瘢痕子宮妊娠的分娩方式研究

李琴贊 司倩 劉敬

·論著·

瘢痕子宮妊娠的分娩方式研究

李琴贊 司倩 劉敬

目的探討瘢痕子宮妊娠的分娩方式。方法206例住院分娩孕婦，根據(jù)其入院后生產(chǎn)方式的不同分2組瘢痕子宮陰道試產(chǎn)組106例；瘢痕子宮直接剖宮產(chǎn)組100例。觀察2組出血情況，住院時(shí)間，新生兒阿氏評(píng)分，產(chǎn)褥熱發(fā)生情況。結(jié)果陰道試產(chǎn)組106例，成功分娩73例。陰道試產(chǎn)成功率68.8%。瘢痕子宮陰道分娩組出血量、住院天數(shù)和產(chǎn)褥熱發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對患者進(jìn)行綜合評(píng)估，對于有試產(chǎn)條件的孕婦，嚴(yán)格按照陰道試產(chǎn)的原則，制定個(gè)體化方案，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，做好監(jiān)護(hù)和護(hù)理，最大限度的減少剖宮產(chǎn)，降低了剖宮產(chǎn)率，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。

瘢痕子宮;剖宮產(chǎn);分娩方式

近年來，由于社會(huì)人文因素的影響、醫(yī)患關(guān)系的緊張、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加以及追求社會(huì)效益等因素，致使剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率有所上升。由于我國近幾年放寬了計(jì)劃生育政策，使得再次妊娠的人數(shù)增多，以瘢痕子宮為手術(shù)指征者占剖宮產(chǎn)原因的首位或次位，瘢痕子宮容易發(fā)生破裂造成嚴(yán)重后果，選擇何種分娩方式才最恰當(dāng)，是患者和產(chǎn)科醫(yī)生共同面臨的棘手問題[1]。剖宮產(chǎn)對孕婦來講不但增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更是一種傷害。如能對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)的圍產(chǎn)期保健，利用B超準(zhǔn)確估計(jì)妊娠期子宮瘢痕愈合情況，對瘢痕子宮孕婦進(jìn)行篩選，正確判斷試產(chǎn)的適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，掌握及時(shí)剖宮產(chǎn)指征，瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道分娩是安全可行的。并降低了剖宮產(chǎn)率。對我院剖宮產(chǎn)再次妊娠的206例孕婦進(jìn)行回顧性分析。并與直接剖宮產(chǎn)組進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年12月至2012年7月剖宮產(chǎn)再次妊娠住院分娩孕婦206例，年齡23～38歲，平均年齡29歲。孕周36～41周；孕周<37周12例，37～40周186例，40～41周8例；孕次為2～3次，產(chǎn)次均為1次。年齡、孕周、孕產(chǎn)次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。距上次剖宮產(chǎn)后妊娠的時(shí)間均大于2年，均無其他內(nèi)外科合并癥。根據(jù)其入院后生產(chǎn)方式的不同分2組進(jìn)行分析。206例中其中瘢痕子宮陰道試產(chǎn)組106例，12例有陰道試產(chǎn)史。因產(chǎn)程過程異常而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。10例為三胎有陰道分娩史，其余為胎兒窘迫11例，羊水過少14例，子癇前期4例。巨大兒4例共54例，單純社會(huì)因素及臍繞頸剖宮產(chǎn)者40例。瘢痕子宮直接剖宮產(chǎn)組100例，巨大兒8例，胎兒窘迫11例，羊水過少18例骨盆狹窄6例。合并內(nèi)科疾病3例共46例，社會(huì)因素及臍繞頸46例。

1.2 適應(yīng)證

1.2.1 陰道試產(chǎn)適應(yīng)證：①前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，無晚期產(chǎn)后出血、感染；B超提示子宮下段瘢痕厚度達(dá)0.3 cm以上；②此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)間隔2年以上；③未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；④骨盆內(nèi)外徑測量正常，估計(jì)胎兒體 量3 500 g以下；⑤宮頸成熟良好,無頭盆不稱;胎頭已入盆；⑥患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊；

1.2.2 再次剖宮產(chǎn)組適應(yīng)證：①剖宮產(chǎn)術(shù)后感染或者瘢痕壓痛愈合不良；②與本次妊娠間隔時(shí)間短(2年以內(nèi))；③前次手術(shù)指征依然存在或出現(xiàn)新的手術(shù)指征；④前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口，子宮下段縱切口或切口不詳者；⑤孕婦及家屬拒絕試產(chǎn)；⑥產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，可疑先兆子宮破裂。

1.3 方法

1.3.1 陰道試產(chǎn)組:所選病例符合陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥，均是自然發(fā)動(dòng)宮縮，不合并產(chǎn)科合并癥，具備正常陰道試產(chǎn)的條件，臨產(chǎn)后由經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員全程予以陪伴，備心電監(jiān)護(hù)儀予孕婦隨時(shí)監(jiān)測生命體征，胎心監(jiān)護(hù)儀予以胎兒隨時(shí)監(jiān)測，全程禁用縮宮素、米索前列醇等加強(qiáng)宮縮的藥物，可適當(dāng)給予地西泮、杜冷丁等鎮(zhèn)靜藥物予以適當(dāng)休息及調(diào)整宮縮，可行人工破膜加速產(chǎn)程進(jìn)展，第二產(chǎn)程禁用人工加腹壓及任何加壓的方法，可行側(cè)切，適當(dāng)應(yīng)用產(chǎn)鉗縮短第二產(chǎn)程，一旦出現(xiàn)異常情況，立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1.3.2 剖宮產(chǎn)組：所選病例符合剖宮產(chǎn)組的的適應(yīng)癥，常規(guī)方法進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理與其他剖宮產(chǎn)無區(qū)別。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組出血情況，住院時(shí)間，新生兒阿氏評(píng)分，產(chǎn)褥熱發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)情況 陰道試產(chǎn)組106例，成功分娩73例。陰道試產(chǎn)成功率68.8%。其中12例陰道助產(chǎn)。產(chǎn)后探查宮腔未發(fā)現(xiàn)1例子宮破裂，出血量為150～350 ml。未出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱情況。住院天數(shù)3～5 d，平均天數(shù)3.5 d。新生兒中有4例36周早產(chǎn)，因各器官發(fā)育尚成熟，新生兒早產(chǎn)評(píng)分在36～37周左右。體重都大于2 500 g，新生兒Apgar評(píng)分8～10分， 無新生兒窒息。行母嬰同室，試產(chǎn)過程中改行剖宮產(chǎn)33例，其中胎兒窘迫9例，因不能忍受宮縮痛給予無痛分娩 后因 產(chǎn)程延長6例。出現(xiàn)產(chǎn)程停滯6例，家屬因恐懼子宮破裂要求改行手術(shù)8例，先兆子宮破裂1例，頭位難產(chǎn)2例。出血量為150～400 ml。

2.2 剖宮產(chǎn)情況 100例擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，前次手術(shù)指征仍存在者22例，以單純瘢痕子宮為手術(shù)指征者46例，合并羊水過少者26例，胎膜早破者8例，術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。困難手術(shù)者8例。產(chǎn)后出血者4例。出血量為200～700 ml。術(shù)后36例出現(xiàn)產(chǎn)褥熱，吸熱，住院天數(shù)5～7 d，平均5.5 d。新生兒中8例為36周早產(chǎn)，行母嬰同室。新生兒Apgar評(píng)分8～10分，無新生兒窒息。

2.3 2組觀察指標(biāo)比較 瘢痕子宮陰道分娩組出血量、住院天數(shù)和產(chǎn)褥熱發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新生兒的阿氏評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標(biāo)比較

表1 2組觀察指標(biāo)比較

組別出血量(ml)住院天數(shù)(d)產(chǎn)褥熱[例(%)]新生兒阿氏評(píng)分(分)陰道試產(chǎn)組(n=106)200±1203.5±1.108.0±1.0剖宮產(chǎn)組(n=100) 300±160*5.5±1.2*36(36.0)*8.0±2.1

注：與陰道試產(chǎn)組比較，*P<0.05

3 討論

陰道分娩本身是一個(gè)正常，自然，健康的 過程。產(chǎn)婦及胎兒具有完成分娩的能力。雖然經(jīng)歷分娩陣痛，但痛并快樂著。我們一定要重視支持和保護(hù)分娩的正常性。為孕產(chǎn)婦提供合理地，合適的分娩服務(wù)模式。避免不必要的干預(yù)，大多數(shù)孕婦都能順利分娩。況且隨著生活水平的提高，孕產(chǎn)婦對知識(shí)的渴望以及對子代的智商，情商的要求逐漸上升。不再盲目的生兒育女，而是計(jì)劃懷孕，合理營養(yǎng)，優(yōu)化妊娠。但受社會(huì)人文因素及諸多因素的影響，首次妊娠的剖宮產(chǎn)逐年增加，隨著二胎指標(biāo)的放開，社會(huì)老齡化問題，致使剖宮產(chǎn)再次妊娠人次也在增加。由于缺乏瘢痕子宮瘢痕愈合情況的證據(jù)以及恐懼發(fā)生子宮破裂而帶來醫(yī)療糾紛。醫(yī)生在交代病情時(shí)，還是以剖宮產(chǎn)為主。所以造成瘢痕子宮成為了剖宮產(chǎn)的一個(gè)指征，從而增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示：瘢痕子宮陰道試產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組相比較，前者具有明顯優(yōu)勢，大大減少了對孕婦的損傷以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少了產(chǎn)后出血，出血量在150～350 ml。產(chǎn)后感染，產(chǎn)褥熱的發(fā)生，產(chǎn)褥熱發(fā)生人數(shù)減少住院天數(shù)及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，平均住院天數(shù)3～5 d。 對新生兒阿氏評(píng)分上無明顯差異。反而陰道分娩其分娩過程中子宮有規(guī)律的收縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進(jìn)肺成熟，而很少發(fā)生肺透明膜病；分娩時(shí)宮縮和產(chǎn)道的擠壓作用，可將胎兒呼吸道內(nèi)的羊水和黏液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生率極大減少；免疫球蛋白G(IgG)在自然分娩過程中可由母體傳給胎兒，而剖宮產(chǎn)兒缺乏這一獲得抗體的過程，因而陰道分娩的新生兒具有更強(qiáng)的抵抗力[2]。陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)就是潛在子宮破裂。據(jù)報(bào)道：瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩,子宮破裂危險(xiǎn)性增加0.27%,圍生兒死亡增加0.14%,子宮切除增加0.3%;同時(shí)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素[3]。早在1916年,Graigin首先提出了“一次剖宮產(chǎn),永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”觀點(diǎn)?，F(xiàn)代產(chǎn)科的進(jìn)步激勵(lì)著產(chǎn)科學(xué)者重新評(píng)價(jià)Graigin的格言。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)研究表明,在剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中,前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或T形切口者,子宮破裂率為4%～9%;子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%;而子宮下段橫切口者,子宮破裂率僅為0.1%～1.5%[3,4]。而現(xiàn)在采取的切口均為子宮下段橫切口，且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的提高以及抗生素的不斷更新，使子宮切口能很好愈合。利用宮腔鏡及B超能準(zhǔn)確的估計(jì)下段瘢痕愈合情況。

本研究資料在對有陰道分娩要求的產(chǎn)婦，在孕期建立高危檔案，如有條件可在孕前行宮腔鏡檢查，對子宮瘢痕做詳細(xì)評(píng)價(jià)，懷孕后系統(tǒng)檢查，詳細(xì)詢問上次剖宮產(chǎn)情況，是否試產(chǎn)，手術(shù)原因，手術(shù)過程情況，有無切口延長，術(shù)后恢復(fù)情況，本次妊娠骨產(chǎn)道，軟產(chǎn)道情況，胎兒大小，宮頸成熟度，胎方位等適合陰道分娩的條件。 做頭盆評(píng)分，宮頸成熟度評(píng)分，入院宣教，詳細(xì)了解分娩過程， 臨產(chǎn)后由經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員全程予以陪伴，備心電監(jiān)護(hù)儀予孕婦隨時(shí)監(jiān)測生命體征，胎心監(jiān)護(hù)儀予以胎兒隨時(shí)監(jiān)測，全程禁用縮宮素，米索前列醇等加強(qiáng)宮縮的藥物，可行人工破膜加速產(chǎn)程進(jìn)展，第二產(chǎn)程禁用人工加腹壓及任何加壓的方法，可行側(cè)切，適當(dāng)應(yīng)用產(chǎn)鉗縮短第二產(chǎn)程，產(chǎn)后探查子宮瘢痕情況，無1例子宮破裂發(fā)生[4-6]。所以瘢痕子宮陰道分娩是可行的。況且在衛(wèi)生部加大力度要求降低剖宮產(chǎn)率的前提下，瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率下降尤為重要。也是婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同心聲。

綜上所述，瘢痕子宮陰道分娩是可行的。本文106例陰道試產(chǎn)者，73例成功分娩，試產(chǎn)成功率68.8%。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師要對患者進(jìn)行多方面的評(píng)估，綜合考慮，對于有試產(chǎn)條件的孕婦提供陰道分娩的機(jī)會(huì)，做好心理指導(dǎo)，增強(qiáng)自信心，嚴(yán)格按照陰道試產(chǎn)的原則，制定個(gè)體化方案，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，做好監(jiān)護(hù)和護(hù)理，最大限度的減少剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。促進(jìn)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[8]。

1 余常春,鐘克榮.疤痕子宮再次妊娠分娩220例分析.中外醫(yī)療,2011,30:4-5.

2 鄧文英.瘢痕子宮妊娠分娩方式分析.基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13:428-429.

3 陳廉,張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,16:594-596.

4 楊郁.瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011,18:170-171..

5 李林，徐華英.瘢痕子宮分娩方式的研究進(jìn)展.中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12:11-12.

6 孫愛芹.瘢痕子宮再妊娠分娩方式探討.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011,6:100-101.

7 王愛云，文娟.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的臨床探討.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011,15:410-411.

8 馬雨珊，李芬.瘢痕子宮105例妊娠分娩方式的探討.中國婦幼健康研究，2011,22:71-73.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.021

053000 河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院

R 714.2

A

1002-7386(2014)08-1175-03

2013-12-11)