無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥探討

王偉

無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥探討

王偉

目的 總結(jié)無(wú)張力修補(bǔ)腹股溝疝患者術(shù)后并發(fā)癥的治療體會(huì)。方法 對(duì)1136例無(wú)張力修補(bǔ)腹股溝疝患者術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 1136例患者術(shù)后發(fā)生切口皮下感染5例, 發(fā)生率0.44%；補(bǔ)片感染2例, 發(fā)生率0.18%；頑固性疼痛3例, 發(fā)生率0.26%；陰囊血腫5例, 發(fā)生率0.44%；隨訪無(wú)疝復(fù)發(fā)患者。結(jié)論 無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥少, 復(fù)發(fā)率低。但術(shù)后補(bǔ)片感染的處理比較困難, 應(yīng)予重視。

無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝；補(bǔ)片感染；頑固性神經(jīng)痛

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)自1997年在國(guó)內(nèi)推廣至今, 使得疝修補(bǔ)術(shù)操作更簡(jiǎn)單, 創(chuàng)傷更小, 療效更好, 讓無(wú)數(shù)患者受益。然而, 隨著手術(shù)的廣泛普及, 手術(shù)例數(shù)的不斷增加, 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥, 特別是補(bǔ)片感染的問(wèn)題越來(lái)越受到大家的重視。本院自2006年以來(lái), 無(wú)張力修補(bǔ)腹股溝疝患者1136例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006～2013年12月應(yīng)用單絲聚丙烯編織補(bǔ)片開(kāi)展無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1136例, 最大年齡76歲,最小年齡20歲, 平均年齡54歲。其中腹股溝斜疝987例,占86.88%；腹股溝直疝149例, 占13.12%。

1.2 治療方法 椎管內(nèi)麻醉, 腹股溝韌帶中點(diǎn)上2 cm向恥骨結(jié)節(jié)切口長(zhǎng)約6 cm, 依次切開(kāi), 腹外斜肌腱膜下游離, 范圍可容納補(bǔ)片, 外側(cè)顯露腹股溝韌帶。提起精索, 游離疝囊,疝囊小者直接還納腹腔, 疝囊較大的距疝環(huán)4 cm橫斷, 成型后還納腹腔, 置入疝修補(bǔ)塞, 外瓣與腹橫筋膜縫合4～5針,精索后將補(bǔ)片平整放置, 周邊與腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌縫合固定, 精索通過(guò)處勿受壓迫, 依次縫合切口。

2 結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生切口皮下感染5例, 發(fā)生率0.44%；補(bǔ)片感染2例, 發(fā)生率0.18%；頑固性疼痛3例, 發(fā)生率0.26%；陰囊血腫5例, 發(fā)生率0.44%。隨訪無(wú)疝復(fù)發(fā)患者。

3 討論

無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是使用人工材料植入人體, 修復(fù)缺損, 加強(qiáng)腹股溝區(qū)腹壁, 從而達(dá)到治療腹股溝疝的目的。人工材料補(bǔ)片植入人體后, 產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)［1］。當(dāng)炎癥反應(yīng)的程度超過(guò)機(jī)體的防御能力時(shí)即可能引起感染的發(fā)生。國(guó)外統(tǒng)計(jì)使用補(bǔ)片感染的發(fā)生率約為1%～8%［2］。而我國(guó)中山大學(xué)統(tǒng)計(jì)的補(bǔ)片感染率約為0.4%, 略低于其他國(guó)家的報(bào)道［3,4］。補(bǔ)片感染的原因有：①補(bǔ)片因素：使用補(bǔ)片后無(wú)效腔的增大引起滲出液的積聚, 補(bǔ)片的編織結(jié)容易引起細(xì)菌的存留和繁殖；②手術(shù)因素：手術(shù)止血不徹底, 器械、切口污染,引流不當(dāng)?shù)龋虎刍颊咭蛩兀禾悄虿?、免疫功能低下、血液和淋巴系統(tǒng)的感染等。

無(wú)論是補(bǔ)片感染還是切口皮下感染, 早期主要表現(xiàn)均為手術(shù)切口周?chē)つw紅腫、疼痛, 皮溫升高, 皮下積液, 甚至破潰流膿。治療應(yīng)該敞開(kāi)切口, 充分引流, 應(yīng)用負(fù)壓吸引,避免有滲出液積聚, 促進(jìn)切口愈合。如果感染部位不與補(bǔ)片相通, 則可能是皮下感染, 本組有5例, 此時(shí)特別要注意的是避免炎癥向深處蔓延殃及補(bǔ)片, 并積極抗感染治療, 預(yù)后一般較好。

本組發(fā)生2例補(bǔ)片感染, 其中1例發(fā)生于疝修補(bǔ)術(shù)后早期, 切口感染急性炎癥期后, 發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片外露, 保守治療半年,切口始終未愈。另1例發(fā)生于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后1年, 切口紅腫, 破潰流膿, 愈合后再破潰, 反反復(fù)復(fù), 形成竇道。2例均再次手術(shù)取出補(bǔ)片后切口愈合。所以, 一旦確定為補(bǔ)片感染, 切口經(jīng)久不愈, 應(yīng)該果斷地決定手術(shù), 取出感染的補(bǔ)片及用于固定補(bǔ)片的縫線, 并注意引流暢通, 待周?chē)装Y消退后, 切口可以逐漸愈合。

補(bǔ)片感染的后果是嚴(yán)重的, 處理也是非常困難, 非常棘手的。如何預(yù)防補(bǔ)片感染：①嚴(yán)格遵守外科無(wú)菌操作原則；②術(shù)前注意糾正貧血、低蛋白血癥, 糖尿病患者要控制血糖,治療影響患者愈合的疾??；③術(shù)中嚴(yán)格止血, 減少切口異物,不使用絲線固定補(bǔ)片, 盡量減小無(wú)效腔；④嵌頓疝及術(shù)中腸管損傷者不宜使用補(bǔ)片；⑤正確的、合理的預(yù)防性使用抗生素。

本組有3例患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重疼痛, 半年后仍難以忍受。一般疼痛為暫時(shí)性, 很少持續(xù)存在, 影響日常生活。本組3例中, 其中1例恥骨結(jié)節(jié)處頑固性疼痛, 考慮可能是補(bǔ)片沒(méi)有固定在該處的腱膜組織上, 而是縫到了恥骨結(jié)節(jié)或恥骨的骨膜上, 該部位有著豐富的神經(jīng)分布和高度的敏感性, 從而產(chǎn)生持續(xù)的劇烈疼痛, 給予局部封閉, 第一次封閉后, 疼痛緩解了半個(gè)月。再次封閉, 疼痛完全緩解, 未復(fù)發(fā)。另有2例以患側(cè)腹股溝區(qū)、陰囊及股內(nèi)側(cè)燒灼樣疼痛為主, 檢查：疼痛部位皮膚感覺(jué)過(guò)敏, 考慮手術(shù)過(guò)程中可能損傷了該部位感覺(jué)神經(jīng), 髂腹股溝神經(jīng)和/或髂腹下神經(jīng), 試于髂前上嵴內(nèi)上2 cm封閉, 疼痛緩解, 印證診斷后, 行患側(cè)髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)切斷術(shù)。內(nèi)環(huán)向髂前上嵴平行腹股溝韌帶切口, 依次切開(kāi)腹外斜肌腱膜后, 于髂前上嵴內(nèi)上方2 cm可見(jiàn)平行走向的髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng), 在神經(jīng)干進(jìn)入瘢痕區(qū)域之前分別切除1 cm, 不需要分離修補(bǔ)瘢痕區(qū), 操作簡(jiǎn)便,術(shù)后疼痛完全消失。

如何預(yù)防手術(shù)后頑固性神經(jīng)痛, 就要熟知腹股溝區(qū)的神經(jīng)解剖, 避免神經(jīng)損傷。手術(shù)在腹外斜肌腱膜切開(kāi)時(shí), 應(yīng)在外環(huán)的外上方切一小口, 然后直視下切開(kāi)外環(huán), 避免損傷髂腹股溝神經(jīng), 在腹外斜肌腱膜下游離時(shí)注意保護(hù)髂腹下神經(jīng),髂腹股溝神經(jīng)內(nèi)、外環(huán)之間時(shí)在提睪肌淺層經(jīng)過(guò), 切開(kāi)提睪肌時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn), 切開(kāi)提睪肌后不過(guò)分游離、牽拉精索, 更不能將疝囊橫斷后隨意剝離和翻轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端疝囊, 修補(bǔ)術(shù)中不要縫合提睪肌或大針縫扎止血, 以免損傷并行的生殖股神經(jīng)生殖支［5］。

本組有5 例術(shù)后發(fā)生陰囊血腫, 這5 例患者全部是巨大陰囊疝, 可能是在游離疝囊過(guò)程中損傷太大, 也可能是手術(shù)后壓力突然減輕, 滲出增多, 積聚于橫斷之遠(yuǎn)端疝囊中所致。3例患者行穿刺抽液后痊愈, 另兩例患者陰囊前壁切開(kāi), 清除血腫, 置管引流痊愈。所以, 當(dāng)再遇到巨大陰囊疝手術(shù)時(shí),常規(guī)在陰囊底部放置橡膠引流管接負(fù)壓引流器, 在引流液每天少于5 ml時(shí)拔除引流管, 避免了陰囊血腫的發(fā)生。

無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單、快捷、創(chuàng)傷小, 符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu), 從生物力學(xué)及生理學(xué)角度解決了腹股溝疝發(fā)生與復(fù)發(fā)的問(wèn)題, 并發(fā)癥少, 復(fù)發(fā)率低。

但是, 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥, 特別是補(bǔ)片感染后補(bǔ)片的處理帶給醫(yī)生極大地困難, 如腸漏的發(fā)生, 疝的復(fù)發(fā)等。期待通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手術(shù)技能的提高, 經(jīng)驗(yàn)的積累, 對(duì)補(bǔ)片感染的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及材料學(xué)的更高發(fā)展, 將來(lái)能夠減少補(bǔ)片感染的發(fā)生, 讓無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)更加完美。

［1］ Di Vita G, Milano S, F razzetta M, et al.T ension-free hemia repair is associated with an increase in inflammatory response markers against the mesh.Am J Surg, 2000, 180(3):203-207.

［2］ Falagas ME, Kasiakou SK.Mesh-related inlated infections after hernia repair surgery.Clin Microbiology and Ifecter, 2005, 11(1):3-8.［3］ Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garcia J.Antibiotic prophylaxis for hernia repair.Cochrane Database SYST Rev, 2007, 8(3):3769.

［4］ 陳雙, 曾德強(qiáng).疝修補(bǔ)術(shù)后人工補(bǔ)片感染的防治.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2004, 24(6):344.

［5］ Wantz GE.Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risks of inguinalhemioplasty.SURG clin North Am, 1993, 73(3):571.

2014-04-14］

467300 河南省魯山縣人民醫(yī)院外二科