氬氦刀冷凍治療術中預防皮膚凍傷的臨床研究

付雅明 聶穎 劉喜鳳 王素珍 李炯輝 吳立華

·臨床研究·

氬氦刀冷凍治療術中預防皮膚凍傷的臨床研究

付雅明 聶穎 劉喜鳳 王素珍 李炯輝 吳立華

氬氦刀；冷凍治療；預防；皮膚凍傷

氬氦刀冷凍消融是實體腫瘤局部微創(chuàng)治療的一項新技術[1]，其主要特點是創(chuàng)傷小、康復快、安全性高，適應證廣，可重復治療。為不能手術切除或不能忍受開放性手術治療的患者，氬氦刀經(jīng)皮穿刺治療為患者提供了又一條可選擇的治療途徑[2]。雖然氬氦刀手術的安全性較高，但隨著氬氦刀臨床應用范圍的拓展及病例數(shù)的增多，患者手術并發(fā)癥的發(fā)生也日益增多[3]。在氬氦刀冷凍治療過程中，皮膚凍傷出現(xiàn)在手術中，氬氦刀與皮膚接觸可導致皮膚凍傷，給患者造成痛苦，增加手術風險，皮膚凍傷是術中發(fā)生的，也可在術中通過預防性護理措施避免或減輕的，為尋求有效預防和減少皮膚凍傷方法，我科應用氬氦刀冷凍手術系統(tǒng)(以色列GALIL MEDICAL LTD公司生產(chǎn)CRYO-HIT低溫冷凍手術系統(tǒng))、介入磁共振成像系統(tǒng)(新奧博為)、醫(yī)學導航系統(tǒng)(Passive Polaris)對112例中晚期腫瘤患者進行氬氦刀冷凍治療。將無菌溫鹽水手套覆蓋法[4]應用于冷凍治療中，能有效保護冷凍刀桿周圍皮膚，預防或減輕皮膚凍傷發(fā)生，降低術中并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高治療率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2012年9月在我院核磁共振介入診療科行氬氦刀冷凍治療1次及以上的腫瘤患者112例，男77例，女35例；年齡35～79歲，平均年齡(54±10)歲。其中原發(fā)性肝癌36例，轉移性肝癌5例；甲胎蛋白陽性32例，陰性9例(均有病理學診斷)；肝功能A級29例，B級8例，C級4例；瘤灶直徑1.5～13.5 cm，數(shù)量1～4個；伴有肝硬化、高血壓病、冠心病、糖尿病者27例。原發(fā)性肺癌48例，轉移性肺癌3例；腺癌37例，鱗癌9例，混合癌5例；瘤灶直徑3～11.5 cm；數(shù)量1～3個；伴有冠心病、心率失常、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病者43例。腎癌15例，腎上腺癌3例，前列腺癌2例。112例中行單次治療91例，治療2次者16例，治療3次者5例，共計138例次。將全部研究對象按隨機抽樣原則分為觀察組與對照組，每組56例。2組患者原發(fā)病、年齡、性別比、病種等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)意識清楚、表達能力正常，年齡35～75歲；(2)穿刺局部皮膚色澤正常；(3)所有患者術前均經(jīng)超聲、CT、MRI及腫瘤標志物和明確病理診斷；(4)患者卡氏(Kamofsky)評分≥60分，預計生存期超過3個月[5]。(5)志愿受試，并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 實驗方法：2組手術開始前，氬氦刀達到靶點固定后，開啟氬氣前，觀察組采用無菌溫鹽水手套覆蓋法，對照組采用無菌干紗布覆蓋法[5]。本實驗過程均由課題組成員操作完成。

1.3.2 制作方法：0.9%氯化鈉溶液500～1 000 ml，7號無菌硅膠手術手套1～2副；術前30 min將0.9%氯化鈉溶液500～1 000 ml,置于HW-W21型恒溫電熱水箱內(nèi)預熱至45～50℃ 。術前檢查手套完好無損后，將預熱的0.9%氯化鈉溶液500 ml瓶打開，倒出少許鹽水沖洗瓶口，將無菌溫鹽水200～250 ml加入無菌硅膠手術手套內(nèi)，排盡手套內(nèi)空氣，在距手套口6～10 cm處打結扎緊，將手套口端倒置并輕擠壓鹽水手套，測試溫鹽水手套無水滲溢后，置于無菌手術操作臺備用；制作過程均遵循無菌技術操作原則完成。

1.3.3 操作方法：當氬氦刀準確達到腫瘤靶點固定后，開啟氬氣行冷凍前對刀桿周圍皮膚采取以下不同的覆蓋方法。①無菌干紗布覆蓋法：將無菌干紗布覆蓋刀桿周圍皮膚至手術結束，術中不予更換；②無菌溫鹽水手套覆蓋法：將0.9%溫鹽水手套掌側面覆蓋于氬氦刀桿周圍皮膚處，使氬氦刀桿處于溫鹽水手套指間且保持穩(wěn)固，冷凍治療需2個冷、熱循環(huán)，每個循環(huán)15～20 min，為持續(xù)保持術中局部皮膚溫度，防止溫鹽水手套溫度降低而影響皮膚保溫效果，術中需在2個循環(huán)之間更換1次溫鹽水手套至手術結束。

1.4 觀察指標 在冷凍治療過程中氬氦刀與皮膚表面接觸而引起皮膚凍傷。多表現(xiàn)為Ⅰ度和Ⅱ度凍傷[6]。Ⅰ度：損傷在表皮。受凍皮膚紅腫、充血、自覺熱、癢或灼痛。癥狀多在數(shù)日后消失。愈合后除表皮脫落外，不留瘢痕。Ⅱ度：損傷達真皮層。除上述癥狀外，紅腫更顯著，伴有水皰，皰內(nèi)為血清樣液，有時可為血性。局部疼痛較劇，但感覺遲鈍，對針刺、冷、熱感覺消失[7]。術畢即觀察并記錄2組患者皮膚情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組術后皮膚情況效果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者皮膚凍傷情況比較 n=56，例次(%)

3 討論

氬氦刀是“冷-熱結合”、“靶向摧毀”腫瘤微創(chuàng)手術的新技術,是目前世界上唯一具有超低溫冷凍、介入治療和免疫治療、多重功效的醫(yī)療系統(tǒng)。2005年11月在美國芝加哥舉行的第91屆北美放射RSNA年會上，氬氦超冷刀正在成為腫瘤治療的新選擇；我國已有2萬多腫瘤患者接受氬氦靶向消融治療，有效率達90%以上。我國首家國際腫瘤氬氦冷凍治療中心的成立標志著我國氬氦冷凍治療腫瘤技術已達到國際先進水平。目前冷凍治療已成為經(jīng)多種治療方法無效或已失去手術治療時機的晚期癌癥患者的首要選擇，但同時其亦難以避免并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在冷凍治療術中,要預防術中并發(fā)癥的發(fā)生,進行預防性護理干預,降低術中并發(fā)癥對患者機體的傷害,降低手術風險，提高治愈率。

隨著醫(yī)學模式的轉變，健康理念的更新，人性化護理是一種創(chuàng)造性的、個性化的、整體的、有效的護理模式，其目的是使患者在生理、心理、精神上處于滿足而舒適的狀態(tài)。隨著氬氦刀冷凍技術越來越多的應用于臨床實際工作中。術中皮膚凍傷成為不可避免的并發(fā)癥，增加患者痛苦。腫瘤患者多為病情較重、治療周期長，經(jīng)濟負擔較大。術中皮膚凍傷并發(fā)癥的發(fā)生使患者術后因治療凍傷而延長住院天數(shù)，增加患者住院費用和經(jīng)濟負擔。 皮膚凍傷是在術中發(fā)生，也是可以通過術中預防性護理措施得到有效預防和減少的。為此，經(jīng)過長時間臨床觀察和護理實踐，采用無菌溫鹽水手套覆蓋法保護刀桿周圍皮膚，溫度(45～50℃)適宜，保溫時間持續(xù)兩個冷-熱循環(huán)過程，保護局部皮膚效果明確。此法應用于臨床工作中，能有效減少和降低皮膚凍傷的發(fā)生。在冷凍治療中減輕患者痛苦，增加患者舒適度，提高患者手術滿意度。

無菌溫鹽水手套覆蓋法具有無菌、干燥和溫暖的特點，從而保證了術野無菌、潔凈和局部保溫的作用；氬氦刀術中溫鹽水手套保護局部皮膚方法的應用，增強患者術中安全感和舒適度，避免或減少了術中皮膚凍傷的發(fā)生，降低術中并發(fā)癥發(fā)生率。

氬氦刀冷凍術中皮膚凍傷多表現(xiàn)為Ⅰ度和Ⅱ度凍傷[6]。Ⅰ度凍傷創(chuàng)面保持清潔干燥，數(shù)日后可治愈。Ⅱ度凍傷經(jīng)過復溫、消毒后，創(chuàng)面干燥者可加軟干紗布包扎。有較大的水皰者，可將皰內(nèi)液體吸收后，用干紗布包扎，或涂凍傷膏后暴露。創(chuàng)面已感染者局部使用抗生素，采用包扎或半暴露療法。皮膚凍傷不僅增加患者痛苦，術后因治療凍傷而延長住院時間，增加了患者住院費用和經(jīng)濟負擔。因此，無菌溫鹽水手套法的應用，減少了皮膚凍傷的發(fā)生，縮短了患者術后住院時間，減輕了患者經(jīng)濟負擔。

該方法取材方便，成本低廉，操作簡便，省時省力，經(jīng)濟實用，預防皮膚凍傷效果明確[4]。

在氬氦刀冷凍治療術中，并發(fā)癥的預防是護理工作的重點，做好有效的預防和護理是減少并發(fā)癥的主要環(huán)節(jié)[5]。在氬氦刀冷凍治療過程中，運用預見性護理理念和創(chuàng)新思維模式，采用前瞻性護理干預，術前采用無菌溫鹽水手套覆蓋刀桿周圍皮膚的方法，使預防皮膚凍傷的護理措施得到有效實施，經(jīng)臨床驗證，皮膚凍傷是在術中發(fā)生的，也是可以通過預防性護理措施避免或減少的。

1 白廣德，練祖平，黃丁平，等.426例肝癌氬氦刀冷凍消融術并發(fā)癥的分析及處理.廣西醫(yī)學，2008.30:42.

2 吳立華，趙東勇，付雅明，等.磁共振導航系統(tǒng)引導下氬氦刀冷凍治療肺癌.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9:437.

3 盛月紅，付立，葉志霞.循證護理在預防肝癌氬氦刀術后早期并發(fā)癥中的應用.解放軍護理雜志，2008，25:59.

4 付雅明，聶穎，劉喜鳳，等.無菌溫鹽水手套覆蓋法用于氬氦刀冷凍治療中.護理研究，2013，27：1938.

5 林娟，隋永紅，管付巖，等.76例腫瘤氬氦刀冷凍治療并發(fā)癥的護理.臨床腫瘤學雜志，2005，10:196-197.

6 安林靜，張昕，王新真，等.經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀靶向治療肝癌患者不良反應的觀察及護理.中國實用護理雜志，2007，23：1-2.

7 陳孝平主編.外科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.267-268.

8 牛立志,王靜,周亮,等.經(jīng)皮冷凍治療644例肺癌的常見并發(fā)癥分析及處理.中國肺癌雜志，2010,13:834.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.032

項目來源：廊坊市科學技術研究與發(fā)展指導計劃項目(編號：2013013017C)

065000 河北省廊坊市人民醫(yī)院

R 645

A

1002-7386(2014)03-0395-02

2013-11-08)