肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷

王繼華 張建 樊建坤

·論著·

肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷

王繼華 張建 樊建坤

目的 比較肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機(jī)械通氣和外固定胸廓治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的臨床療效，探討創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析收治的114例以創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷為主的患者臨床資料，分為組Ⅰ(肋骨內(nèi)固定結(jié)合機(jī)械通氣法73例)組和Ⅱ(外固定組，包括牽引法，加壓包扎法41例)，比較2組臨床療效。結(jié)果組Ⅰ患者胸壁畸形均消失，組Ⅱ患者18例遺留胸壁畸形；組Ⅰ患者平均住院天數(shù)、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于組Ⅱ患者[(13.1±1.8)d與(23.9±3.8)d，t=-14.734；(3.7±3.1)d與(14.4±2.3)d,t=-17.721;(2.9±2.1)d與(17.5±3.2)d,t=-18.312;P均<0.01]，組Ⅰ患者的肺部炎癥，肺不張，呼吸功能衰竭的發(fā)生率低于組Ⅱ(32.9%與73.2%，χ2=11.732；P<0.01)。出院6個(gè)月后，肺功能指標(biāo)包括肺總量，用力肺活量，1 s用力呼氣量，呼氣峰流量，組Ⅰ均高于組Ⅱ[(90±3)%與(77±5)d，t=12.214；(85.2±1.7)%與(68.9±2.9)%,t=15.101;(77±5)%與(70.8±4.1)%，t=3.411;(85±3)%(78±4)%,t=2.985;P均<0.01]。結(jié)論肋骨內(nèi)固定結(jié)合機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷，能快速糾正畸形，穩(wěn)定胸廓，去除反常呼吸，減少住院天數(shù)、住ICU時(shí)間、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胸壁畸形，減輕連枷胸對患者遠(yuǎn)期肺功能的影響。應(yīng)用鎳鈦記憶合金肋骨接骨板作為內(nèi)固定材料可以減少手術(shù)時(shí)間，且固定可靠，有良好的組織相容性。

創(chuàng)傷性連枷胸機(jī)械通氣；挫傷，肺；內(nèi)固定；呼吸功能；肋骨骨折

創(chuàng)傷性連枷胸是一種嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，常合并肺挫傷，占閉合性胸外傷的30%～75%，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能[1]。創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷,病理生理過程復(fù)雜，如治療不當(dāng)或不及時(shí)可致患者死亡[2]。治療連枷胸合并肺挫傷，其中最為重要的是要怎樣穩(wěn)定軟化的胸壁，從而消除反常呼吸和縱膈撲動，而穩(wěn)定胸壁的主要方法是肋骨內(nèi)固定和肋骨牽引，加壓包扎等的外固定，固定治療的選擇尚存一定爭議[3]。應(yīng)用機(jī)械通氣治療肺挫傷效果明顯，副作用少。本文通過回顧性分析我院114例創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者的臨床資料，對比分析肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機(jī)械通氣治療與外固定胸廓治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年4月至2012年9月在我院胸外科住院的以連枷胸合并肺挫傷為主的患者114例，而以其他部位器官為主要損傷的多發(fā)性外傷患者未列入本組資料之內(nèi)。其中男86例，女28例;年齡17～68歲，平均年齡(43±26)歲。左側(cè)連枷胸49例，右側(cè)連枷胸58例，雙側(cè)連枷胸7例；均經(jīng)X線和CT檢查證實(shí)肋骨骨折，肺挫傷，骨折數(shù)目為4～17跟(處)。其中合并血?dú)庑?9例，胸腰椎骨折19例，四肢骨折29例，顱腦外傷17例，膈疝3例。致傷原因：交通事故傷80例，高處墜落傷21例，塌方壓傷9例，暴力打擊傷4例。入院后應(yīng)用損傷嚴(yán)重程度計(jì)分(injury severity scale,ISS)[4]，2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法 患者入院后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療。血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流，組Ⅰ患者采取全麻雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，雙側(cè)肋骨骨折者，先行嚴(yán)重側(cè)手術(shù)，然后變換體位再行另一側(cè)手術(shù)。選擇以欲固定的肋骨處為中心切口，切口長度根據(jù)能探查胸腔及肋骨骨折部位，數(shù)目而定，必要時(shí)可做2個(gè)切口，以方便內(nèi)固定。逐層切開皮膚及軟組織，確定骨折部位，暴露斷端，根據(jù)術(shù)前檢查，判斷是否進(jìn)胸探查，組Ⅰ中有30例進(jìn)行開胸檢查，行肺修補(bǔ)，止血，膈疝修補(bǔ)等手術(shù)。分離清除骨折斷端的軟組織，電刀切開肋骨斷端上下部肋間肌。肋骨用鉗夾解剖復(fù)位。注意骨折兩端合膜等軟組織不必分離過多，以免影響血運(yùn)。使用適合型號記憶合金肋骨接骨板，將骨折斷端牢固固定，必要時(shí)可用2枚肋骨接骨板連接使用。固定的數(shù)目以恢復(fù)胸廓形態(tài)，使胸廓能穩(wěn)定，反常呼吸消失為準(zhǔn)。進(jìn)入胸腔探查后常規(guī)下胸腔閉式引流管。合并多發(fā)傷需多種手術(shù)者，依次行其他手術(shù)治療。術(shù)后予以機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)為Drager Evita Ⅳ型，模式為SIMV+PSV+PEEP，選用潮氣量為5～9 ml/kg，PSV為10～28(15±7.2)cm H2O。PEEP為4～16(8±2.4)cm H2O，機(jī)械通氣時(shí)間1～7 d，平均3 d自主呼吸穩(wěn)定后即拔除氣管插管，自主呼吸。組Ⅱ?yàn)橥夤潭ńM，浮動胸壁范圍較小，有足夠自主呼吸能力者應(yīng)用胸帶加壓包扎；浮動胸壁范圍較大者應(yīng)用重力牽引；局麻下沿肋骨平行皮膚上下兩小切口。布巾鉗夾住中央游離段肋骨，接牽引設(shè)施，重物2～3 kg，根據(jù)浮動胸壁范圍決定牽引根數(shù)，術(shù)后常規(guī)換藥，必要時(shí)重新鉗夾、固定，牽引3周后根據(jù)骨折愈合情況決定是否撤除牽引。定時(shí)復(fù)查血?dú)饧癤線等必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸。2組患者均合并有肺挫傷，予以適當(dāng)液體輸入，限制晶體液量，注意應(yīng)用膠體液，防止肺水腫發(fā)生，應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，維護(hù)呼吸道衛(wèi)生，短期應(yīng)用甲波尼龍等糖皮質(zhì)激素，β-七葉皂苷鈉等以減輕肺間質(zhì)水腫和肺泡水腫，改善彌散功能。定期重復(fù)血?dú)夥治鲆詸z測肺挫傷變化。

2 結(jié)果

2.1 2組住院期間治療情況比較 組Ⅰ內(nèi)固定牢固,反常呼吸消失,胸壁畸形消失,胸廓形態(tài)恢復(fù),呼吸改善顯著。組Ⅱ18例患者遺留不同程度的胸壁畸形(P<0.05),組Ⅰ患者的平均住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于外固定組(P<0.01)，2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺炎，肺不張及呼吸衰竭)發(fā)生率等組Ⅰ均低于組Ⅱ(P<0.01)，病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組住院治療情況比較

2.2 2組出院6個(gè)月后復(fù)查肺功能 組Ⅰ肺總量(TLC)、用力肺活量(FVC)、1 s用力呼吸量(FCV)、呼氣峰流量(PEF)均高于組Ⅱ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表3。

3 討論

創(chuàng)傷性連枷胸是臨床上最嚴(yán)重而且最難處理的一種胸部外傷，它常合并廣泛嚴(yán)重肺挫傷，造成創(chuàng)傷性濕肺，威脅患者生命[5]。創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷，要積極抗休克治療，保證呼吸道通暢，充分鎮(zhèn)痛，而最主要的是恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性和機(jī)械通氣治療[6]，胸廓外固定治療連枷胸主要包括局部加壓包扎，功能性牽引等方法[7]，這類方法在部分程度上減輕了疼痛有利于排痰，但是穩(wěn)定性差，難以恢復(fù)正常呼吸，患者生活質(zhì)量差，痛苦大，易導(dǎo)致呼吸道痰液積存，肺不張，肺部感染甚至呼吸衰竭。外固定法的骨折端的對位對線差，常導(dǎo)致胸廓畸形[8]。

組別TLCFVCFEVPEF組Ⅰ(n=73)90±385．2±1．777±585±3組Ⅱ(n=41)77±568．9±2．971±478±4t值12．21415．1013．4112．985P值0．0000．0000．0010．005

幾年來，隨著內(nèi)固定器材的改進(jìn)，手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸已成為趨勢，越來越傾向于操作簡單化和微創(chuàng)化[9，10]，肋骨內(nèi)固定術(shù)，能迅速使反常呼吸消失，使胸廓恢復(fù)正常形態(tài)，且固定牢固，能防止繼發(fā)損傷，減少并發(fā)癥和后遺癥，能為合并疾病的進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ)，減少了呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

創(chuàng)傷性連枷胸對患者出院后的遠(yuǎn)期肺功能仍有影響，Lardinois等[11]研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性連枷胸外固定保守治療后患者肺功能有所下降，本研究顯示肋骨內(nèi)固定結(jié)合機(jī)械通氣組出院6個(gè)月后，肺功能指標(biāo)肺總量，用力肺活量，第1秒用力呼氣量，呼氣峰流量均高于外固定組(P均<0.01)。

肺挫傷主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡為血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán)力增高，在傷后12～24 h進(jìn)行性發(fā)展，48 h達(dá)到高峰[12]，Davis等[13]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺挫傷后，可導(dǎo)致延遲性的對策毛細(xì)血管滲漏，引起雙側(cè)炎性反應(yīng)。單純性肺挫傷或連枷胸的死亡率占胸外傷死亡的16%，而兩者合并損傷則高達(dá)42%[14,15]。

機(jī)械通氣能夠減少肺出血，肺水腫，保證充分的通氣和換氣功能，糾正低氧血癥，預(yù)防肺水腫和ARDS發(fā)生。PEEP和PSV能夠提高肺泡內(nèi)壓，使肺間質(zhì)水腫吸收[16]，根據(jù)SaO2和PaO2等情況調(diào)整PEEP與氧濃度，應(yīng)實(shí)行保護(hù)性肺通氣策略，以最佳PEEP和小潮氣量通氣方式為主。PEEP調(diào)整以2 cm H2O/次加減為宜，最好不要超過20 cm H2O，以免引起VILI的發(fā)生。

總之，本研究顯示對于創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷在臨床治療時(shí)，關(guān)鍵是把肋骨內(nèi)固定術(shù)與機(jī)械通氣有機(jī)結(jié)合起來進(jìn)行治療，能夠明顯改善住院治療情況，使患者遠(yuǎn)期肺功能顯著提高。

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2013-04-11)