子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)在子宮內(nèi)膜過薄不孕患者中的療效觀察

劉振娥

【摘要】 目的 觀察子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)在治療子宮內(nèi)膜過薄不孕患者中的療效。 方法 70例因子宮內(nèi)膜過薄而不孕患者。隨機分為研究組30例， 對照組40例。研究組于月經(jīng)來潮12 h內(nèi)， 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜行微創(chuàng)刺激。對照組不行內(nèi)膜微創(chuàng)刺激術(shù)。兩組患者均給于雌激素及黃體酮治療， B超檢測卵泡及子宮內(nèi)膜厚度。結(jié)果 研究組內(nèi)膜厚度（8.46±1.65 ）mm， 妊娠率23.3%， 手術(shù)操作時無明顯疼痛不適， 無感染發(fā)生；對照組內(nèi)膜厚度（6.20±0.64） mm ， 妊娠率12.5% 。結(jié)論 一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜進行微創(chuàng)刺激， 可增加子宮內(nèi)膜厚度， 提高妊娠率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)；內(nèi)膜過??；子宮內(nèi)膜取樣器；不孕

子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育的溫床， 一定厚度的子宮內(nèi)膜是胚胎種植的必備條件， 子宮內(nèi)膜過薄， 妊娠率很低或無妊娠發(fā)生。對此癥目前較多的是采用雌激素、中藥等治療， 多依賴于經(jīng)驗， 治療效果各家報道也不一。本研究選擇因子宮內(nèi)膜過薄而不孕的患者30例， 行子宮內(nèi)膜淺搔刮術(shù)， 與不進行子宮內(nèi)膜淺搔刮術(shù)的患者比較， 取得了較好效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2012年3月～2013年9月因a子宮內(nèi)膜過薄而不孕在本院不孕不育科就診的患者70例， 年齡在24～35歲， 平均年齡（29.06±2.37）歲， 其中繼發(fā)不孕55例， 原發(fā)不孕15例， 不孕年限為2～14年， 平均年限（6.9±3.1）年。所有病例均符合以下條件：①性激素水平檢測在正常范圍； ②宮腔鏡檢查： 月經(jīng)第10～12天檢查見子宮內(nèi)膜光滑菲薄， 無息肉等贅生物， 宮腔無粘連， 輸卵管開口清晰可見（ 患者月經(jīng)周期規(guī)則， 周期為26～30 d ） ；內(nèi)膜活檢病理檢查為增生期子宮內(nèi)膜， 無息肉、不典型增生等病理情況；③曾多次B超檢查均提示子宮膜過薄。子宮內(nèi)膜過薄診斷標(biāo)準(zhǔn)：卵泡成熟日或（和）黃體期B超檢測子宮內(nèi)膜厚度≤0.70 cm（ 患者月經(jīng)周期規(guī)則， 排卵正常）， 既往曾應(yīng)用雌激素或中藥治療多次， 均未見內(nèi)膜增厚或妊娠；④臨床無子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）的癥狀或體征， 盆腔檢查或腹腔鏡檢查基本排除EMs；⑤檢查前3 個月未接受任何性激素治療；⑥輸卵管造影檢查提示子宮腔正常， 至少一側(cè)輸卵管通暢；⑦配偶至少2次精液檢查均符合WHO的正常標(biāo)準(zhǔn)。

將內(nèi)膜微刺激術(shù)的必要性、風(fēng)險及經(jīng)濟花費等情況告知患者， 并取得知情同意， 70例患者根據(jù)是否同意行內(nèi)膜微刺激術(shù)隨機分為研究組30例， 其中原發(fā)不孕8例， 繼發(fā)不孕22例；對照組40例， 其中原發(fā)不孕8例， 繼發(fā)不孕32例。兩組的年齡、不孕年限、子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 監(jiān)測排卵 兩組患者均于月經(jīng)第3天始給予補佳樂2～4 mg q.d.口服， 月經(jīng)第8～10天開始B超監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)， 根據(jù)卵泡大小， 每隔1～2 d監(jiān)測1次， 并于卵泡成熟日（B超監(jiān)測卵泡直徑≥1.8 cm ， 尿LH陽性；或雖然尿LH陰性， 但血E2水平已達200 pg/ml以上）肌內(nèi)注射HCG10000 U， 指導(dǎo)同房。繼續(xù)B超監(jiān)測至排卵（排卵標(biāo)準(zhǔn)為：B超示卵泡直徑≥1.8 cm后突然消失或驟然明顯縮小≥0.5 cm， 邊界厚而模糊， 內(nèi)有光點和（或）子宮直腸陷凹出現(xiàn)游離液體， 診斷排卵）。排卵日定為第1天， 第7天時（黃體中期）再行B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)。

1. 2. 2 黃體支持 患者排卵當(dāng)日開始每天肌內(nèi)注射黃體酮20 mg， 排卵后14 d測尿HCG， 陽性者繼續(xù)黃體支持。排卵后30～35 d B超檢查見到宮腔內(nèi)孕囊者為臨床妊娠。

1. 2. 3 子宮內(nèi)膜微刺激術(shù) 所有操作在手術(shù)室內(nèi)、嚴(yán)格消毒條件下進行。所用的子宮內(nèi)膜取樣器由兩部分組成：外面是直徑3 mm， 具有一定柔韌性的聚丙烯塑料外套管， 其內(nèi)是一個可以滑動的活塞， 活塞頭部有一個小型毛刷， 毛刷可在宮腔內(nèi)移動并輕柔搔刮。研究組于月經(jīng)來潮12 h內(nèi)， 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器置入宮腔底部， 測量宮腔深度后， 自宮腔底部邊旋轉(zhuǎn)邊退至宮腔下段， 輕微搔刮刺激子宮內(nèi)膜。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度、妊娠率、流產(chǎn)率， 并觀察手術(shù)時患者的疼痛感， 術(shù)后的感染率等， 判斷子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)的有效性和可行性。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析， 計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組30例均于月經(jīng)來潮12h內(nèi)， 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜進行微刺激， 均無擴張宮頸口， 2例原發(fā)不孕患者感輕微疼痛不適， 其余患者均無明顯不適感， 耐受性好。無感染患者發(fā)生。HCG注射日（卵泡成熟日）的內(nèi)膜厚度， 研究組明顯厚于對照組， 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組與對照組的妊娠率比較， 研究組明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 見表1。

3 討論

3. 1 早在1907年國外就有報道對準(zhǔn)備受孕豚鼠的子宮內(nèi)膜進行搔刮， 可刺激內(nèi)膜細(xì)胞的快速生長， 并誘導(dǎo)其蛻膜化。2004年國內(nèi)首次報道胚胎移植周期機械刺激子宮內(nèi)膜， 可提高臨床妊娠率[1]。近年來， 國內(nèi)外已有學(xué)者將子宮內(nèi)膜局部修整或搔刮刺激用于治療體外授精-胚胎移植（IVF-ET）的治療中， 發(fā)現(xiàn)能夠提高胚胎著床率[2]， 胡玥玥等[3]發(fā)現(xiàn)， 在內(nèi)膜淺搔刮原因分組中， 內(nèi)膜薄患者淺搔刮后妊娠率最高。考慮內(nèi)膜修整或搔刮刺激術(shù)可清除不規(guī)則增生內(nèi)膜， 去除局灶的組織學(xué)病理改變；刺激內(nèi)膜螺旋小動脈生成和增高內(nèi)膜血管化， 促進上皮和基質(zhì)細(xì)胞增生和分化， 調(diào)節(jié)毛細(xì)血管舒縮功能。也有人從分子生物學(xué)方面進行研究， 認(rèn)為這些方法能夠促進子宮內(nèi)膜蛻膜化， 可能與增加了一些子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的因子表達有關(guān)， 如白血病抑制因子、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素2和肝素結(jié)合型表皮生長因子等的分泌有關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜微創(chuàng)術(shù)患者的子宮內(nèi)膜在電鏡下胞飲突較對照組更豐富[4， 5]。

3. 2 由于經(jīng)典的子宮內(nèi)膜診刮操作時患者會感到一定的疼痛， 往往需要局部或全身麻醉進行協(xié)助；且有感染、損傷和子宮穿孔的危險， 這些因素會影響患者的選擇， 臨床上患者往往顧慮疼痛以及并發(fā)癥而延遲該操作。子宮內(nèi)膜取樣器細(xì)而柔軟， 越過子宮頸口時幾乎無刺激， 患者無不適感， 可接受性強。劉從容等[6]發(fā)現(xiàn)， 對于評估不孕癥患者的月經(jīng)來潮的24 h內(nèi)的月經(jīng)期子宮內(nèi)膜， 子宮內(nèi)膜取樣器顯示出與常規(guī)刮匙分段診刮術(shù)較一致的樣本質(zhì)量。盡管子宮內(nèi)膜取樣器很難取到基底層， 但完整的功能層已足以評價月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。此外， 本組患者大多未生育、宮口緊， 需要微創(chuàng)取材方法。另外， 本組患者的子宮內(nèi)膜已經(jīng)較薄， 傳統(tǒng)的刮匙刺激可能會對內(nèi)膜造成進一步損傷。因此， 此類患者是子宮內(nèi)膜取樣器的首選人群， 國外的研究也支持這一結(jié)果[7]。

綜上所述， 對于子宮內(nèi)膜過薄而不孕的患者， 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜進行輕微的搔刮刺激， 可增加子宮內(nèi)膜厚度， 提高妊娠率， 患者無疼痛， 可接受性強， 易于操作， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 李蓉， 鐘凱， 盧麗華， 等.胚胎移植周期機械刺激子宮內(nèi)膜提高臨床妊娠率.生殖醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 13（6）：342-345.

[2] Chen J， Cheng JR， Shatzer T， et al.Leukernia inhibitory factor can shubstitute for nidatory estrogen and is essential to inducing a receptive uterrus for implantation but is not essential for subsequent embryogenesis. Endocrunology， 2000， 141（12）：4365-4371.

[3] 胡玥玥， 黃曉卉， 江勝芳， 等. 子宮內(nèi)膜淺搔刮對胚胎移植周期結(jié)局的影響.中國優(yōu)生與遺傳雜志， 2012， 20（10）：121-122.

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[6] 劉從容， 林潔.子宮內(nèi)膜取樣器與子宮內(nèi)膜分段診刮結(jié)果的對照研究.中國婦產(chǎn)科臨床雜志， 2009， 10（5）：353-355.

[7] Williams AR， Brechin S， Porter AJ， et al. Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling.BJOG， 2008（115）： 1028-1036.

[收稿日期：2014-05-04]

3. 2 由于經(jīng)典的子宮內(nèi)膜診刮操作時患者會感到一定的疼痛， 往往需要局部或全身麻醉進行協(xié)助；且有感染、損傷和子宮穿孔的危險， 這些因素會影響患者的選擇， 臨床上患者往往顧慮疼痛以及并發(fā)癥而延遲該操作。子宮內(nèi)膜取樣器細(xì)而柔軟， 越過子宮頸口時幾乎無刺激， 患者無不適感， 可接受性強。劉從容等[6]發(fā)現(xiàn)， 對于評估不孕癥患者的月經(jīng)來潮的24 h內(nèi)的月經(jīng)期子宮內(nèi)膜， 子宮內(nèi)膜取樣器顯示出與常規(guī)刮匙分段診刮術(shù)較一致的樣本質(zhì)量。盡管子宮內(nèi)膜取樣器很難取到基底層， 但完整的功能層已足以評價月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。此外， 本組患者大多未生育、宮口緊， 需要微創(chuàng)取材方法。另外， 本組患者的子宮內(nèi)膜已經(jīng)較薄， 傳統(tǒng)的刮匙刺激可能會對內(nèi)膜造成進一步損傷。因此， 此類患者是子宮內(nèi)膜取樣器的首選人群， 國外的研究也支持這一結(jié)果[7]。

綜上所述， 對于子宮內(nèi)膜過薄而不孕的患者， 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜進行輕微的搔刮刺激， 可增加子宮內(nèi)膜厚度， 提高妊娠率， 患者無疼痛， 可接受性強， 易于操作， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2014-05-04]

3. 2 由于經(jīng)典的子宮內(nèi)膜診刮操作時患者會感到一定的疼痛， 往往需要局部或全身麻醉進行協(xié)助；且有感染、損傷和子宮穿孔的危險， 這些因素會影響患者的選擇， 臨床上患者往往顧慮疼痛以及并發(fā)癥而延遲該操作。子宮內(nèi)膜取樣器細(xì)而柔軟， 越過子宮頸口時幾乎無刺激， 患者無不適感， 可接受性強。劉從容等[6]發(fā)現(xiàn)， 對于評估不孕癥患者的月經(jīng)來潮的24 h內(nèi)的月經(jīng)期子宮內(nèi)膜， 子宮內(nèi)膜取樣器顯示出與常規(guī)刮匙分段診刮術(shù)較一致的樣本質(zhì)量。盡管子宮內(nèi)膜取樣器很難取到基底層， 但完整的功能層已足以評價月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。此外， 本組患者大多未生育、宮口緊， 需要微創(chuàng)取材方法。另外， 本組患者的子宮內(nèi)膜已經(jīng)較薄， 傳統(tǒng)的刮匙刺激可能會對內(nèi)膜造成進一步損傷。因此， 此類患者是子宮內(nèi)膜取樣器的首選人群， 國外的研究也支持這一結(jié)果[7]。

綜上所述， 對于子宮內(nèi)膜過薄而不孕的患者， 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜進行輕微的搔刮刺激， 可增加子宮內(nèi)膜厚度， 提高妊娠率， 患者無疼痛， 可接受性強， 易于操作， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[6] 劉從容， 林潔.子宮內(nèi)膜取樣器與子宮內(nèi)膜分段診刮結(jié)果的對照研究.中國婦產(chǎn)科臨床雜志， 2009， 10（5）：353-355.

[7] Williams AR， Brechin S， Porter AJ， et al. Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling.BJOG， 2008（115）： 1028-1036.

[收稿日期：2014-05-04]