shí)施臨床路徑，使醫(yī)護(hù)人員更加規(guī)范的診療護(hù)理行為，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，使患者得到及時(shí)的治療和更好的照顧，恢復(fù)更快，從而有效地縮短了患者的住院天數(shù)。

平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的重要指標(biāo)之一，也是反映醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和工作效率的重要指標(biāo)[5]。實(shí)施臨床路徑縮短了住院天數(shù)，平均住院日直接反映醫(yī)療服務(wù)效率和資源的有效利用率，間接反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下縮短平均住院日是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本最小化的有效途徑。對(duì)患者住院費(fèi)用影響最大的因素之一是住院時(shí)間，這表明要控制患者的住院費(fèi)用，就首先必須控制住院時(shí)間?？刂谱≡禾鞌?shù)不僅有利于降低患者的住院費(fèi)用，也有利于增加醫(yī)院的收入。住院天數(shù)的減少，將會(huì)使醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率加快，單位時(shí)間收治的患者增加，醫(yī)院總體收入將會(huì)增加，而且醫(yī)院的平均成本將下降[6]。

3.2 臨床路徑的實(shí)施對(duì)患者住院費(fèi)用的影響 實(shí)施臨床路徑患者的均次醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)及治療費(fèi)與對(duì)照組相比，雖有變化，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要原因有：①2008-12上海市衛(wèi)生局調(diào)整了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，其中主要中醫(yī)類別的治療收費(fèi)均做了一定幅度的提高，推拿治療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整前后調(diào)高了10%以上，針灸治療等項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也同樣由于調(diào)價(jià)和使用一次性針具等緣故提高了近2～3倍左右。在這種前提下，試驗(yàn)組的醫(yī)療費(fèi)用能與對(duì)照組相近，醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有出現(xiàn)大幅度的上升，說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用的控制還是有效的。②患者住院天數(shù)的明顯減少，也使得住院費(fèi)用相對(duì)下降。③臨床用藥更加規(guī)范，根據(jù)治療前制訂的治療計(jì)劃選擇最合理、最經(jīng)濟(jì)的治療方案，從而使藥費(fèi)相比較有下降，有效地控制了高額的住院費(fèi)用。

3.3 由于本次研究的對(duì)照組是設(shè)置了回顧性的對(duì)照，考慮到在療效上的標(biāo)準(zhǔn)不能完全一致，所以沒(méi)這方面的對(duì)照。以后有條件，在上述研究的項(xiàng)目基礎(chǔ)上再加上療效的對(duì)照就更加完善。

3.4 存在問(wèn)題和發(fā)展方向 臨床路徑是近20多年來(lái)在國(guó)外發(fā)展起來(lái)的一種新型的醫(yī)療管理模式，其對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為、縮短平均住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用等均有較明顯的效果。國(guó)外通過(guò)實(shí)施臨床路徑來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)[7-8]，國(guó)外臨床路徑研究與應(yīng)用已步入成熟階段，但國(guó)內(nèi)屬于起步階段，對(duì)其實(shí)施方法、流程設(shè)計(jì)、應(yīng)用效果等方面均有待于進(jìn)一步的研究和探索。目前主要存在問(wèn)題有：開展臨床路徑的病種少，方案設(shè)計(jì)、研究的深度不夠，住院費(fèi)用控制不夠理想；醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的推廣及應(yīng)用持消極態(tài)度[9]；臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的變異處理還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院管理者的觀念及醫(yī)院各部門間的是否有效合作；醫(yī)療費(fèi)用的給付制度等。在我國(guó)目前醫(yī)療管理體系下，醫(yī)院對(duì)科室的考核中，把科室收入作為首要的考核指標(biāo)之一，雖然臨床路徑可以降低患者的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用，并在短時(shí)間內(nèi)會(huì)減少科室的業(yè)務(wù)收入，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看可以提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、增加醫(yī)院的品牌效應(yīng)、增加患者數(shù)量及提高周轉(zhuǎn)率等，從而增加科室的收入。然而，醫(yī)院對(duì)科室的考核中往往忽視這些，從而使得臨床科室及醫(yī)護(hù)人員在某種程度上不能正確對(duì)待臨床路徑[10]。

臨床路徑作為標(biāo)準(zhǔn)化的診療管理模式，既可以規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量，又能縮短醫(yī)療療程、節(jié)省資源、降低消耗，并使患者得到更好的醫(yī)療服務(wù)。如果能夠在公立醫(yī)院中合理地引入和使用臨床路徑這一管理手段，通過(guò)臨床路徑推行疾病診療規(guī)范和病種質(zhì)量管理，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，則對(duì)于改善或緩解“看病難、看病貴”這一頑癥必將起到積極的作用[11]。研究臨床路徑在我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，探索符合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑實(shí)施辦法，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，具有十分現(xiàn)實(shí)和重要的意義[12]。作為一種病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代模式，肯定會(huì)逐步得到我國(guó)廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員不同程度的認(rèn)同并為他們接受，并使其自身得到不斷的完善和發(fā)展。

[1] 魚敏.關(guān)鍵路徑法在美國(guó)醫(yī)院中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：醫(yī)院管理分冊(cè)，1996，13(2)：61-63.

[2] 袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2002：1.

[3] 潘之清.實(shí)用脊柱病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：486-490.

[4] 張明學(xué)，王冬，沈研，等.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)實(shí)施臨床路徑的護(hù)理管理與效果[J].護(hù)理管理雜志，2003，3(6)：41-42.

[5] 楊紅苑.關(guān)于縮短醫(yī)院平均住院日的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(2)：100-101.

[6] 陶紅兵，陳璞，方鵬騫，等.臨床路徑費(fèi)用控制的影響因素分析及控制策略探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28(7)：16-18.

[7] 馬駿.臨床路徑備要[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12 (1)：1-3.

[8] 武廣華.臨床路徑在單病種限價(jià)中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院，2009，13(6)：20-23.

[9] 張帆，劉本祿.臨床路徑在我國(guó)醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(7)：410-413.

[10] 曲豪，陶紅兵，郭淑巖，等.實(shí)施臨床路徑的宏觀環(huán)境與微觀管理的比較分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(8)：11-12.

[11] 戴力輝，趙亮，姚園，等.對(duì)公立醫(yī)院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認(rèn)識(shí)與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，(3)：10-12.

[12] 齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2002，22(10)：11-12.

(本文編輯：董軍杰)

·信息·

河北省成立食品安全標(biāo)準(zhǔn)審評(píng)委員會(huì)

3月20日，河北省召開全省食品安全標(biāo)準(zhǔn)審評(píng)委員會(huì)成立大會(huì)，2014年全省食品安全標(biāo)準(zhǔn)審評(píng)委員會(huì)專家培訓(xùn)會(huì)一并召開。河北省衛(wèi)生計(jì)生委巡視員趙瑜出席會(huì)議，并作重要講話。

趙瑜同志指出，省衛(wèi)生計(jì)生委高度重視食品安全工作，首要任務(wù)就是抓好專家隊(duì)伍的建設(shè)，經(jīng)認(rèn)真培訓(xùn)、嚴(yán)格考核遴選，成立了河北省食品安全標(biāo)準(zhǔn)審評(píng)委員會(huì)。他強(qiáng)調(diào)，全體專家要提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)做好食品安全標(biāo)準(zhǔn)工作的責(zé)任感和緊迫感；要嚴(yán)格把關(guān)，努力保障食品安全標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和權(quán)威性；要強(qiáng)化責(zé)任，不斷提高食品安全標(biāo)準(zhǔn)審評(píng)能力和水平。會(huì)上，省衛(wèi)生計(jì)生委還向各位委員頒發(fā)了聘書，簽訂了專家承諾書，并就食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)專家論證要求及國(guó)家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)使用要點(diǎn)、《河北省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制與備案指南》(討論稿)等內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)。

Studyofclinicalpathwayaboutmassagetherapyonprotrasionofthelumbarintervertebraldisci

XUJun，SUNWuquan，SIJingfu，etal.

MassageBranch，AffiliatedYueyanghospitalsoftraditionalChineseandWesternmedicineofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200437

ObjectiveTo study the clinical pathway about massage therapy on protrasion of the lumbar intervertebral disci.Methods100 patients were left hospital from massage department from May，2008 to Dec.2008 and

massage therapy by conventional mode were as control group.80 patients received massage therapy by clinical pathway mode were as treatment group.Length of hospital stay，medical costs，expenses for medicine and treatment costs of patients in two groups were compared.ResultsThe length of hospital stay in treatment group was shorter than that in control group (P<0.05).There was no significant difference between two groups on medical costs，expenses for medicine and treatment costs (P>0.05).ConclusionThe number of days hospitalized patients can be significantly reduced by carrying of the clinical pathway.

Lumbar；Disc displacement；Massage therapy；Clinical pathway

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：ZK0901TN007)；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(海派中醫(yī)流派傳承工程，編號(hào)：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-011)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437

1 江蘇省徐州市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，江蘇 徐州 221003

許軍(1968—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事推拿臨床工作。研究方向：脊柱推拿。

R323.4；R681.53；R472

A

1002-2619(2014)03-0396-03

2013-07-30)