采用內(nèi)外固定聯(lián)合技術(shù)分階段治療陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折

陳 輝，郭慶山，劉華渝，宗兆文，沈 岳

骨盆骨折多為高能量暴力損傷所致，常合并有失血性休克以及其他組織臟器損傷，且合并傷常較骨折本身更嚴(yán)重。然而，為搶救危及生命的嚴(yán)重合并傷，骨盆骨折僅行簡單的處理，錯過了不穩(wěn)定骨盆骨折的最佳內(nèi)固定治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致骨盆骨折變?yōu)殛惻f性骨折，但如不治療，骨盆環(huán)失穩(wěn)，病殘率較高[1-2]。我科于2011年3月～2013年7月共收治6例陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折患者，受傷時(shí)間3周～2個月，一期先采用外固定支架逐漸加壓復(fù)位前環(huán)，糾正旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，同時(shí)配合骨牽引糾正垂直不穩(wěn)定，二期再行前后環(huán)內(nèi)固定治療，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性4例，女性2例； 年齡24～62歲，平均55歲。致傷原因： 道路交通傷4例，高處墜落傷2例。均伴有恥骨聯(lián)合分離以及垂直不穩(wěn)定的陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折。受傷時(shí)失血性休克4例，合并四肢骨折4例，脊柱骨折2例，肝脾破裂2例，膀胱和后尿道損傷3例，腸道損傷1例，顱腦損傷2例，腰骶叢神經(jīng)損傷1例。受傷后均行抗休克、修復(fù)損傷組織臟器等對癥治療。其中4例于傷后3周～2個月轉(zhuǎn)入我院治療，2例為本院病例。患者均表現(xiàn)為不同程度腰骶部疼痛，恥骨聯(lián)合處塌陷疼痛，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限。查體骨盆擠壓分離試驗(yàn)均為陽性； 其中1例有骶叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)； 2例腹部切口感染未愈合，局部仍有少許滲液，3例留置有膀胱造瘺管。骨盆正位X 線片或CT檢查提示恥骨聯(lián)合分離，其中分離間距>2.5cm者2例，骶骨骨折未有骶髂關(guān)節(jié)分離脫位CⅠ型4例； 骶骨骨折伴骶髂關(guān)節(jié)分離脫位CⅡ型2例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行骨盆X線片，骨盆出入口位片以及骨盆CT及三維重建，抽血復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、蛋白以及感染指標(biāo)等，并根據(jù)結(jié)果積極糾正低蛋白血癥，有神經(jīng)損傷患者術(shù)前應(yīng)行肌電圖及誘發(fā)電位檢查，以利于判斷術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況，針對腹部及體表創(chuàng)面感染患者應(yīng)積極清創(chuàng)、換藥等治療，需待創(chuàng)面愈合后再行骨盆手術(shù)，有條件醫(yī)院應(yīng)請相關(guān)科室會診討論治療方法(如麻醉科、ICU等)，盡量讓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥降到最低。

3 手術(shù)方法

3.1第一期采用骨盆外固定支架固定加壓糾正旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 全麻下，取仰臥位，如有骨盆垂直移位在術(shù)前骨牽引基礎(chǔ)上使用牽引床逐漸牽引復(fù)位糾正垂直移位，同時(shí)配合術(shù)后骨牽引維持，分別于雙側(cè)髂前下棘和髂前上棘后側(cè)1cm處，髂嵴內(nèi)外板中央，對稱擰入由Orthofix公司提供的骨盆專用直徑為5mm，長為150mm骨盆專用螺針，進(jìn)針深度5～6cm(為第1、2組)，同時(shí)在髂前上棘后側(cè)平骶髂關(guān)節(jié)處再擰入直徑為5mm,長為150mm骨盆專用螺針(為第3組)，目的是在逐漸加壓前環(huán)時(shí)防止骶髂關(guān)節(jié)過度的分離，X線透視，位置滿意后，將骨盆專用外固定支架1、2組連接一起，中間用加壓器連接，第3組單獨(dú)連接，手術(shù)臺上簡單復(fù)位后,分別旋緊固定牢固。

術(shù)后外固定架針孔處每日乙醇消毒，于術(shù)后第2天開始，在床旁先解開加壓器間的固定螺釘，根據(jù)患者耐受情況，每日行1～2mm的加壓，使恥骨聯(lián)合逐漸閉合。定期復(fù)查骨盆X線片了解復(fù)位情況，于1～2周后，當(dāng)恥骨聯(lián)合間距<1cm時(shí)，準(zhǔn)備行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。典型病例： 患者男性，18m高處墜下傷及全身多處伴出血17h于2013年1月22日在外院治療3周后轉(zhuǎn)入我院。診斷:高處墜落致多發(fā)傷(ISS 40)： 創(chuàng)傷失血性休克、中型閉合性顱腦損傷(AIS 2)、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴血胸(AIS 4)、骨盆骨折伴尿道斷裂(AIS 4)、L2椎體壓縮性骨折(AIS 2)、L1-5左側(cè)橫突骨折(AIS 2)、左側(cè)股骨及右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折(AIS 2)、全身多處皮膚擦傷(AIS 1)。入院后積極搶救糾正失血及休克，同時(shí)積極處理腦傷、胸傷及尿道傷，傷后1周在外院行脊柱四肢手術(shù)，傷后3周病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我院，經(jīng)我科全身情況調(diào)整及制度治療方案后于傷后4周手術(shù)(圖1)。

3.2第二期行骨盆內(nèi)固定手術(shù) 全麻下，患者仰臥位，帶外固定支架消毒，用無菌手術(shù)薄膜封閉外固定支架，采用恥骨聯(lián)合水平切口入路，顯露雙側(cè)恥骨上支、恥骨結(jié)節(jié)以及恥骨聯(lián)合，因術(shù)前經(jīng)過第一期逐漸加壓已達(dá)滿意復(fù)位，術(shù)中不需要再次復(fù)位僅采用1或2塊6孔重建鋼板及螺釘固定恥骨聯(lián)合。然后行骨盆后環(huán)的固定，本組6例病例陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折均在計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)下行骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，術(shù)畢拆除外固定支架，縫合切口，其中2例陳舊性CⅡ型骨盆骨折行后路腰椎以及髂骨椎弓根螺釘固定實(shí)現(xiàn)髂腰間的三維雙重固定作用。

a b c d

e f g h

圖1 多發(fā)傷(ISS 40)a.傷后3周骨盆X線片，骨盆CⅡ型骨折，恥骨聯(lián)合分離； b.術(shù)前CT提示骨盆陳舊性骨折(CⅡ) 骶骨骨折; c.術(shù)前三維重建提示骨盆陳舊性骨折(CⅡ)恥骨聯(lián)合分離3cm骶髂關(guān)節(jié)上移2cm骶骨粉碎性骨折; d.傷后4周一期骨盆外固定支架固定逐漸加壓糾正旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)同時(shí)配合術(shù)后骨牽引糾正垂直移位; e.第一期術(shù)后10d經(jīng)過外固定逐漸加壓，恥骨聯(lián)合分離已糾正，骨盆垂直移位已基本得到糾正; f.第二期術(shù)后10d恥骨聯(lián)合重建鋼板內(nèi)固定，骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定以及髂腰間的椎弓根螺釘固定； g.術(shù)后10個月骨盆骨折已愈合，術(shù)后復(fù)位情況Matta 評分優(yōu); h.術(shù)后15個月患者功能Majeed評分優(yōu)

4 術(shù)后處理

術(shù)后留置引流管1、2根，3d內(nèi)拔除，切口及外固定架針孔處每2～3d定期換藥，切口10～15d拆線。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5d，術(shù)后第1d即由康復(fù)科醫(yī)生介入指導(dǎo)行雙下肢各關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高功能鍛煉，每月定期行X線片并根據(jù)骨折愈合情況逐漸下地負(fù)重行走。

5 療效評價(jià)

術(shù)后均對患者骨盆復(fù)位情況以及功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，術(shù)后攝正位、出口位及入口位X 線片，按Matta評分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行骨盆復(fù)位評價(jià)，術(shù)后骨折移位<4mm為優(yōu)； 4～10mm為良； 10～20mm為可，>20mm為差； 采用Majeed功能評分[4]標(biāo)準(zhǔn)對功能恢復(fù)進(jìn)行評價(jià)，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性生活4分，站立36分。評分85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，<55分為差。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均60～150min，平均135min，出血量100～400ml，平均250ml。術(shù)后6例均得到隨訪，隨訪時(shí)間5～26個月，平均15.5個月。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無一例發(fā)生感染、螺釘松動、斷裂等現(xiàn)象，骨折完全愈合，其中1例腰骶叢神經(jīng)損傷患者患肢術(shù)前下肢肌力由2級變?yōu)?+級，下肢感覺較術(shù)前明顯改善，能扶拐行走。術(shù)后對復(fù)位情況按Matta評分： 優(yōu)4例，良1例，中1例； 對功能恢復(fù)情況按Majeed評分： 優(yōu)4例，良1例，中1例； 其原因是術(shù)前有骶叢神經(jīng)損傷，下肢肌力下降，同時(shí)合并有顱腦損傷和嚴(yán)重的肺挫傷，術(shù)后下肢肌力有所恢復(fù)，按Majeed評分僅為61分。

討 論

骨盆是連接脊柱和下肢的重要結(jié)構(gòu)，具有重力傳導(dǎo)作用，也是神經(jīng)、血管和肌肉的主要通道，骨盆對盆腔內(nèi)臟、神經(jīng)、血管具有保護(hù)作用，當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)，盆腔內(nèi)的組織器官也易受到損傷。同時(shí)不穩(wěn)定骨盆骨折多為高能量損傷，常合并失血性休克、顱腦和胸腹部損傷，從而危及生命。因此，在急救時(shí)應(yīng)首先處理上述損傷以挽救患者生命，但是在病情穩(wěn)定以后，骨盆骨折已經(jīng)錯過了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，成為了陳舊性損傷，導(dǎo)致畸形愈合或不愈合。部分骨盆骨折畸形愈合后可繼發(fā)神經(jīng)嵌壓、肢體短縮、骨盆旋轉(zhuǎn)或傾斜畸形，出現(xiàn)頑固性疼痛、坐立困難、步態(tài)異常，分娩困難或體型變異，嚴(yán)重影響患者的工作能力和生活質(zhì)量[5-6]；另一方面，骨盆骨折也存在一定的漏診或誤診。洪華興等[7]總結(jié)了垂直不穩(wěn)定骨盆骨折延遲診斷的原因，其中患者的客觀傷情及醫(yī)生的主觀判斷錯誤均可導(dǎo)致診斷延遲或者漏診，影響治療。

骨盆骨折按Tile分型，分為A、B、C 3型，其中骨盆CⅠ、Ⅱ型骨折主要表現(xiàn)在前方骨盆環(huán)損傷(恥骨聯(lián)合或單側(cè)、雙側(cè)恥骨上下支)伴后方髂骨損傷，縱向移位或前方骨盆環(huán)損傷(恥骨聯(lián)合或單側(cè)、雙側(cè)恥骨上下支)伴后方損傷，一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折。對于新鮮骨折無論是切開復(fù)位或外固定架治療主張一次性復(fù)位固定[8-9]。但對陳舊性骨折，一次性復(fù)位有一定困難[10-12]，主要原因包括： (1) 骨折病程較長，骨折處已有骨痂生長； (2) 周圍軟組織結(jié)構(gòu)瘢痕攣縮，影響復(fù)位； (3) 盆腔臟器及周圍神經(jīng)、血管等組織已適應(yīng)新的畸形位置，一次復(fù)位可能造成損傷； (4) 如行一次復(fù)位，需對骨盆前后環(huán)同時(shí)操作，需要將骨折轉(zhuǎn)變?yōu)樾迈r骨折后才能進(jìn)行復(fù)位，創(chuàng)傷較大，出血多，而單純的骨盆前環(huán)或后環(huán)的松解復(fù)位，常不能達(dá)到要求。筆者在本組患者中均先期采用骨盆外固定架分階段加壓復(fù)位，二期行切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療。骨盆外固定架安裝完后，每日或隔日對恥骨聯(lián)合分離處逐漸加壓閉合，可以使纖維骨痂逐漸分離，瘢痕組織伸展，盆腔臟器及周圍神經(jīng)、血管等組織有一個緩慢的適應(yīng)過程[13]。復(fù)位過程中應(yīng)避免一次加壓閉合過度，因?yàn)楣桥柰夤潭艿穆菁y釘安置于骨盆環(huán)前方，主要對骨盆前環(huán)有明顯加壓閉合作用，而對于骨盆后環(huán)有一定分離作用，因此筆者在骶髂關(guān)節(jié)平面處追加外固定螺釘固定以防止骨盆后環(huán)過度分離。我們認(rèn)為每次加壓應(yīng)在1～2cm為宜，也需根據(jù)患者主觀感覺進(jìn)行操作，有時(shí)加壓后患者明顯感覺前方恥骨聯(lián)合及后方骶髂部疼痛不適，則加壓操作應(yīng)緩行，待1～2d患者適應(yīng)后再繼續(xù)治療。

陳舊性骨盆骨折的內(nèi)固定治療需注意以下幾點(diǎn)： (1) 骨盆前部結(jié)構(gòu)的恥骨聯(lián)合和恥骨支對骨盆的穩(wěn)定作用占40%，而作為骨盆后部張力帶的骶髂關(guān)節(jié)前后韌帶復(fù)合體對骨盆的穩(wěn)定作用占60%，因此，復(fù)位和牢固固定后環(huán)的損傷非常重要。(2) 從生物力學(xué)上，骶髂關(guān)節(jié)損傷的后部固定結(jié)合前路恥骨聯(lián)合鋼板固定，可以大大加強(qiáng)其骨盆的穩(wěn)定性[14]，以利神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。因此筆者在先固定前環(huán)后，重點(diǎn)對患者后環(huán)進(jìn)行了堅(jiān)強(qiáng)的固定，以往后環(huán)多采用的內(nèi)固定術(shù)式有：骶骨棒、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)橋接鋼板等，其創(chuàng)傷較大，術(shù)后內(nèi)固定物存在皮下，患者感覺不適以及存在力學(xué)缺陷等缺點(diǎn)。Bellabarba等[15]在恥骨聯(lián)合與骶髂關(guān)節(jié)分離的骨盆標(biāo)本上，對骶髂關(guān)節(jié)采用骶髂螺釘固定，發(fā)現(xiàn)其穩(wěn)定作用達(dá)到正常骨盆結(jié)構(gòu)的70%～85%。另外骶髂螺釘具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后功能恢復(fù)良好[16]等優(yōu)點(diǎn)，因此本組6例均采用在計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)下行骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，其中2例陳舊性CⅡ型骨盆骨折患者在行骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定的同時(shí)采用了腰椎骨盆椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，椎弓根系統(tǒng)通過連接棒和椎弓根螺釘實(shí)現(xiàn)了髂腰間的三維互鎖內(nèi)固定支架作用，使得骨盆后環(huán)垂直移位的骨折、脫位通過下腰椎、髂骨椎弓根系統(tǒng)獲得良好的三維復(fù)位和固定[17]。骨盆骨折病程一旦超過2周以上就被定義為陳舊性骨折，其復(fù)位被公認(rèn)為是困難的。國內(nèi)李杰鋒等[18]報(bào)道對14例陳舊性骨盆骨折進(jìn)行分步手術(shù)治療, 取得良好復(fù)位效果, 方法是第一次手術(shù)清除瘢痕和骨痂后做大重量股骨髁上牽引, 骨折端復(fù)位后進(jìn)行第二次手術(shù)內(nèi)固定。但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分病程在3～4周骨盆骨折的患者, 骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性明顯,甚至骨折反?；顒用黠@,X線片見骨折端骨痂未生長或未連接,因此筆者采用一期外固定支架配合骨牽引二期內(nèi)固定治療陳舊性骨盆CⅠ、Ⅱ型取得了良好的療效，筆者認(rèn)為此方法適應(yīng)證為: (1) 病程<6周； (2) 半側(cè)骨盆垂直移位<2cm； (3) <30°內(nèi)或外旋畸形； (4) 年齡<45歲。

總之，陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折采用外固定支架及內(nèi)固定分期分階段治療，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，雖然病例數(shù)較少，缺乏大樣本及長期的隨訪觀察，但對于創(chuàng)傷嚴(yán)重的CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折，同時(shí)合并有嚴(yán)重多發(fā)傷的患者，也應(yīng)是一種很好的選擇，其臨床價(jià)值值得我們進(jìn)一步評定。

參考文獻(xiàn)：

[1] Chiodo A.Neurologic injury associated with pelvic trauma: radiologyand electrodiagnosis evaluation and their relationships to pain and gait outcome[J].Arch Phys Med Rehabil,2007,88(9):1171-1176.

[2] Sanchez-Tocino JM,Turegano-Fuentes F,Perez-Diaz D,et al.Severe pelvic fractures, associated injuries and hemodynamic instability: incidence,management and outcome in our center[J].Cir Esp,2007,81(6):316-323.

[3] Collinge C,Coons D,Tornetta P,et al.Standard multiplanar fluoroscopy versus a fluoroscopically based navigation system for the percutaneous insertion of iliosacral screws: a cadaver model[J].J Orthop Trauma,2005,19(4):254-258.

[4] Majeed SA．Grading the outcome of pelvic fractures[J]．J Bone Joint Surg(Br)，1989，71(2)：304-306．

[5] Mears DC,Velyvis J.Surgical reconstruction of late pelvic post-traumatic nonunion and malalignment[J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(1):21-30.

[6] Kanakaris NK,Angoules AG,Nikolaou VS,et al.Treatment and outcomes of pelvic malunions and nonunions: asystematic review[J].Clin Orthop Relat Res，2009,467(8):2112-2124.

[7] 洪華興，洪正華，陳海嘯，等．垂直不穩(wěn)定骨盆骨折延遲診斷原因分析[J]．中國骨傷，2011，24(2)：109-111．

[8] Templeman DC,Simpson T,Matta JM.Surgical management of pelvic ring injuries[J].Instr Course Lect,2005,54:395-400.

[9] Gardner MJ, Nork SE.Stabilization of unstable pelvic fractures with supraacetabular compression external fixation[J].J Orthop Trauma,2007,21(4):269-273.

[10] 韋仕戰(zhàn).陳舊性骨盆骨折一次手術(shù)復(fù)位的可行性探討[J].右江醫(yī)學(xué),2006,34(5):504-505.

[11] 賈建,李國增,郭錄增,等.陳舊性骨盆桶柄樣Tile骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2003,23(12):705-709.

[12] 趙明杰,劉寧,林宏生,等.陳舊性旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)治療[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(6):739-741.

[13] Mathews R,Gearhart JP,Bhatnaqar R,et al.Staged pelvic closure of extreme pubic diastasis in the exstrophy-epispadias complex[J].J Urol,2006,176(5):2196-2198.

[14] 周東生，王先泉，王伯珉，等．恥骨聯(lián)合分離/恥骨上下支骨折合并骶骨骨折的治療(附11 例報(bào)告)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(4)：372-375.

[15] Bellabarba C，Ricci WM，Bolhofner BR.Distraction external fixation in lateral compession pelvic fractures[J].J Orthop Trauma，2000，14(7)：475-482.

[16] 劉瑩松，張勁松．骶髂螺釘治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效分析[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2013，15(2):119-122.

[17] Mouhsine E，Wettstein M，Schizas C，et al．Modified triangular posterior osteosynthesis of unstable sacrum fracture[J]．Eur Spine J，2006，15(6):857-863.

[18] 李杰鋒,侯英蘭,彭中才,等.陳舊性骨盆骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(10):1196.