腦卒中患者恢復(fù)期家庭康復(fù)干預(yù)的效果觀察

邵華芳，孫余明，王念蓮，張春光，樓建濤，黃光祥

(杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江杭州 311251)

腦卒中具有高死亡率、高復(fù)發(fā)率以及高致殘率的特點(diǎn)，我國腦卒中發(fā)病率為185～219/10萬，存活患者約3/4不同程度喪失勞動(dòng)力，其中重度致殘者約占40%[1]。大多數(shù)腦卒中患者急性期后很快回到家中，沒有得到系統(tǒng)的康復(fù)治療，功能恢復(fù)不理想。因此，迫切需要通過家庭康復(fù)提高患者功能，改善日常生活能力，提高生活質(zhì)量[2]，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)社區(qū)康復(fù)人員緊缺，家庭康復(fù)患者缺乏系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)，為提高腦卒中治療效果，本院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)41例腦卒中恢復(fù)期患者行家庭康復(fù)干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死或腦出血患者，符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；如為復(fù)發(fā)腦卒中患者，以最近1次發(fā)作時(shí)診斷為主；同時(shí)具備以下條件，腦梗死或腦出血發(fā)病時(shí)間<1年，年齡42～84歲，生命體征穩(wěn)定，GCS評(píng)分>8分，有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，在本院神經(jīng)內(nèi)科住院2～3周，腦出血患者復(fù)查CT顯示血腫吸收期改變，已在行床邊站立和床邊坐位訓(xùn)練，家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性肝病，肝、腎功能不全，充血性心力衰竭，惡性腫瘤，惡性進(jìn)行性高血壓，呼吸功能衰竭，有阿爾茨海默病病史、精神病史、外地?zé)o法隨訪者。2009 年1月至2012年3月，符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者74例，按患者意愿分為觀察組42例、對(duì)照組32例。觀察組男19例、女23例，年齡42～84歲，平均年齡(65.52±13.98)歲；對(duì)照組男14例、女18例，年齡42～84歲，平均年齡(65.57±13.40)歲。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)健康教育。對(duì)患者及家屬進(jìn)行腦卒中防治相關(guān)知識(shí)的健康教育,通過集體講授、座談?dòng)懻摗⒓彝ガF(xiàn)場指導(dǎo)、個(gè)別咨詢等方式進(jìn)行,以提高家屬對(duì)患者照顧的責(zé)任感和能力,為患者康復(fù)提供良好的家庭氣氛和環(huán)境,以最大程度幫助患者消除誘發(fā)因素,促進(jìn)康復(fù),減少復(fù)發(fā)率。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施家庭康復(fù)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間1年。

1.2.2.1 組建家庭康復(fù)干預(yù)小組 由康復(fù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師組成干預(yù)小組，負(fù)責(zé)實(shí)施家庭康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2.2 家庭康復(fù)方案 家庭訪視時(shí)間為第1月1次/周、第2～3月1次/2周、4月后1次/月；訪視內(nèi)容為對(duì)患者康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際提出個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)和治療訓(xùn)練計(jì)劃，布置康復(fù)訓(xùn)練作業(yè)(每周至少5 d、每天1～2次、每次30～45 min)，提供部分康復(fù)器械，每次訪視都備有照片和評(píng)估記錄，以便與下一次回訪對(duì)照，給予患者鼓勵(lì)和支持。第1 個(gè)月內(nèi)，由康復(fù)醫(yī)生據(jù)患者的功能評(píng)價(jià)疾病階段(遲緩期、痙攣期、恢復(fù)后期和后遺癥期)，提出康復(fù)訓(xùn)練方案，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生一起教會(huì)家屬或陪護(hù)正確的輔助訓(xùn)練方法，此后，治療師、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師定期上門指導(dǎo)。遲緩期患者強(qiáng)調(diào)正確姿位，被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)/被動(dòng)練習(xí)、翻身、側(cè)臥起坐訓(xùn)練；痙攣期患者強(qiáng)調(diào)痙攣肌的放松練習(xí)，如抗痙攣手法[4]及非痙攣肌肌力練習(xí)和誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)[5]的訓(xùn)練等；恢復(fù)后期及后遺癥期患者強(qiáng)調(diào)應(yīng)用各種易化技術(shù)、生物反饋技術(shù)[6]及功能性作業(yè)療法，通過綜合訓(xùn)練包括隨意運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)能力訓(xùn)練[7]，使運(yùn)動(dòng)精細(xì)協(xié)調(diào)，出現(xiàn)有控制的技巧性運(yùn)動(dòng)，治療重點(diǎn)放在ADL能力訓(xùn)練上。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 評(píng)價(jià)工具

1.3.1.1 改良Barthel指數(shù)(modified barthel index,MBI)[8]ADL采用MBI評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，主要內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾(洗臉梳頭、刷牙、刮臉)、穿衣(包括系帶)、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m)、上下樓梯?？偡譃?00分,>60分為良(生活基本自理),40～60分者為中度功能障礙(生活需要幫助)，20～39分為重度功能障礙(生活依賴明顯),<20分為完全殘疾(生活完全依賴)。

1.3.1.2 社區(qū)殘疾人康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估表 采用蕭山區(qū)殘聯(lián)制定的肢體殘疾人康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估表評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果，該評(píng)估表包括運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力、社會(huì)適應(yīng)能力3維度共13條目，每條目按4個(gè)等級(jí)計(jì)分。訓(xùn)練效果=末期(訓(xùn)練12月末)評(píng)估分-初次(訓(xùn)練1月末)評(píng)估分，顯效為評(píng)估分值提高10分以上，有效為評(píng)估分值提高1～9分，無效為評(píng)估分值無改變。

1.3.1.3 臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分[9]包含意識(shí)、凝視、面癱、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力8個(gè)項(xiàng)目，總分0～45分，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 由康復(fù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、治療師和心理咨詢師測評(píng)。分別在康復(fù)訓(xùn)練開始前及初期(1個(gè)月末)、中前期(3個(gè)月末)、中期(6個(gè)月末)、末期(12個(gè)月末)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行組間、組內(nèi)比較，差異顯著性水平為P<0.05；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

觀察組1例腦出血患者在第1月因移居外地失訪，對(duì)照組無失訪病例。

2.1 兩組患者M(jìn)BI評(píng)分情況 兩組患者干預(yù)前后MBI評(píng)分見表1；兩組患者干預(yù)后MBI等級(jí)資料比較見表2，采用秩和檢驗(yàn)，4個(gè)時(shí)間段對(duì)照組MBI等級(jí)比較x2=0.540，P=0.910，觀察組MBI等級(jí)比較，x2=39.040，P<0.001。

表1 兩組患者干預(yù)前后MBI評(píng)分分)

表2 兩組患者干預(yù)后MBI等級(jí)資料比較

2.2 兩組患者肢體殘疾人康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估比較 見表3。采用秩和檢驗(yàn)分析，4個(gè)時(shí)間段對(duì)照組療效比較x2=1.400，P=0.706，觀察組療效比較x2=26.288，P<0.001。

表3 兩組患者肢體殘疾人康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估比較

2.3 兩組患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分情況 見表4。

表4 兩組患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分情況

3 討 論

3.1 家庭康復(fù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)的作用 隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)程，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，如何幫助腦卒中患者康復(fù)，促進(jìn)ADL提高，是擺在醫(yī)務(wù)人員面前的艱巨任務(wù)。由于腦卒中后相應(yīng)功能的恢復(fù)建立在大腦可塑性和大腦功能重組的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)上，因此需要長時(shí)間、維持性甚至終生性的康復(fù)訓(xùn)練。腦卒中患者較早進(jìn)入社區(qū)和家庭，可得到家庭的支持，利于長期康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施。研究表明[10]，早期出院后在社區(qū)或家庭康復(fù)，與在醫(yī)院住院康復(fù)的患者相比，在取得相同康復(fù)效果下，康復(fù)費(fèi)用低于醫(yī)院康復(fù)費(fèi)用，而且社區(qū)康復(fù)患者滿意度更高。本研究顯示，隨著時(shí)間的推移，觀察組和對(duì)照組患者的運(yùn)動(dòng)功能都有一定程度的恢復(fù)，觀察組患者ADL改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；康復(fù)治療12月末，觀察組殘疾人康復(fù)訓(xùn)練顯效及有效率高于對(duì)照組，觀察組臨床神經(jīng)功能缺陷評(píng)分低于對(duì)照組，提示家庭康復(fù)治療能使腦卒中恢復(fù)期患者神經(jīng)功能缺損程度改善，生活自理能力提高。

3.2 家庭康復(fù)過程中的注意事項(xiàng) 在協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練中，積極宣傳康復(fù)知識(shí)，帶動(dòng)和發(fā)揮家庭成員和患者的主動(dòng)性、積極性，使患者在康復(fù)訓(xùn)練中得到心理支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病、早日回歸社會(huì)的愿望，發(fā)揮自身潛在能力，可使康復(fù)訓(xùn)練的效果得到較好的提高；康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)以自身的主動(dòng)活動(dòng)為主，社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，要根據(jù)患者功能障礙的特點(diǎn)和康復(fù)評(píng)估的結(jié)果，以及個(gè)人的興趣愛好、工作特點(diǎn)、生活環(huán)境等因素，因人而異、因地制宜選擇；腦卒中偏癱恢復(fù)期患者肢體功能的康復(fù)有一定的規(guī)律，按規(guī)律、有計(jì)劃、循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練必然事半功倍。本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)康復(fù)干預(yù)前3個(gè)月，觀察組患者的運(yùn)動(dòng)功能改善更加明顯，而后的3～9個(gè)月較前期增勢趨緩，因此，盡早接受康復(fù)治療。

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