不等距無頭加壓螺紋釘治療Hoffa骨折

熊 雁,王子明,杜全印,王愛民

股骨冠狀位單髁骨折于1904年由Hoffa首先描述[1]，其發(fā)病率較低。隨著創(chuàng)傷患者增多，股骨髁冠狀位骨折報道日益增多,目前股骨髁后方冠狀位骨折均稱為Hoffa骨折。Hoffa骨折多伴有膝關(guān)節(jié)及相鄰組織不同程度的損傷，因此非手術(shù)治療臨床效果差。目前主張的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定[2-6]，由于其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,因此解剖復(fù)位，骨折足夠力量的固定及早期功能鍛煉是治療成功的關(guān)鍵。我們結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗,采用美國艾克曼公司的不等距無頭加壓螺釘治療Hoffa骨折，取得滿意的療效，現(xiàn)對我院治療的Hoffa骨折病例進行回顧性分析,報告如下。

臨床資料

1 一般資料

2010年6月～2012年12月間我院共收治股骨髁冠狀面骨折5例,其中外髁骨折3例，內(nèi)髁骨折1例，雙髁骨折1例。患者均為男性； 年齡17～54歲，平均35.8歲。致傷原因: 道路交通傷2例,高處墜落傷2例,重物壓砸傷1例。根據(jù)Letenneur等[2]制定的股骨髁冠狀面骨折分類方法： Ⅰ型3例,Ⅱ型2例。4例單純Hoffa骨折,1例合并后交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折。術(shù)前影像學(xué)檢查包括膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，膝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建，必要時做膝關(guān)節(jié)MRI檢查明確韌帶損傷情況。

2 手術(shù)方法

患者仰臥，神經(jīng)阻滯麻醉，上止血帶，行前正中切口切開，如果是外髁骨折，沿髕旁外側(cè)入路進入關(guān)節(jié)囊，如果是內(nèi)髁或者雙髁骨折，沿髕旁前內(nèi)側(cè)入路進入關(guān)節(jié)囊，保留脂肪墊，暴露骨折部位,關(guān)節(jié)面對位復(fù)位好后，克氏針臨時固定，C型臂X線機透視復(fù)位良好后，從髕股關(guān)節(jié)面近端方向橫穿過骨折線鉆孔，測深準確后，予不等距無頭加壓螺釘內(nèi)固定。不等距無頭加壓螺釘直徑較粗，螺紋不等距，不僅可以埋頭，而且可以逐步加壓固定骨折塊(圖1、2)。其中合并后交叉韌帶自脛骨髁間隆突撕脫者,術(shù)中Ⅰ期予鋼絲收緊固定。留置引流管，間斷縫合關(guān)節(jié)囊及切口。

圖1 術(shù)前CT三位重建提示股骨外髁冠狀物位骨折，Ⅰ型

圖2 術(shù)后X線片提示骨折對位對線好，不等距無頭加壓螺釘固定在位

圖3 術(shù)后第1d患者在床上膝關(guān)節(jié)可以屈伸90°鍛煉

3 術(shù)后處理

患者術(shù)后第1d可以立即在床上自主屈伸活動膝關(guān)節(jié)到90°(圖3)，期間行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動。術(shù)后第2d拔管后，可用CPM行定時持續(xù)被動活動,間歇期行自主練習(xí),但避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲。依據(jù)骨折愈合情況扶雙拐患肢不負重功能鍛煉，術(shù)后2個月逐步開始患肢負重活動，繼續(xù)加強膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性鍛煉。

4 隨訪及療效評價

患者術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容為患者癥狀改善情況、體格檢查。攝X線片評估骨折愈合情況，記錄隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)用Letenneur等[2]的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估系統(tǒng)，按照活動范圍、穩(wěn)定性、疼痛及輔助行走四個方面進行評估，分為優(yōu)良、可、差3個等級。

結(jié) 果

手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)時間45～60min，平均50min; 出血量10～80ml，平均50ml。本組隨訪4～30個月,平均15個月,在3個月時骨折均獲骨性愈合。應(yīng)用Letenneur等的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估系統(tǒng)進行評估。4例膝關(guān)節(jié)活動范圍均>120°，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無明顯疼痛，行走無需輔助。1例膝關(guān)節(jié)活動范圍90°，活動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛?？傮w結(jié)果評價： 優(yōu)良4例，可1例。本組無深部感染、內(nèi)固定松動和關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

Hoffa骨折非常少見，股骨外髁的骨折要多于內(nèi)髁，但是雙髁骨折或伴有髁間髁上的骨折均有報道[7]。單發(fā)的股骨外髁骨折治療相對簡單，但是涉及股骨髁上或者相關(guān)韌帶損傷的病例需要術(shù)前仔細研究手術(shù)方案和內(nèi)固定方式。Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位, 固定穩(wěn)定，否則關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變會影響后期關(guān)節(jié)活動，產(chǎn)生疼痛。所以我們應(yīng)提高對Hoffa 骨折的理解。

1 Hoffa骨折的損傷機制

導(dǎo)致Hoffa骨折的力學(xué)機制還沒有全部闡明，但是后髁剪切力的集中是導(dǎo)致因素。Lewis等[3]研究發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)屈曲90°或更大角度時，股骨外髁軸向負荷將產(chǎn)生后髁及周圍冠狀位的骨折類型。Hoffa骨折大多是高能量損傷，因此對于神經(jīng)血管的檢查及膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致的穩(wěn)定性問題應(yīng)該引起足夠重視[7-8]。另外，Hoffa骨折主要涉及脛股關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)活動時高能量的剪切力在骨折線上，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此如何穩(wěn)定固定骨折塊是個挑戰(zhàn)。

2 Hoffa骨折的治療

Hoffa骨折，特別是移位不明顯的骨折，在前后位及側(cè)位X線片上，雙側(cè)髁部顯影易重疊，容易漏診。因此術(shù)前影像學(xué)診斷一定要做CT掃描矢狀位片及其三維重建，有助于診斷股骨髁冠狀位骨折粉碎程度、移位程度，髁上是否伴有骨折等，有利于制定手術(shù)方案。本組病例全部做了CT三位重建,也說明這一點。如果多發(fā)韌帶損傷或伴有膝關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)及時做血管造影檢查。另外，對于是否伴有韌帶損傷、半月板損傷，MRI檢查的作用很大。

對于Hoffa骨折絕大多數(shù)研究報告建議手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療[8-10]。我們經(jīng)驗是術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲位，行前正中切口切開，如果是外髁骨折，沿髕旁外側(cè)入路進入關(guān)節(jié)囊，如果是內(nèi)髁或者雙髁骨折，沿髕旁前內(nèi)側(cè)入路進入關(guān)節(jié)囊，保留脂肪墊，復(fù)位塌陷的骨折塊，注意保護附著在游離骨折塊上的軟組織，以免日后出現(xiàn)骨折端不愈合等。同時仔細探查膝關(guān)節(jié)是否還合并其他損傷, 若術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并韌帶損傷應(yīng)Ⅰ期修復(fù)。骨折復(fù)位后用克氏針臨時固定,然后再用螺釘對骨折進行堅強固定。固定骨折塊時應(yīng)至少使用2枚非平行的螺釘以保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[4]。Jarit等[11]認為后前位固定較之前后位固定更為可靠。而Holmes等[12]認為采用前后位打入拉力螺釘固定5例Hoffa骨折同樣獲得良好效果。李衛(wèi)華等[13]認為對估計骨折愈合時間長、體質(zhì)量指數(shù)大、患者依從性差的患者,建議使用抗滑動鋼板固定。另外有2篇文獻報道[14-15]關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定2例Hoffa骨折。

筆者認為加壓和穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許膝關(guān)節(jié)早期活動是成功的關(guān)節(jié)因素。一具尸體生物力學(xué)研究，對于3.5mm皮質(zhì)骨拉力螺釘、4.5mm皮質(zhì)骨拉力螺釘及6.5mm松質(zhì)骨螺釘固定Hoffa骨折對比研究顯示，6.5mm松質(zhì)骨螺釘在最大斷裂負荷上明顯高于3.5mm皮質(zhì)骨拉力螺釘[16]。筆者用不等距無頭加壓螺釘固定骨折，不等距無頭加壓螺釘，直徑較粗，把持力強，適合髁部松質(zhì)骨； 螺紋不等距可以起到加壓作用；無頭螺釘直接可以埋入軟骨面下。螺釘進釘方向最好由前向后，從髕股關(guān)節(jié)面旁擰入，固定后方髁部。內(nèi)固定牢靠的患者術(shù)后可以立即開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,不用石膏固定，術(shù)后2個月負重下地行走。我們隨訪結(jié)果臨床效果滿意。

3 并發(fā)癥的防治

Hoffa骨折后骨不連、術(shù)后關(guān)節(jié)活動疼痛及屈伸功能的改變是影響Hoffa骨折預(yù)后的最大問題[17-19]。Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,要求解剖復(fù)位,堅強內(nèi)固定復(fù)位關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。同時盡量對骨折塊加壓，避免關(guān)節(jié)液對骨折愈合的影響，另外螺釘要埋頭或者無頭，避免螺釘尾部對關(guān)節(jié)軟骨造成損害。在穩(wěn)定的固定下，可以早期膝關(guān)節(jié)活動鍛煉， 盡早改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能，但是一定要術(shù)后滿2個月后才能負重行走。筆者認為，不等距無頭加壓螺釘可以滿足上述要求減少相應(yīng)并發(fā)癥，因此是一種治療Hoffa骨折的理想方法。本組病例數(shù)相對較少, 病例隨訪時間較短, 遠期療效有待更多樣本及進一步臨床隨訪。

參考文獻：

[1] Hoffa A.Lehrbuch der Frakturen und Luxationen[M].Stuttgart: Verlag von Ferdinand Enke,1904:451.

[2] Letenneur J,Labour PE,Rogez JM,et al.Hoffa’s fractures: report of 20 cases[J].Ann Chir,1978,32(3-4):213-219.

[3] Lewis SL,Pozo JL,Muirhead-Allwood WF.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(1):118-120.

[4] Nork SE,Segina DN,Aflatoon K,et al.The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(3):564-569.

[5] Ostermann PA,Neumann K,Ekkernkamp A,et al.Long term results of unicondylar fractures of the femur[J].J Orthop Trauma,1994,8(2):142-146.

[6] Arneson TJ,Melton LJ,Lewalhen DG,et al.Epidemiology of diaphyseal and distal femoral fracture in Rochester,minnesota,1965-1984[J].Clin Orthop,1988,(234):188-194.

[7] Baker BJ,Escobedo EM,Nork SE,et al.Hoffa fracture: a common association with high-energy supracondylar fractures of the distal femur[J].AJR Am J Roentgenol，2002，178(4):994.

[8] Gavaskar AS,Tummala NC,Krishnamurthy M.Operative management of Hoffa fractures-a prospective review of 18 patients[J].Injury，2011，42(12):1495-1498.

[9] 楊濤,王秋根,沈洪興,等.Hoffa骨折的治療[J].中華骨科雜志,2005,25(6):379-381.

[10] Biau DJ,Schranz PJ.Transverse hoffa’s or deep osteochondral fracture： an unusual fracture of the lateral femoral condyle in a child[J].Injury,2005,36(7):862-865.

[11] Jarit GJ,Kummer FJ,Gibber MJ,et al.A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur(OTA type 33B)[J].J Orthop Trauma,2006,20(4):273-276.

[12] Holmes SM,Bomback D,Baumgaertner MR,et al.Coronal fractures of the femoral condyle: a brief report of five cases[J].J Orthop Trauma,2004,18(5):316-319.

[13] 李衛(wèi)華,劉亞波,王滿宜.抗滑動鋼板治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折的生物力學(xué)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(9):850-853.

[14] Wallenbock E,Ledinski C.Indications and limits of arthroscopic management of intraarticular fractures of the knee joint[J].Aktuelle Traumatol,1993,23:97-101.

[15] McCarthy JJ,Parker RD.Arthroscopic reduction and internal fixation of a displaced intraarticular lateral femoral condyle fracture of the knee[J].Arthroscopy,1996,12:224-227.

[16] Becker PL,Staford PR,Goulet R,et al.Comparative analysis for the fixation of coronal distal intraarticular femur fractures[C].Presented at the 67th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,March 15-19,2000.

[17] Papadopoulos AX,Panagopoulos A,Karageorgos A,et al.Operative treatment of unilateral bicondylar Hoffa fractures[J].J Orthop Trauma,2004,18(2):119-122.

[18] Ostermann PA,Hahn M,Ekkernkamp A,et al.Monocondylar fractures of the femur: therapeutic strategy and clinical outcome[J].Chirurg,1997,68(1):72-76.

[19] Arastu MH,Kokke MC,Duffy PJ,et al.Coronal plane partial articular fractures of the distal femoral condyle: current concepts in management[J].Bone Joint J,2013,95-B(9):1165-1171.