FIXSORB可吸收螺釘治療髕骨骨折33例

趙家鵬，李長樹，孫 雷，謝水華，何建華

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，為三角形的扁平骨，因其骨質(zhì)脆，位于膝關(guān)節(jié)表面，骨外力作用下容易至其骨折，約占全身各部位骨折的2%。髕骨骨折易出現(xiàn)骨折近端明顯移位和髕股關(guān)節(jié)面的不平,常伴有伸膝裝置損傷，治療不當(dāng)易致膝關(guān)節(jié)活動嚴重受限，從而出現(xiàn)創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎[1-2]，故及時有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系至關(guān)重要。傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位治療通常均可使髕骨骨折恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，修復(fù)伸膝裝置，保持較好的生物力學(xué)結(jié)構(gòu),盡可能解剖復(fù)位[3-4]。隨著生物材料的發(fā)展，目前可吸收螺釘已應(yīng)用于髕骨骨折，其既能滿足髕骨骨折固定的穩(wěn)定性，同時能免去因二次手術(shù)取出內(nèi)固定物的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，取得了良好的療效。生物可吸收內(nèi)固定材料在骨折中的運用自1984年以來已有近30年的歷史,隨著材料和技術(shù)的改進，顯示出其巨大的優(yōu)越性，南昌市第二醫(yī)院骨科自2010年2月17日～2013年10月28日應(yīng)用日本他喜龍FIXSORB可吸收螺釘治療髕骨骨折33例，療效滿意，現(xiàn)就其臨床療效及相關(guān)問題進行分析探討。

臨床資料

1 一般資料

本組33例，男性15例，女性18例； 年齡40～85歲，平均56.5歲。左側(cè)18例，右側(cè)15例。骨折類型： 閉合性28例，開放性5例； 橫形骨折19例，縱形骨折14例，均為新鮮骨折。單獨使用可吸收螺釘28例，聯(lián)合使用張力帶加強5例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 橫行或縱性骨折，骨折移位明顯，無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)： 粉碎性骨折及撕脫性骨折者。

2 材料

采用日本他喜龍公司FIXSORB可吸收螺釘，他喜龍FIXSORB可吸收釘是一種聚左旋乳酸可吸收性骨內(nèi)固定物，產(chǎn)品有如下兩種： 螺釘和棒。本組33例手術(shù)共用75枚螺釘，螺紋外徑有4.5mm和3.5mm兩種，長度為35～55mm。

3 手術(shù)方法

在連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下，取仰臥位，患膝腘窩墊高，呈微屈膝位，作前正中切口，在髕前腱膜處進行鈍性分離，將皮瓣向內(nèi)外翻轉(zhuǎn)，在此過程中，同時需保護好髕韌帶擴張部。探查有無合并交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)平臺等損傷。用生理鹽水清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血，清理后暴露骨折端，對其進行解剖復(fù)位，利用點式復(fù)位鉗或布巾鉗進行臨時固定，用鉆頭或克氏針垂直髕骨骨折線方向鉆兩孔至對側(cè)。注意鉆孔過程中，不能損及髕骨關(guān)節(jié)面，需保持關(guān)節(jié)面光滑完好。同時，孔道應(yīng)平行，間距約為2.5cm。對骨質(zhì)較硬患者，可利用絲錐進行擴孔。對孔道進行測深，依據(jù)孔道長度擰入適當(dāng)長度的可吸收螺釘進行固定。固定后需檢查骨折對位情況，對復(fù)位較困難者可加用可吸收張力帶環(huán)形捆綁，在股四頭肌腱擴張部可使用0/1可吸收線進行縫合。C型臂X線機透視下效果滿意后，對周圍軟組織進行修補，用碘伏及生理鹽水對傷口進行沖洗，壓迫止血后放引流條，逐層縫合傷口。

4 術(shù)后處理

術(shù)后即可扶拐杖部分負重，在鉸鏈支具保護下進行伸膝鍛煉(使用鉸鏈支具將膝關(guān)節(jié)制動于伸直位2周，2周后于0～60°范圍內(nèi)活動，4周后行正常膝關(guān)節(jié)屈曲活動)。術(shù)后即可行直腿抬高和股四頭肌等長收縮鍛煉，每次約15min，3～4次/d，在確認骨折愈合之前，不能進行股四頭肌抗阻力收縮。根據(jù)個人興趣參加一些運動膝關(guān)節(jié)運動強度小的體育項目，如游泳、打乒乓、搖呼啦圈等并記錄膝關(guān)節(jié)各方向的活動度。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，進行配對t檢驗，統(tǒng)計學(xué)差異顯著性水平置于P<0.05。

結(jié) 果

本組均獲得臨床隨訪，時間為3～18個月，平均9.6個月。術(shù)后3個月檢查患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，33例均獲得了理想復(fù)位，末次隨訪X線片骨折對位情況與術(shù)后復(fù)查片比較無明顯差異。術(shù)后均達到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨折全部愈合，未出現(xiàn)術(shù)后斷釘、骨折移位、骨不連、傷口感染和局部積液等并發(fā)癥； 末次隨訪，HSS評分[5]由術(shù)前的40.09分提高至89.09分，按王偉敦評分標(biāo)準(zhǔn)[6]： 優(yōu)22例，良8例，可3例； 優(yōu)良率達90%。術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)屈曲85°～135°(124°±10.9°)，伸膝為-3°～5°(1.8°±2.1°)，平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍為115°±10°。

討 論

1 使用可吸收釘治療髕骨骨折的特點

研究表明，可吸收釘植入人體約2h后，在體溫和體液的作用下，即開始縱向收縮，徑向膨脹，從而使得固定更牢靠。同時，可吸收釘具有骨折固定所需足夠的強度和維持強度的時間，其彈性模量與骨松質(zhì)接近，滿足早期穩(wěn)定固定的要求。因其有良好的組織相容性，在接骨后期可將生物應(yīng)力刺激轉(zhuǎn)移到骨質(zhì)上，促進骨折愈合。在髕骨骨折治療中，可吸收釘更具有獨特的優(yōu)勢，髕骨骨質(zhì)主要是松質(zhì)骨，我們在髕骨骨折治療中使用的可吸收螺釘是由日本他喜龍有限公司醫(yī)療器材中心研發(fā)的FIXSORB合成人工樹脂骨，以聚左旋乳酸為原材料通過高壓熱延伸技術(shù)制成，其初始強度>130MPa，彈性模量與松質(zhì)骨相當(dāng)，在人體內(nèi)強度可維持16～24周，可以滿足髕骨骨折固定的臨床需要。同時，可吸收釘置入髕骨后可自動膨脹，達到鎖定作用，固定效果好； 使用可吸收釘較使用髕骨爪或張力帶等器械更為微創(chuàng)，因為其不需要對髕骨周圍軟組織進行廣泛剝離，損傷較?。豢晌蔗攺姸瓤煽?，抗折彎性強，與其周圍組織生物相容性好。故可吸收螺釘能有效治療髕骨骨折，近期療效優(yōu)良，需進一步研究遠期治療效果。

2 應(yīng)用生物可吸收釘治療髕骨骨折的不足

2.1生物可吸收螺釘適用于橫行或縱性骨折，對于粉碎性骨折及撕脫性骨折者則不適用。另外，可吸收螺釘雖可固定髕骨骨折，但股四頭肌收縮力度過大或可導(dǎo)致骨折再移位，故術(shù)后宜在鉸鏈支具保護下逐步加大活動角度，對于移位比較明顯者可考慮聯(lián)合使用張力帶，以有效固定髕骨骨折。

2.2因為生物可吸收釘不具有骨折復(fù)位作用，故在可吸收釘之前，需對骨折端進行有效復(fù)位。在植入可吸收釘?shù)倪^程中，在盡可能骨折解剖復(fù)位后，在骨折端利用鉆頭或克氏針進行鉆孔，鉆孔方向應(yīng)盡量與骨折線方向垂直，鉆孔、攻絲、上螺釘應(yīng)一次成功，此間保持骨折塊復(fù)位穩(wěn)定，力求植入可吸收釘一次性成功，以避免反復(fù)操作造成內(nèi)固定物松動。但在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)要求所有骨折復(fù)位都達到解剖復(fù)位是不現(xiàn)實的，很多時候我們只能要求達到功能復(fù)位(圖1)。術(shù)后臨床隨訪表明，功能復(fù)位已可以保證患者膝關(guān)節(jié)功能活動的康復(fù)。

a b

c d

圖1 患者男性，48歲。摔傷致左膝部疼痛、腫脹、活動受限1d。a、b.術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片; c、d.術(shù)后12個月復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

3 可吸收釘并發(fā)癥分析與防治

可吸收釘內(nèi)固定最常見的并發(fā)癥是固定失敗、異物反應(yīng)、骨折不愈合以及骨溶解等，其中遲發(fā)性炎癥反應(yīng)最為常見。本組患者中未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及內(nèi)固定失敗，原因可能與所用可吸收釘?shù)某煞旨笆中g(shù)操作有關(guān)。本組患者所用固定可吸收釘?shù)某煞譃樽栽鰪娋圩笮樗?，分解較慢，而早期可吸收材料主要由聚乙醇酸制成，其更容易發(fā)生水解。同時我們嚴格無菌操作，避免人為感染； 術(shù)中動作輕柔準(zhǔn)確避免損傷周圍軟組織及人為骨折，盡可能恢復(fù)髕骨解剖關(guān)系，確保釘尾部應(yīng)埋入關(guān)節(jié)面；術(shù)后在鉸鏈支具保護下逐步進行伸膝鍛煉也有助于預(yù)防再骨折發(fā)生。

綜上所述，生物可吸收螺釘內(nèi)固定力量足夠，彈性模量與松質(zhì)骨相當(dāng)，對骨折愈合有利；生物相容性良好，無需二次手術(shù)。其在髕骨骨折治療應(yīng)用中，取得了滿意的療效，值得推廣應(yīng)用。

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