微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病與傳統(tǒng)術(shù)式的療效比較

褚亞偉，程 力，朱浩明，丁 濤

腰椎退行性疾病是骨科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)作為后路椎間融合術(shù)(posterior lumber interbody fusion，PLIF)的一種改良，其有限的椎管內(nèi)干擾，減少了術(shù)中硬膜囊牽拉和神經(jīng)損傷，術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕形成明顯減少[1]，但該技術(shù)仍需較大范圍剝離椎旁肌肉等軟組織，術(shù)后融合病發(fā)生率較PLIF無(wú)明顯降低[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展、相關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)研究的深入以及輔助器械的改進(jìn)，多種微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床[3-5]。本文選取了無(wú)錫市人民醫(yī)院2010年3月～2012年7月間51例分別采用MIS-TLIF及Open-TLIF治療單節(jié)段腰椎退變疾患患者的臨床資料，比較兩種技術(shù)的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組51例，男性34例，女性17例； 年齡40～76歲，平均53歲。均為腰椎退行性變患者。術(shù)前MRI顯示21例患者單側(cè)腰椎間盤(pán)突出，11例患者中央偏患側(cè)突出，術(shù)前患者均門(mén)診接受正規(guī)非手術(shù)藥物治療且效果不明顯。15例采用微創(chuàng)小切口TLIF技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療(MIS-TLIF組)，36例采用常規(guī)開(kāi)放經(jīng)椎間孔治療(Open-TLIF組)。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 臨床表現(xiàn)為腰臀部疼痛伴單側(cè)下肢放射性疼痛和或麻木感； (2) CT和MRI檢查證實(shí)病變節(jié)段椎間盤(pán)突出與臨床癥狀體征相符合且為單節(jié)段病變； (3) 術(shù)前至少接受過(guò)3個(gè)月以上的正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯改善或出現(xiàn)加重者； (4) 隨訪6個(gè)月以上者[6-7]。

2 治療方法

2．1手術(shù)方法 (1) MIS-TLIF： 全麻后患者俯臥位。C型臂X線機(jī)透視下標(biāo)注手術(shù)減壓融合固定節(jié)段的椎間隙和椎弓根投影在癥狀側(cè)沿上下椎弓根中線連線偏外側(cè)縱形切開(kāi)皮膚以及腰背筋膜，以直徑1．5mm導(dǎo)針斜向內(nèi)側(cè)插入抵達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，沿導(dǎo)針逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，環(huán)繞鈍性剝離，最后插入可擴(kuò)張工作通道并自由臂固定(PIPELINE通道)，安置冷光源(圖1)，顯露關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)間隙，再次透視確定手術(shù)節(jié)段用骨刀鑿去大部分下關(guān)節(jié)突，顯露出上關(guān)節(jié)面及黃韌帶，分離黃韌帶與上關(guān)節(jié)面，用咬骨鉗擴(kuò)大側(cè)隱窩，切除部分黃韌帶(圖2)，按照TLIF手術(shù)的操作要點(diǎn)進(jìn)行側(cè)隱窩減壓神經(jīng)根松解椎間盤(pán)摘除，刮除椎間隙上下終板，植入自體骨，并由一側(cè)斜向椎間隙中央植入1枚Cage。生理鹽水沖洗，逐層關(guān)閉切口。(2) Open-TLIF： 硬膜外麻醉后，患者取俯臥位，在后正中行縱切口，將兩側(cè)肌肉從棘突、椎板剝離至關(guān)節(jié)突。定位側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，在C型臂X線機(jī)下鉆入椎弓根螺釘。行側(cè)隱窩減壓神經(jīng)根松解椎間盤(pán)摘除，刮除上下終板，放置合適Cage椎間植骨，安裝連接桿，放置引流管1枚，關(guān)閉切口。

圖1 術(shù)中裝置

圖2 術(shù)中減壓

2．2術(shù)后處理 兩組術(shù)后均常規(guī)血常規(guī)、X線片復(fù)查(圖3)，術(shù)后第1d起可在床上進(jìn)行輕度腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第3d佩戴腰圍下床行走活動(dòng)。一般佩戴腰圍1個(gè)月保護(hù)。術(shù)后前半年每月、6個(gè)月后每3個(gè)月定期門(mén)診隨訪，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

圖3 術(shù)后X線片

3 觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評(píng)價(jià)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS),0～10分疼痛程度加重，0分無(wú)痛，10分最痛[8]。Oswestry功能障礙指數(shù)(oswertry disability index,ODI)[9]?；颊呖陀^選擇后10個(gè)問(wèn)題的相應(yīng)得分累加，計(jì)算得分的百分比。植骨融合率采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[10]: 堅(jiān)固融合: 植骨與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度<4°?？赡苋诤? 骨小梁連續(xù)性不明確，但相鄰融合節(jié)段間活動(dòng)度<4°。不融合:未見(jiàn)連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清及屈伸側(cè)位X線片椎體活動(dòng)度>4°。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用α檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究中51例手術(shù)時(shí)間、失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)

度(表1)經(jīng)比較，MIS-TLIF組術(shù)中及術(shù)后出血量降低，術(shù)后住院時(shí)間縮短(P<0.05)，余指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后Open-TLIF組出現(xiàn)1例腦脊液漏，予每日積極換藥，1周后愈合，1例切口感染，切口分泌物培養(yǎng)后予對(duì)應(yīng)抗生素治療后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%(2/36)； MIS-TLIF組出現(xiàn)1例背根神經(jīng)節(jié)激惹癥狀，予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后基本緩解。術(shù)后患側(cè)腰腿疼痛癥狀明顯緩解或消失。兩組比較亦無(wú)差異(P>0.05)。出院后所有患者均神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物維持治療，恢復(fù)正常生活和工作。術(shù)后VAS評(píng)分除MIS-TLIF組出院時(shí)、末次隨訪時(shí)間與Open-TLIF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，兩組其余各時(shí)間點(diǎn)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，兩組間ODI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。51例根據(jù)椎間植骨融合Suk評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定均為堅(jiān)固融合，植骨融合率100%。融合時(shí)間3.8～8.9個(gè)月，平均5.8個(gè)月。

表1 患者手術(shù)相關(guān)情況比較

*P<0.05

表2 手術(shù)前后兩組患者VAS評(píng)分及ODI比較

*P<0.05

討 論

Foley等[11]在2002年首次描述了微創(chuàng)小切口TLIF(minimally invasive surgery-TLIF，MIS-TLIF)，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[12]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展、相關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)研究的深入以及輔助器械的改進(jìn)，此手術(shù)結(jié)合椎弓根螺釘固定治療退變性腰椎疾病取得了滿意臨床療效[13]。本研究中使用PIPELINE通道行經(jīng)椎間孔的腰椎間融合術(shù)結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療單節(jié)段腰椎退變性疾病，結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。

小切口微創(chuàng)腰椎手術(shù)的初衷在于使手術(shù)患者圍手術(shù)期和之后的恢復(fù)更快，減少患者的痛苦[14]。由于減少了創(chuàng)傷，短期效果好于開(kāi)放性手術(shù)[15-16]，原因主要有兩方面： (1) 在術(shù)中椎弓根螺釘置入時(shí)可以較容易地把握外展角度，避免了常規(guī)手術(shù)對(duì)椎旁肌的過(guò)度剝離、持續(xù)牽拉、螺釘擰入時(shí)的直接切割損傷以及內(nèi)傾角不足等弊端; (2) 術(shù)后內(nèi)置物間隙被兩側(cè)肌肉回復(fù)后完全覆蓋，加上術(shù)后本身對(duì)椎旁肌肌纖維較小損傷，盡可能保留了椎旁肌肉的生理功能，同時(shí)避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)后椎旁肌、內(nèi)置物、椎板棘突三者間腔隙的血腫形成、血腫肌化和最終瘢痕化的后果。微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)比較，手術(shù)視野明顯縮小，所有操作在有限的范圍內(nèi)進(jìn)行，微創(chuàng)脊柱外科最大的局限性就是需要較高的手術(shù)技巧和對(duì)特殊器械的依賴性[17]，所以這就要求手術(shù)醫(yī)師有高超的手術(shù)技巧和對(duì)腰椎的三維立體解剖結(jié)構(gòu)有深刻的了解，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)實(shí)踐，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，微創(chuàng)勢(shì)必成為手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

綜上所述，MIS-TLIF技術(shù)治療單節(jié)段腰椎退變疾患安全有效，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用時(shí)需要準(zhǔn)確選擇適應(yīng)證。本研究中MIS-TLIF組例數(shù)較少以及隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步觀察其遠(yuǎn)期療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 丁悅，賀石生，張海龍.小切口經(jīng)椎間孔神經(jīng)管減壓椎間融合治療退變性腰椎側(cè)彎性椎管狹窄[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27(4):404-408.

[2] 李興，鄧思然，羅雨橋,等.3種方法治療多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(20):187-190.

[3] 許文根，符楚迪，潘兵,等.后路微創(chuàng)化技術(shù)治療下腰椎退變性疾病[J].頸腰痛雜志，2012，33(1):3-4

[4] 蘇光輝，方松清，肖華斌,等.后路單純應(yīng)用異形椎間融合器微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1):51-62.

[5] 張哲.經(jīng)骶棘肌小切口微創(chuàng)腰椎椎體間融合手術(shù)7例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，(32):136-137

[6] 葉偉，李春海，丁悅,等.后路小切口下B-Twin椎間融合術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)癥[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(1):6-7.

[7] 許勇，劉桂秀，胡濤,等.經(jīng)椎間孔椎間融合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎不穩(wěn)[J].臨床骨科雜志，2012，15(5):495-498.

[8] Penta M,Sandhu A,Fraser RD.Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion[J].Spine,1995,20(6):743-747.

[9] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974，2(7889):1127-1131.

[10] Suk S II,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine,1997,22(2): 210-219.

[11] Foley K,Ebner H,Liv M,et al.Expandable intervertebral spacers[P].Patent:VS,6395,2002-5-28.

[12] 楊進(jìn),孔清泉,宋躍明,等.微創(chuàng)小切口與開(kāi)放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退變疾患的近期療效比較[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013,27(3):262.

[13] 丘德贊，李榮祝，梁斌,等.小切口椎弓根釘技術(shù)治療腰椎滑脫癥48例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(12):1657-1659.

[14] 吳紅，黃偉，郭禮躍.微創(chuàng)小切口手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，9(21):78-79.

[15] 任忠明，吳宏飛，張遠(yuǎn),等.雙側(cè)小切口椎旁肌間隙入路在下腰椎融合術(shù)中應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，15(8):1356-1359.

[16] 梁英杰，郭東明，劉恩志,等.小切口TLIF結(jié)合半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎椎間盤(pán)退行性疾病[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(16):45-47.

[17] 劉濤，李長(zhǎng)青，周躍等.微創(chuàng)單側(cè)椎弓根螺釘固定椎體間融合治療腰椎疾患所致腰痛的臨床觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(3):224-226.