尿路感染病原菌分布及耐藥性分析

李玉芬 劉楊 劉金祿

·藥物研究·

尿路感染病原菌分布及耐藥性分析

李玉芬 劉楊 劉金祿

目的探討尿路感染病原菌的分布及耐藥性情況。方法對住院及門診患者尿培養(yǎng)分離出的355株細菌進行鑒定和耐藥分析。結(jié)果尿路感染菌株以大腸埃希菌為主(70.42%)，其次為陰溝腸桿菌(5.63%)、銅綠假單胞菌(3.10%)、糞腸球菌屬(5.35%)；腸桿菌科細菌除對亞胺培南、美洛培南100%敏感外，對其他抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢；革蘭陽性球菌耐藥率也相當(dāng)嚴重，僅萬古霉素、替考拉寧對革蘭陽性球菌敏感率為100%；大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的菌株檢出率為33.3%。結(jié)論革蘭陰性桿菌是我尿路感染的主要病原菌，以腸桿菌科細菌為主，由于病原菌耐藥性呈上升趨勢，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗合理使用抗菌藥物。

尿路感染；病原菌；抗菌藥物；耐藥性

近年來,由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用,造成尿路感染病原菌的種類在不斷變化，對抗菌藥物的耐藥性在增強[1],給臨床治療帶來了極大的困難。通過對我院2012年10月至2013年9月尿液標(biāo)本中分離的355株病原菌的種類分布及耐藥情況的分析，了解我院尿路感染病原菌的分布現(xiàn)狀以及抗菌藥物的耐藥性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有尿液標(biāo)本均由來自我院2012年10月至2013年9月住院及門診患者,經(jīng)培養(yǎng)分離鑒定共355株細菌。

1.2 標(biāo)本采集方法 一般采取中段尿采集法,首先用肥皂清洗女性外陰或男性尿道口,再以滅菌水沖洗干凈,留取中段尿10～20 ml于滅菌容器內(nèi)立即送檢。對于少數(shù)排尿困難或尿量過少的患者采取導(dǎo)尿或膀胱穿刺法采集尿液標(biāo)本。

1.3 檢測儀器 美國BD公司PhoenixTM100全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)。

1.4 培養(yǎng)方法 尿液標(biāo)本用10 μl接種環(huán)分別接種于5%綿羊血瓊脂平板及麥康凱瓊脂平板上，采取三區(qū)劃線法，置35℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h，培養(yǎng)后進行菌落計數(shù)，有臨床意義者進行菌種鑒定和藥敏分析。

1.5 菌株鑒定及藥敏 采用美國BD公司PhoenixTM100全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)進行分析鑒定及藥敏。尿路感染判斷標(biāo)準(zhǔn)為革蘭陰性桿菌計數(shù)≥105 cfu/ml，革蘭陽性球菌計數(shù)≥104 cfu/ml。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853,糞腸球菌ATCC29212，均來自杭州天河微生物試劑有限公司。嚴格按照操作規(guī)程進行操作，判斷標(biāo)準(zhǔn)按 CLSI 規(guī)定。

1.6 產(chǎn)ESBLs菌株檢測 采用美國BD公司Phoenix100全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)進行檢測。

1.7 抗菌藥物 青霉素(PEN)、苯唑西林(OX)、阿莫西林/克拉維酸(AMC)、氨芐西林/舒巴坦(SAM)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、氨芐西林(AMP)、哌拉西林(PIP)、頭孢唑林(CFZ)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢吡肟(FEP)、亞胺培南(IPM)、美洛培南(MEM)、氨曲南(ATM)、左旋氧氟沙星(LVX)、環(huán)丙沙星(CIP)、莫西沙星(MXF)、阿米卡星(AMK)、高濃度慶大霉素(GEN)、慶大霉素(GM)、妥布霉素(NN)、復(fù)方新諾明(SXT)、替考拉寧(TEC)、萬古霉素(VA)、紅霉素(ERY)、克林霉素(CLI)、四環(huán)素(TCY)、利奈唑胺(LZP)、呋喃妥因(NIT)、利福平(RA)、氯霉素(CHL)、奎奴普丁/達福普丁(SYN)。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布 尿液標(biāo)本中共分離病原菌355株,G-桿菌313株，主要以腸桿菌科細菌為主,其中大腸埃希菌(ECO)居第1位,共250株占70.42%,其次為陰溝腸桿菌(ECL) 20株占5.63%,銅綠假單胞菌(PAE)11株占3.10%； G+球菌42株，主要以腸球菌為主，其中糞腸球菌屬(EFA)19株占5.35%，屎腸球菌(EFM)8株占2.25%。見表1。

2.2 尿路感染病原菌對抗菌藥物的耐藥性 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率大多>50%,但亞胺培南(IPM)和美洛培南(MEM)未發(fā)現(xiàn)耐藥。腸球菌耐藥率較以前嚴重,其對萬古霉素(VAN)和替考拉寧(TEC)仍敏感率為100%。致病菌對抗菌藥物的耐藥率(%)及大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs耐藥率，見表2、3。

表1 尿路感染的主要病原菌分布構(gòu)成比

表2 常見細菌對抗菌藥物的耐藥率及產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率 %

表3 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率 %

2.3 革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs的檢測 主要以大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs為主，其產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高達33.3%。

3 討論

3.1 病原菌分布 我院尿路感染患者尿液中分離的主要病原菌以革蘭陰性桿菌為主占88.2%，尤其以大腸埃希菌為最多,其余依次為陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性球菌占11.8%，主要為糞腸球菌，這些菌均為腸道的正常菌群。本實驗結(jié)果證實尿路感染病原菌多數(shù)源于腸道內(nèi)源菌感染。埃希菌屬、腸桿菌屬及腸球菌屬均屬于腸道內(nèi)正常菌群,當(dāng)機體免疫力低下,或因先天性尿路生理結(jié)構(gòu)異常、尿路結(jié)石、前列腺增生等疾病，以及尿路器械檢查、留置導(dǎo)尿管等外界因素引起尿道損傷，導(dǎo)致細菌非正常繁殖,或正常菌群遷移到人體尿道部位而造成尿路感染。新型廣譜抗菌藥物在臨床的大量使用,導(dǎo)致多重耐藥菌的廣泛產(chǎn)生,也是目前尿路感染不易根治,造成慢性遷延不愈的重要原因[2]。

3.2 尿路感染病原菌的耐藥性 從表2、3結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于臨床抗菌藥物的大量使用，使尿路感染的菌株構(gòu)成發(fā)生了變化，同時還使尿路感染菌株的耐藥性發(fā)生了改變。但對藥物敏感的菌株還是存在的，如革蘭陽性球菌(糞腸球菌)對萬古霉素和替考拉寧、革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌)對亞胺培南和美洛培南未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。目前,隨著三代頭孢菌素的廣泛使用,造成細菌產(chǎn)生耐藥性變異,導(dǎo)致ESBLs菌株迅速產(chǎn)生,產(chǎn)ESBLs菌株不僅對頭孢菌素類和單酰胺類抗菌藥物耐藥,而且對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類呈交叉耐藥。由于醫(yī)院的特殊微生物環(huán)境,導(dǎo)致ESBLs產(chǎn)生株易于通過質(zhì)粒轉(zhuǎn)座子和整合子等水平傳播[3]。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率相對較高，對青霉素類抗生素耐藥率高達97.6%～100%,對頭孢菌素類抗生素的耐藥率為42.4%～97.6%，對喹諾酮類抗生素耐藥率為85.9%～94.0%,對氨基糖苷類耐藥率為8.3%～74.1%。但對亞胺培南、美洛培南碳青酶烯類耐藥率為0，表現(xiàn)出良好的抗菌活性。而不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率相對較低，對青霉素類抗生素耐藥率為67.3%～67.9%，對頭孢菌素類抗生素的耐藥率為6.1%～18.9%,對喹諾酮類抗生素耐藥率為57.6%～67.1%,對氨基糖苷類耐藥率為1.2%～40.6%。我院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率為33.3%，具有較大的潛在危險性,須加嚴密防范。

3.3 合理選擇抗菌藥物 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗用藥已不適應(yīng)現(xiàn)代抗感染治療的需要，若想臨床取得良好的治療效果，應(yīng)遵照微生物實驗室報告的致病菌藥物敏感性。從表2藥敏結(jié)果來看,大腸埃希菌等對所有的β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率都很高。臨床尿路感染治療首選抗菌藥物是喹諾酮類，由于大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物耐藥產(chǎn)生耐藥迅速，因此必須在藥敏試驗指導(dǎo)下應(yīng)用抗菌藥物。氨基糖苷類藥物阿米卡星(AMK)雖然耐藥率較低,但因具有腎毒性、耳毒性等不良反應(yīng),使用時需嚴加慎重[4]。亞胺培南雖然敏感率達100%,但因其價格昂貴,患者難以接受,僅適用于危重感染病例或產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌及AmpC酶細菌導(dǎo)致的嚴重感染。從表3藥敏結(jié)果來看,糞腸球菌屬的耐藥情況也相當(dāng)嚴重,對青霉素G、苯唑西林、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率相當(dāng)高,但其對萬古霉素和替考拉寧的敏感率仍為100%。糞腸球菌對萬古霉素耐藥已有報道達6.2%，屎腸球菌更高[5]。我院還未見萬古霉素耐藥，但其價格昂貴,毒性較強,為了避免篩選出更多的耐藥菌株,臨床應(yīng)盡量慎用,僅選擇用于危重病例的治療。

綜上所述,臨床醫(yī)生應(yīng)認真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高微生物標(biāo)本培養(yǎng)送檢率，使用抗菌藥物前必須對感染性標(biāo)本及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物治療，減少尿道創(chuàng)傷性早做操作，定期評估尿路置管，防止尿路醫(yī)源性感染發(fā)生。微生物學(xué)者應(yīng)做好細菌耐藥性監(jiān)測,及時準(zhǔn)確的向臨床發(fā)出預(yù)警報告,院感管理部門督促落實尿路感染防控措施，控制尿路醫(yī)院感染的發(fā)生與流行。

1 高磊,肖永紅.Mohnar in 2006-2007年度報告:尿標(biāo)本細菌耐藥監(jiān)測研究.中國抗生素雜志,2008,33:586-591.

2 焦國紅,焦國亮,張燕杰.尿路感染常見病原菌的菌株分布及耐藥性分析.兵團醫(yī)學(xué)雜志，2011,3:12-16.

3 Bonnet R.Growing group of extended-spectrum beta-lacta-mases: the CTX-M enzymes.Antimicrob Agents Che-mother,2004,48:1-14.

4 鄒德輝,王燕.尿路感染患者病原菌分布及藥敏分析.中國醫(yī)療前沿雜志，2011,7:61-62.

5 胡曉燕，呂火祥，胡慶豐,等.腸球菌在尿液標(biāo)本中的分布及其耐藥性分析.中國衛(wèi)生檢驗雜志,2012,10:2459-2550.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.053

075000 河北省張家口市， 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院

劉金祿，075000 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院；

E-mail:liujinlu0313@163.com

R 915.11

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1002-7386(2014)08-1238-03

2013-12-28)