超聲造影在經(jīng)皮肺穿刺活檢肺周圍型病變中的臨床研究

黃偉俊 邱懿德 黃 婷 簡(jiǎn)國亮 陳志妍

隨著彩色多普勒超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，彩超引導(dǎo)下肺周圍性占位病變的穿刺活檢術(shù)作為一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)的方法，臨床應(yīng)用已日趨廣泛[1-4]。但當(dāng)病變較大(直徑>5 cm)或靠近心包時(shí)，由于病變內(nèi)部的缺血壞死、腫瘤乏血管及心臟搏動(dòng)等因素，彩色多普勒超聲常常不能反映出病變真實(shí)的血流信號(hào)情況，給穿刺操作帶來一定的盲目性。本研究旨在超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography, CEUS)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，探討CEUS在經(jīng)皮肺穿刺活檢肺周圍型病變中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇38例2010年8月至2011年12月入住我院的患者，其中男性23例，女性15例，年齡31～85歲，平均年齡57±5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查確定為肺周圍型占位病變并能為超聲顯示、需經(jīng)病理診斷指導(dǎo)治療的患者。腫塊最大134 mm×114 mm，最小42 mm×24 mm，平均68 mm×45 mm。

二、儀器與方法

1. 儀器與針具: 采用ALOKA@-10型彩色超聲儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz。BARD公司第3代可調(diào)式自動(dòng)活檢槍，射程15～22 mm，穿刺針使用Tru-cut 16G或18G，取材長(zhǎng)度15～22 mm。

2. 二維、彩超及造影檢查: 首先確定病變所在部位。利用二維超聲清晰顯示病變，見圖1，彩色多普勒顯示病變內(nèi)血流供應(yīng)情況，見圖2，觀察并記錄病變的位置，大小，形態(tài)、邊界和內(nèi)部回聲及血流分布、動(dòng)脈峰值流速、阻力指數(shù)等。

注：肋間斜切顯示病灶內(nèi)部回聲不均勻

注：心臟搏動(dòng)產(chǎn)生干擾，影響病灶內(nèi)部血流顯示

CEUS劑為聲諾維(SonoVue)，25 mg干粉溶解于5 ml生理鹽水內(nèi)，充分震蕩后，經(jīng)肘部淺靜脈快速注入2.4 ml。注射造影劑后，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察病灶的灌注增強(qiáng)模式，觀察病變內(nèi)血流灌注情況，定位乏血管與富血管區(qū)域，見圖3。

注：左圖為二維聲像圖，右圖為聲學(xué)造影圖。示病灶高回聲區(qū)域(箭頭所指)呈無增強(qiáng)，病理為壞死組織，造影顯示病灶低回聲區(qū)域呈高增強(qiáng)，病理為小細(xì)胞癌

評(píng)價(jià)病變內(nèi)血流的豐富程度方法，根據(jù)病變的血流信號(hào)多少，數(shù)量及形狀依次分為4個(gè)等級(jí)[5-6]：Ⅰ級(jí)：病變內(nèi)未見血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：少量血流信號(hào)，可見1～2處點(diǎn)狀血流；Ⅲ級(jí)：血供較豐富，病變內(nèi)部見3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或1個(gè)較長(zhǎng)血管；Ⅳ級(jí)：豐富血流信號(hào)，可見4條以上血管或血管相連通交織成網(wǎng)狀。此外，因受心臟搏動(dòng)和胸水影響，彩色多普勒不能評(píng)價(jià)病變內(nèi)血流情況，評(píng)價(jià)為0級(jí)。

根據(jù)CEUS檢查指南，造影劑分布特征有以下2個(gè)類型：①均勻增強(qiáng)；②不均勻增強(qiáng)。定義病灶的增強(qiáng)水平以鄰近的肺部組織增強(qiáng)水平作為參照，可定為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)、無增強(qiáng)4個(gè)級(jí)別。

3. 超聲引導(dǎo)活檢方法: 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，老年患者必要時(shí)查心電圖。向患者及家屬交代病情及手術(shù)并發(fā)癥并簽署知情同意書。

根據(jù)病變部位，以便于暴露病變、便于穿刺且患者感覺舒適為原則確定合適體位。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭放置與肋間隙平行，使其與胸壁盡可能接觸。根據(jù)造影提示，在高、低或無增強(qiáng)區(qū)域分別在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢1～2針，見圖4、5，拔針后無菌紗布覆蓋。所取組織標(biāo)本經(jīng)4%甲醛液分別固定后，送病理學(xué)檢查。術(shù)后囑患者臥床休息，注意有無胸痛、氣促、咯血等癥狀，定期胸部聽診及監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。

注：超聲引導(dǎo)下對(duì)高增強(qiáng)區(qū)活檢(箭頭)，病理為小細(xì)胞癌

注：超聲引導(dǎo)下對(duì)無增強(qiáng)區(qū)活檢(箭頭)，病理為壞死組織

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，將Ⅲ、Ⅳ級(jí)定義為富血供組，0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)為乏血供組，兩組間差異采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、彩色多普勒與CEUS血流分級(jí)對(duì)比

38例肺周圍型病變彩色多普勒與CEUS血流分級(jí)對(duì)比，見表1。

表1 38例肺周圍型病變彩色多普勒與

38例肺周圍型病變中，彩色多普勒顯示病變內(nèi)血流信號(hào)多表現(xiàn)為無或少許血流信號(hào)，0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)病例共占73.7%(28/38)，而CEUS下，則86.8%(33/38，Ⅲ、Ⅳ級(jí))表現(xiàn)為高增強(qiáng)和等增強(qiáng)。若將Ⅲ、Ⅳ級(jí)定義為富血供，0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)定義為乏血供來區(qū)別病變的血供顯示程度，CEUS在病變的血供顯示率上明顯優(yōu)于彩色多普勒(P<0.001)。

二、造影劑分布特征

38例肺周圍型病變?cè)煊皠┓植继卣?，見?。

表2 38例肺周圍型病變?cè)煊皠┓植继卣?n)

CEUS劑在38例肺周圍型病變?cè)鰪?qiáng)過程中的分布情況，由表2可見，小于5 cm病變較多(60%, 6/10)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，而89.3%(25/28)大于5 cm病變表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。

三、病理結(jié)果

38例中炎癥4例，肺結(jié)核3例，隱球菌1例，肺小細(xì)胞癌4例，肺腺癌7例，肺鱗癌16例，肺大B細(xì)胞淋巴瘤2例，無明確病理結(jié)果1例。同一病灶內(nèi)，對(duì)不同的造影增強(qiáng)區(qū)域(高、等、低/無增強(qiáng))分別進(jìn)行活檢，與病理結(jié)果比較，見表3。

1例患者穿刺后出現(xiàn)咯血癥狀，約30 ml，對(duì)癥處理后癥狀消失，其余患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 同一病灶不同增強(qiáng)水平區(qū)域與病理結(jié)果比較(n)

討 論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺周圍病變穿刺活檢術(shù)以其操作簡(jiǎn)便，取材成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)越來越得到臨床的重視[7]。然而，在實(shí)際操作中，經(jīng)皮肺部穿刺活檢所獲得的組織僅是病變組織中極小的部分,同一病灶內(nèi)的不同病理組織在超聲下可顯示相似的回聲圖像，即使是在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下于病灶血流供應(yīng)豐富區(qū)運(yùn)用多點(diǎn)取樣等方法，仍可發(fā)生取材不當(dāng)?shù)臓顩r[8]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，穿刺活檢取材不足以診斷的發(fā)生率達(dá)5%～15%[9]。因此，通過有效的影像方法，顯示出病灶內(nèi)具有生物活性的組織并加以引導(dǎo)，是提高活檢陽性率的關(guān)鍵。

在肺部較大病灶(直徑>5 cm)，常常是壞死、炎癥、肺不張及腫瘤組織等多種病變組織并存，二維超聲對(duì)肺部周邊病變液化區(qū)較易識(shí)別,而對(duì)變性、早期癌變的組織卻不易區(qū)分。本研究顯示38個(gè)病灶中不均勻增強(qiáng)達(dá)76.3%(29/38)，尤其是在較大的病灶達(dá)89.3%(25/28)，說明CEUS更能體現(xiàn)病灶內(nèi)不同組織血供情況，區(qū)分壞死區(qū)域，從而可避免盲目的活檢，減少不必要的進(jìn)針次數(shù)，提高活檢準(zhǔn)確率。

彩色多普勒超聲顯像容易受到諸多因素的限制，如聲波與血管間角度、血流緩慢造成的假陰性、心臟搏動(dòng)造成的噪聲干擾等，導(dǎo)致對(duì)病變內(nèi)部血供信息顯示不真實(shí)，但CEUS能有效地反映病變的血流動(dòng)力學(xué)變化，顯示血流的敏感性顯著高于彩色多普勒超聲[10-13]。本組38例中CEUS(36例)均能滿意顯示病灶內(nèi)部血供情況，與彩色多普勒超聲比較，血流顯示率明顯提高，有效地識(shí)別了病變的活性區(qū)域，為準(zhǔn)確穿刺活檢提供了有價(jià)值的信息[14-15]。

一般認(rèn)為壞死、液化組織乏血管，而增生活躍組織富血管。本組研究在低或無增強(qiáng)區(qū)域活檢，取得的多為壞死組織，在造影高增強(qiáng)區(qū)活檢均能取得滿意的病理標(biāo)本且多為惡性病變，考慮為惡性病變局部組織微血管密度及分布增多所致。提示肺部惡性病變的CEUS表現(xiàn)為病灶局部均勻性高增強(qiáng)，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[16-18]。在本組研究中肺部良性病變(8例)，如肺炎及肺實(shí)變病灶在二維超聲上多呈楔形或三角形，內(nèi)部可見支氣管結(jié)構(gòu)，CEUS下常以等增強(qiáng)的形式表現(xiàn)[19]。壞死組織造影表現(xiàn)為該區(qū)域無微泡進(jìn)入，呈不規(guī)則片狀無增強(qiáng)區(qū)域，且與增強(qiáng)區(qū)分界明顯。值得注意的是，本組3例結(jié)核病灶在造影中也呈等增強(qiáng)及無增強(qiáng)的表現(xiàn)，從不同增強(qiáng)區(qū)域均可取得結(jié)核病理組織，說明了結(jié)核病變中其造影模式存在多樣性。結(jié)核干酪樣壞死組織區(qū)域，由于缺乏血流供應(yīng)，在CEUS時(shí)呈無增強(qiáng)，與其他壞死區(qū)不同的是，結(jié)核灶內(nèi)無增強(qiáng)區(qū)域可見穿支樣血管通過。因此，在實(shí)際的工作中需要結(jié)合患者的病史，并注意在穿支血管周邊處取材[20]。

超聲引導(dǎo)下肺部周圍病變穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生與操作者熟練程度及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。合理選用針具、根據(jù)實(shí)際情況來調(diào)整取材的部位及長(zhǎng)度，能最大限度地降低操作風(fēng)險(xiǎn)[21-23]。本研究的不足之處在于：①樣本量較少；②對(duì)各類病變的造影模式未能做深入研究。

運(yùn)用CEUS引導(dǎo)肺部周圍病變的穿刺活檢，可有效地顯示病變的活性區(qū)域，區(qū)分壞死組織，從而提高活檢的準(zhǔn)確率，且操作安全，值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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