延續(xù)護(hù)理對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者生存質(zhì)量的影響

胡小紅，吳巧珍，葉愛(ài)珠，熊軍芳，林虹艷，鐘甜甜

(1.麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000；2.麗水護(hù)士學(xué)校，浙江麗水 323000)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)在成年人中的患病率為2%～4%，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已嚴(yán)重影響人類健康[1]。長(zhǎng)期持續(xù)夜間氣道正壓通氣(CPAP)是治療中、重度OSAHS的首選方法，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者出院后隨著時(shí)間的推移，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的囑咐逐漸淡忘，治療依從性降低[2]，導(dǎo)致治療效果不明顯。延續(xù)護(hù)理是指安全和及時(shí)的協(xié)調(diào)患者從急性期過(guò)渡到亞急性期或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭所提供的護(hù)理照顧[3]，能使以患者為中心的服務(wù)延伸至患者家庭，真正做到“以人為本，以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。為了提高OSAHS患者出院后的治療依從性及生存質(zhì)量，本院呼吸內(nèi)科對(duì)出院OSAHS患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2002年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)多導(dǎo)睡眠檢測(cè)(PSG)提示睡眠紊亂指數(shù)(AHI)≥21次/h，診斷為中、重度OSAHS患者，需用CPAP治療；在本院住院治療出院者，居住本市區(qū)內(nèi)；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中重度OSAHS手術(shù)治療者或不接受CPAP治療的患者，OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病，OSAHS合并嚴(yán)重心、腦、腎疾病，有嚴(yán)重精神疾病、意識(shí)障礙及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物患者。2010年4月至2012年11月符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組31例、對(duì)照組31例，隨訪時(shí)對(duì)照組脫落1例，因患者家庭原因需到國(guó)外居住，最終完成對(duì)照研究共61例，其中男51例、女10例，年齡28～62歲，兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較表

1.2 出院后干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患者出院前1 d給予常規(guī)出院指導(dǎo)，告知呼吸機(jī)使用方法及注意事項(xiàng)、不良生活習(xí)慣表現(xiàn)及糾正方法。出院后2周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行1次電話隨訪，以后患者根據(jù)醫(yī)囑定期到睡眠呼吸障礙門診復(fù)診，每3個(gè)月到醫(yī)院行PSG檢測(cè)1次。

1.2.2 觀察組 除常規(guī)出院指導(dǎo)外，出院后實(shí)施6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組 由5名醫(yī)護(hù)人員組成延續(xù)護(hù)理小組，設(shè)組長(zhǎng)1人，由高年資護(hù)士擔(dān)任，3名護(hù)士及1名醫(yī)生為組員。小組護(hù)士均經(jīng)過(guò)OSAHS相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并通過(guò)理論與實(shí)踐考核。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組成員的組織管理工作。小組護(hù)士負(fù)責(zé)出院后的隨訪工作，收集患者的隨訪信息，歸類反饋給醫(yī)生，每位小組護(hù)士負(fù)責(zé)10～11例患者，每次訪視由小組護(hù)士自己安排業(yè)余休息時(shí)間完成，護(hù)士長(zhǎng)再另排時(shí)間予以補(bǔ)休；每月組織小組討論1次，分析患者情況，提出下一步干預(yù)措施，護(hù)士將討論結(jié)果和意見(jiàn)反饋給患者，并在下次的隨訪中評(píng)價(jià)效果。

1.2.2.2 簽訂延續(xù)護(hù)理服務(wù)協(xié)議 患者出院前3 d，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，介紹延續(xù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，告知患者此項(xiàng)服務(wù)暫時(shí)不收費(fèi)，與患者簽訂“延續(xù)護(hù)理服務(wù)協(xié)議”；了解患者最佳聯(lián)系方式及患者的作息時(shí)間，約定延續(xù)護(hù)理的時(shí)間[5]。

1.2.2.3 建立患者檔案 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷、文化程度、職業(yè)、病情、家庭成員、住址、電話、出院日期和咨詢內(nèi)容、患者反饋。

1.2.2.4 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容 評(píng)估患者一般狀況，如生命體征、睡眠、體重及心理狀況，并及時(shí)予以心理疏導(dǎo)；做好呼吸機(jī)使用指導(dǎo)工作，與家屬共同督促患者每晚行CPAP治療，使患者密切配合，逐漸適應(yīng)CPAP治療，并能長(zhǎng)期堅(jiān)持；指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防呼吸機(jī)使用的各種并發(fā)癥；制訂CPAP治療日程表，詳細(xì)記錄患者堅(jiān)持CPAP治療的時(shí)間、天數(shù)及效果，護(hù)士分析日程表記錄內(nèi)容，評(píng)估CPAP治療后嗜睡程度，并根據(jù)病情動(dòng)態(tài)進(jìn)行PSG調(diào)壓；教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)病情、自我堅(jiān)持治療和自我飲食營(yíng)養(yǎng)管理，控制體重，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙酒，禁用鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2.5 電話隨訪 出院后72 h內(nèi)及第2、3、4、6、8周各電話隨訪1次，以后每月1次，每次15 min左右。了解患者病情、CPAP治療、白天嗜睡、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)等情況，并實(shí)施指導(dǎo)，特別是患者在CPAP治療中遇到的一些問(wèn)題，及時(shí)予以解決。

1.2.2.6 家庭訪視 出院第1周即對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視，前2月每月訪視1次，以后每2月訪視1次。通過(guò)家庭訪視，對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和指導(dǎo)，著重檢查呼吸機(jī)操作流程、面罩佩戴、人機(jī)配合、舒適度等，向患者了解呼吸機(jī)使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并給予指導(dǎo)，給患者心理支持。同時(shí)對(duì)家屬做好健康教育，讓家屬充分了解CPAP治療的技術(shù)，幫助家屬掌握一定的護(hù)理知識(shí)和技能，學(xué)會(huì)觀察患者病情變化，主動(dòng)協(xié)助患者定期回醫(yī)院復(fù)查，每3個(gè)月到醫(yī)院行PSG檢測(cè)1次。

1.2.2.7 護(hù)患網(wǎng)絡(luò)QQ群 建立護(hù)患網(wǎng)絡(luò)QQ群，將網(wǎng)絡(luò)QQ群號(hào)碼公布于出院連心卡上，有意加入QQ群的患者及家屬，查找群號(hào)碼即可加入QQ群，如對(duì)照組患者有需求，也可加入。由3名小組護(hù)士于每周一、三、五晚19∶00～21∶00輪流在網(wǎng)上以群聊形式在線答疑，回答患者提出的問(wèn)題。在群空間中，使用論壇、相冊(cè)、共享文件等多種交流方式，不定期發(fā)布OSAHS相關(guān)知識(shí)，通過(guò)語(yǔ)音或視頻了解患者病情、呼吸機(jī)使用情況。讓治療效果好的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，給其他患者以借鑒和信心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 Epworth嗜睡量表(ESS) 采用Johns提出的Epworth嗜睡評(píng)價(jià)量表[6],用于主觀評(píng)價(jià)白天過(guò)度嗜睡的狀態(tài)。本量表通過(guò)觀察8種情形下患者有無(wú)瞌睡的可能性評(píng)分，內(nèi)容包括坐著閱讀時(shí)、看電視時(shí)、在公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)時(shí)(如在劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì))、長(zhǎng)時(shí)間坐車時(shí)中間不休息(超過(guò)1 h)、坐著與人談話時(shí)、飯后休息時(shí)(未飲酒)、開(kāi)車等紅綠燈時(shí)、下午靜臥休息時(shí)打瞌睡的可能性。每個(gè)問(wèn)題后面都有從不(0分)、很少(1分)、有時(shí)(2分)和經(jīng)常(3分)4 個(gè)選項(xiàng)，總分范圍0～24分，得分越高則癥狀越重。

1.3.1.2 AHI AHI是指1 h睡眠中發(fā)生呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，是判斷OSAHS嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。經(jīng)7 h PSG監(jiān)測(cè)，AHI 5～20次/h屬于輕度、21～40次/h屬于中度、>40次/h屬于重度。數(shù)值越大提示疾病越嚴(yán)重。

1.3.1.3 生存質(zhì)量評(píng)分 采用針對(duì)OSAHS患者的特異性健康相關(guān)生存質(zhì)量問(wèn)卷(the sleep apnea quality of life indexi，SAQLI)[7]，該問(wèn)卷包括日?；顒?dòng)、社會(huì)影響、情感活動(dòng)、癥狀以及與治療有關(guān)的消極影響5個(gè)維度，共35條目，每條目有7個(gè)備選答案，計(jì)1分(最大程度損害)到7 分(無(wú)損害), 各維度計(jì)分采用各條目得分的平均值，分值范圍為1～7分，分值越低，提示對(duì)生存質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。

1.3.1.4 呼吸機(jī)使用依從性 以使用的頻度和每晚使用4 h以上為標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持使用達(dá)90%以上，即≥81 d為依從；患者因某種原因未堅(jiān)持使用，累計(jì)時(shí)間<81 d為不依從。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 患者出院3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行ESS評(píng)價(jià)、PSG檢測(cè)、SAQLI評(píng)分，患者出院3個(gè)月后通過(guò)電話隨訪及家庭訪視了解其呼吸機(jī)使用依從性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出院后不同時(shí)間AHI及ESS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院后不同時(shí)間AHI及ESS評(píng)分比較

2.2 兩組患者出院后不同時(shí)間SAQLI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。由于SAQLI中與治療有關(guān)的消極影響維度涉及多個(gè)治療有關(guān)癥狀，本文重點(diǎn)分析研究前4個(gè)維度。

表3 兩組患者出院后不同時(shí)間SAQLI評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者呼吸機(jī)使用依從性情況 出院3月時(shí)，觀察組30例患者使用呼吸機(jī)≥81 d，依從率96.8%，對(duì)照組17例患者使用呼吸機(jī)≥81 d，依從率56.7%，兩組比較，x2=13.641,P<0.05。

3 討 論

3.1 對(duì)OSAHS患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的可行性 延續(xù)護(hù)理是通過(guò)專門的醫(yī)護(hù)人員在患者出院后給予延續(xù)性、延伸性的護(hù)理[8]。出院后延續(xù)護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸，能使以患者為中心的服務(wù)延伸到患者的家庭，其較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益在國(guó)內(nèi)外已得到驗(yàn)證[9]。鑒于OSAHS是一種需長(zhǎng)期治療的疾病，但部分患者出院后治療常處于“無(wú)人管”的狀態(tài)，導(dǎo)致患者缺乏長(zhǎng)期、規(guī)范、全程的管理，疾病預(yù)后差，累及多器官損害。本科開(kāi)展延續(xù)護(hù)理時(shí)，在護(hù)理人員緊缺情況下，入組病例均選擇以居住本市區(qū)為主，再加上此次研究對(duì)象較少，兩年內(nèi)對(duì)31例患者實(shí)施6個(gè)月延續(xù)護(hù)理，每例患者需要護(hù)士家庭訪視5次，護(hù)士訪視后予補(bǔ)休，通過(guò)科學(xué)合理的彈性排班，不會(huì)影響臨床護(hù)理工作，具有可行性。通過(guò)延續(xù)護(hù)理，完成了對(duì)OSAHS患者從醫(yī)院延續(xù)至家庭的護(hù)理工作，并給予規(guī)范、全程的管理，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

3.2 對(duì)OSAHS患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的效果分析

3.2.1 提高患者呼吸機(jī)使用的依從性 患者依從性是治療有效性的基礎(chǔ)，對(duì)治療至關(guān)重要。目前OSAHS的治療主要是CPAP治療，治療效果取決于患者的依從性，有研究表明，CPAP治療的長(zhǎng)期依從性為40%～80%，能耐受CPAP治療的OSAHS患者95%以上能獲得良好的療效[10,11]。患者治療的大部分時(shí)間在家里完成，通過(guò)延續(xù)護(hù)理，使患者能正確認(rèn)識(shí)和使用呼吸機(jī)，變被動(dòng)接受為主動(dòng)配合，從而提高OSAHS患者無(wú)創(chuàng)通氣治療的效果。本文資料顯示，觀察組患者的呼吸機(jī)使用依從性明顯高于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.2 提高患者生活質(zhì)量 OSAHS患者存在多方面的損傷，如不及時(shí)干預(yù)，可使患者生活質(zhì)量低下、工作效率降低，意外危險(xiǎn)多發(fā)。延續(xù)護(hù)理對(duì)患者的后續(xù)治療有促進(jìn)作用，通過(guò)定期電話隨訪、家庭訪視等形式評(píng)估患者，針對(duì)個(gè)體存在的問(wèn)題提出干預(yù)計(jì)劃，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)強(qiáng)化教育效果，實(shí)現(xiàn)將醫(yī)院健康教育延伸到患者家里，有效提高了患者的自護(hù)水平及堅(jiān)持治療的信念。實(shí)施延續(xù)護(hù)理，定期向患者了解相關(guān)知識(shí)掌握情況，分析健康教育難點(diǎn)及解決方法，為避免患者遺忘，護(hù)士對(duì)教育重點(diǎn)不斷強(qiáng)化，確保患者熟練掌握所學(xué)內(nèi)容，完成教育—激勵(lì)—再教育的全過(guò)程[12]，使患者從觀念上改變對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)，提高CPAP治療的依從性,并能正確進(jìn)行呼吸機(jī)的操作，從而改善呼吸狀態(tài)[13]，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量。本文資料顯示，進(jìn)行延續(xù)護(hù)理后，觀察組患者ESS評(píng)分、AHI明顯低于對(duì)照組，SAQLI評(píng)分高于對(duì)照組，兩組干預(yù)后AHI、ESS、SAQLI比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示延續(xù)護(hù)理可以提高OSAHS患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 赫麗云,賈彥彥，張智育.家庭護(hù)理對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停病人院外持續(xù)氣道正壓通氣治療的影響[J].全科護(hù)理,2011,2(1B):110.

[2] 宋劍平,朱蓓蓓.心臟再同步化治療患者的隨訪管理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(7):592.

[3] 畢春暉,劉素蓮,譚霞.延續(xù)護(hù)理對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者自我護(hù)理能力和健康行為的影響[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(6):503.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(8):594-597.

[5] 何純東.電話隨訪與康復(fù)指導(dǎo)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(14)：2183-2184．

[6] Johns MW.A new method for measuring daytime sleepiness:the Epwoth sleepiness scale[J].Sleep,1991,14(6):540-545.

[7] Flemons WW,Reimer MA.Development of a disease-specific health-relat ed quality of life questionnaire forsleep apnea.Am[J].Respir Crit Care Med,1998,158:494-503.

[8] 張妍,皮紅英.術(shù)后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(29):3595-3596.

[9] 高國(guó)貞,王少玲,陳漢英,等.哮喘患者社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式建立的循證研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(28):16.

[10] 何權(quán)瀛,陳寶元.睡眠呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:360.

[11] 李繼紅,吳秀明,曹士勤.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人生存質(zhì)量的影響[J].全科護(hù)理,2009,7(9):2435-2436.

[12] 季曉鵬,王志紅.我國(guó)城市家庭護(hù)理服務(wù)模式的現(xiàn)狀與分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(9B):13-15．

[13] 孫龍鳳,孔德磊,王愛(ài)平.電話隨訪對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者使用正壓通氣依從性的影響[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(2):118-120.