早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)腦血流變化及與腦損傷的關(guān)系

郝玲 董燕 趙倩 張寧

·論著·

早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)腦血流變化及與腦損傷的關(guān)系

郝玲 董燕 趙倩 張寧

目的 探討早產(chǎn)兒腦血流動(dòng)力學(xué)變化及其與早產(chǎn)兒腦損傷的關(guān)系。方法對(duì)102例早產(chǎn)兒在生后24 h內(nèi)應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)定大腦中動(dòng)脈腦血流速度及阻力指數(shù)，并定期行顱腦超聲檢查，根據(jù)顱腦超聲結(jié)果，分為早產(chǎn)兒腦損傷組和無腦損傷組，比較2組腦血流變化。結(jié)果早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率為30.4%。腦損傷組腦血流速度顯著低于無腦損傷組(P<0.01)。腦損傷組早產(chǎn)兒腦血流參數(shù)Vm與與平均動(dòng)脈壓呈正相關(guān)(r=0.414，P<0.05)。結(jié)論腦損傷早產(chǎn)兒生后早期存在腦血流動(dòng)力學(xué)改變。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)早產(chǎn)兒腦血流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的異常，有助于預(yù)防和減少早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生。

早產(chǎn)兒；腦血流；腦損傷；超聲檢查，多普勒

腦損傷是早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥，主要包括腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia,PVL)及腦室周圍-腦室內(nèi)出血(peri-intraventricular hemorrhage,PVH-IVH)，是神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后的主要病因[1]。窒息后腦血流動(dòng)力學(xué)變化在腦損傷發(fā)病機(jī)制中起重要作用，監(jiān)測(cè)新生兒腦血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)谝欢ǔ潭壬夏茴A(yù)測(cè)其預(yù)后。因此臨床中維持早產(chǎn)兒腦血流的正常十分必要。本研究用彩色多普勒超聲檢測(cè)早產(chǎn)兒早期腦血流變化，探討其與早產(chǎn)兒腦損傷的關(guān)系，以期對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，降低早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2012年3月我院NICU收治的早產(chǎn)兒102例，其中男58例，女44例；胎齡28～36+6周，出生體重890～2 500 g，入院時(shí)為生后12 h之內(nèi)，要求無遺傳代謝性疾病、先天畸形或心臟疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，相關(guān)檢查獲患兒家長知情同意。

1.2 方法 使用德國西門子公司Sequoia-512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 Hz。所有患兒在生后24 h內(nèi)檢測(cè)腦血流，檢查時(shí)患兒在安靜狀態(tài)下仰臥，探頭放在左顴弓上方，眼眶外緣和耳之間的顳窗，檢測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、阻力指數(shù)(RI)。各參數(shù)均取形態(tài)一致的連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的血流頻譜平均值，同時(shí)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓(MABP)和經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)。所有患兒均在生后第3、7、14、28天行頭顱超聲檢查，經(jīng)前囟冠狀切面和矢狀切面多切面掃查，觀察患兒腦室及周圍腦組織，經(jīng)顳囟和后囟，提高枕角、脈絡(luò)叢、小腦的顯示。發(fā)現(xiàn)下述改變之一者認(rèn)為存在腦損傷，列入早產(chǎn)兒腦損傷組，全無者則列入早產(chǎn)兒無腦損傷組：(1)生發(fā)層基質(zhì)-腦室內(nèi)出血，腦室周圍出血及梗死；(2)腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)；(3)其他部位的損傷，如蛛網(wǎng)膜下腔、小腦出血，基底核及橋腦的變性或壞死等[2]。所有操作均由同一醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率 102例早產(chǎn)兒中，經(jīng)頭顱超聲檢查，發(fā)生腦損傷者31例，未發(fā)生腦損傷者71例，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率為30.4%。

2.2 早產(chǎn)兒腦損傷組和無腦損傷組生后24 h內(nèi)MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 早產(chǎn)兒腦損傷組在生后24 h內(nèi)MCA腦血流參數(shù)Vs、Vd、Vm均明顯低于早產(chǎn)兒無腦損傷組(P<0.01)，腦損傷組RI值與無腦損傷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別Vs(cm/s)Vd(cm/s)Vm(cm/s)RI早產(chǎn)兒腦損傷組(n=31)27±85．9±2．412．4±4．00．68±0．08早產(chǎn)兒無腦損傷組(n=71)35±810．1±5．418．7±6．20．66±0．09 t值2．793．182．921．03 P值<0．01<0．01<0．01>0．05

2.3 早產(chǎn)兒腦損傷組和無腦損傷組生后24 h內(nèi)MCA腦血流速度與胎齡、出生體重、平均動(dòng)脈壓的相關(guān)性分析 無腦損傷組早產(chǎn)兒腦血流參數(shù)Vm與胎齡、出生體質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.538、0.516，P<0.01)，與平均動(dòng)脈壓無相關(guān)關(guān)系(r=0.190，P>0.05)。腦損傷組早產(chǎn)兒腦血流參數(shù)Vm與胎齡、出生體重?zé)o相關(guān)關(guān)系(r=0.206、0.183，P>0.05)，與平均動(dòng)脈壓呈正相關(guān)(r=0.414，P<0.05)。

3 討論

早產(chǎn)兒腦損傷主要包括IVH和PVL。隨著損傷程度的不同，存活患兒可能在生長發(fā)育過程中出現(xiàn)認(rèn)知障礙、行為障礙、學(xué)習(xí)障礙、弱視或腦癱等后遺癥，嚴(yán)重者不能存活[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生率9.3%～55.4%，PVL的發(fā)生率為2.3%～29.4%[1]。陸亞東等[4]對(duì)130例早產(chǎn)兒在出生第1、3、4、7、15天及第1、3、6個(gè)月行顱腦超聲檢查，發(fā)現(xiàn)腦損傷的發(fā)生率高達(dá)66.7%，重度腦損傷占67%。在本研究中，102例早產(chǎn)兒經(jīng)頭顱超聲檢查，發(fā)生腦損傷者31例，未發(fā)生腦損傷者71例，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率為30.4%。

目前國內(nèi)外多數(shù)研究證實(shí)新生兒腦損傷發(fā)病機(jī)制與腦血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)，新生兒腦血流自主調(diào)節(jié)機(jī)制不完善，尤其是早產(chǎn)兒側(cè)腦室室管膜下胚胎生發(fā)基質(zhì)細(xì)胞分裂活躍，毛細(xì)血管豐富，結(jié)構(gòu)疏松，缺乏結(jié)締組織支持，對(duì)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒極為敏感，易造成腦損傷[5]。MCA是大腦動(dòng)脈中最粗大的一支，攜帶約全腦80%血液至大腦半球，故MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變可較準(zhǔn)確地反映腦組織灌注狀況[6]。腦血流速度的改變可以對(duì)腦損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)。

健康的早產(chǎn)兒腦血流量與胎齡、出生體質(zhì)量呈正相關(guān)。在病理情況下，早產(chǎn)兒的反應(yīng)能力和自主調(diào)節(jié)能力受損，腦血流隨外周血壓的變化而波動(dòng)，甚至形成壓力被動(dòng)性腦血流。當(dāng)全身血壓降低時(shí)，腦血流減少，導(dǎo)致腦室周動(dòng)脈邊緣帶和大腦白質(zhì)末梢?guī)毖癙VL的發(fā)生[4]。而嚴(yán)重的高碳酸血癥可擴(kuò)張腦血管，從而增加腦血流，導(dǎo)致顱內(nèi)出血發(fā)生[7]。Verhagen等[8]研究顯示患IVH的早產(chǎn)兒在生后2周內(nèi)存在腦灌注的持續(xù)減低。因此，監(jiān)測(cè)腦血流變化對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒IVH有重要意義。Borch等[9]研究認(rèn)為低血壓可導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)缺血，早產(chǎn)兒PVL與低血壓有關(guān)。Elser 等[10]認(rèn)為IVH和PVL是腦血流波動(dòng)和腦白質(zhì)缺血性灌注的結(jié)果，觀察腦血流的變化有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防IVH及PVL的發(fā)生。

在本研究中，根據(jù)頭顱超聲檢測(cè)結(jié)果，把102例早產(chǎn)兒分為腦損傷組及無腦損傷組，對(duì)2組患兒進(jìn)行生后24 h內(nèi)腦血流動(dòng)力學(xué)的對(duì)比分析，結(jié)果顯示，腦損傷組較無腦損傷組早產(chǎn)兒腦血流速度減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示生后24 h內(nèi)腦血流紊亂將增加早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率，對(duì)早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)檢測(cè)腦血流變化，對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷判斷有一定幫助。RI反映腦血管的舒縮狀態(tài)，代表腦血管的自身調(diào)節(jié)功能，可用于評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管阻力的變化情況。有研究指出，患有IVH的早產(chǎn)兒RI值與健康早產(chǎn)兒相比是降低的[11]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PVL患兒出生72 h腦血管RI值明顯降低，認(rèn)為這些患兒血管處于麻痹狀態(tài)[12]。在本研究中，腦損傷組RI值與無腦損傷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)，有待于收集更多病例進(jìn)一步研究。本研究做了腦損傷早產(chǎn)兒胎齡、出生體質(zhì)量、平均動(dòng)脈壓(MABP)與Vm的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，腦損傷早產(chǎn)兒的Vm與MABP呈正相關(guān)(r=0.414，P<0.05),提示腦損傷早產(chǎn)兒生后24 h腦血流自主調(diào)節(jié)功能遭到破壞，腦血流隨外周血壓的變化而波動(dòng)，呈壓力被動(dòng)依賴性調(diào)節(jié)。說明腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，可觸發(fā)或加重腦損傷。

本研究說明，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)早產(chǎn)兒腦血流，不僅簡便、安全、省時(shí)，更能早期、客觀的反映早產(chǎn)兒的腦灌注情況。對(duì)高危早產(chǎn)兒要早期監(jiān)護(hù)腦血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的異常，有助于預(yù)防和減少早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生。

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項(xiàng)目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：10276159)

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科(郝玲、董燕、趙倩)，心臟超聲科(張寧)

R 722.6

A

1002-7386(2014)03-0345-02

2013-04-22)