13例無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床病理回顧性分析

陳慶明　李明　張潔民等

[摘要] 目的 探討無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特點(diǎn)，免疫表型及預(yù)后。 方法 回顧性分析13例無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理資料，對(duì)腫瘤進(jìn)行光鏡觀察，并做免疫組化。 結(jié)果 無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分為4個(gè)臨床病理分級(jí)，其病理學(xué)特點(diǎn)，生物學(xué)行為及預(yù)后均有不同。本組病例中無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1 8例，G2 3例，G3或神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，免疫組化檢查AE1/AE3陽(yáng)性3例，Syn陽(yáng)性11例，CgA陽(yáng)性10例。隨訪期內(nèi)三個(gè)級(jí)別5年生存率分別為100%，100%，51%。 結(jié)論 無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理分級(jí)及臨床分期與預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)其治療有指導(dǎo)作用，免疫組化合理應(yīng)用可提高神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷率，減少臨床誤診，避免過(guò)度治療。

[關(guān)鍵詞] 闌尾腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；臨床病理分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.36 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）13-120-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological characteristics of immune phenotype and prognosis of the non-functional appendix neuroendocrine tumor. Methods The clinical pathological data of 13 cases with no functional neuroendocrine tumor of the appendix were retrospectively analyzed， then the changes of tumor was observed， and immunohistochemistry were done. Results No functional appendix neuroendocrine tumors could be divided into four clinical pathologic stage， which pathological features， biological behavior and prognosis were different. Incidence of non-functional appendix neuroendocrine tumor G1 were 8 cases， G2 were 3 cases， G3 or neuroendocrine carcinoma were 2 cases， immunohistochemical examination showed that， AE1 / AE3 positive were 3 cases， the Syn positive were 11 cases， CgA positive were 10 cases. 5 survival rates in three level during follow-up period were 100%， 100%， 51% respectively. Conclusion Non-functional appendix neuroendocrine tumor pathological grading and clinical staging is closely related to the prognosis， and has guidance for treatment， reasonable application of immunohistochemical can improve the diagnosis rate of neuroendocrine tumor， reduce the clinical misdiagnosis， and avoid excessive treatment.

[Key words] Appendix tumor； Neuroendocrine tumor； Clinical pathological analysis

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）是指由可以分泌神經(jīng)內(nèi)分泌激素的不同形態(tài)特征細(xì)胞組成的有侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移潛能的腫瘤，根據(jù)胚胎起源不同，NET分為前腸性（包括支氣管、胰腺、胸腺、胃、近段十二指腸），中腸性（包括遠(yuǎn)段十二指腸、空腸、回腸、闌尾、近段結(jié)腸、卵巢）和后腸性（遠(yuǎn)段結(jié)腸和直腸）[1]，NET臨床少見(jiàn)，消化道是其好發(fā)部位。本組對(duì)13例無(wú)功能性闌尾NET進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床病例特點(diǎn)，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平。無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤非常少見(jiàn)，其生物學(xué)特性，惡性程度，病理學(xué)特征及預(yù)后差異很大 ，臨床表現(xiàn)不典型，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，一直影響臨床治療及預(yù)后判斷，本研究復(fù)習(xí)了無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，參照2010年WHO新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)文獻(xiàn)，討論闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理組織學(xué)特點(diǎn)，免疫組化檢測(cè)的意義及其與臨床預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 材料

收集我院及外院2000～2012年經(jīng)病理確診的無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤13例，其中，男7例，女6例，年齡14～69歲，平均33.5歲，主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛9例，間斷性右下腹痛4例，腹痛時(shí)間最短6h，最長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作2年。伴有惡心、嘔吐7例，發(fā)熱3例，腹瀉2例。

1.2 方法

1.2.1 光鏡觀察 標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)取材，石蠟包埋制片，HE染色，光鏡觀察，先在4倍鏡下查找組織及其范圍，然后查看整個(gè)組織確定陽(yáng)性產(chǎn)物的表達(dá)部位，然后將陽(yáng)性產(chǎn)物表達(dá)部位置于視野正中央，換高倍鏡觀察。

1.2.2 免疫組化檢測(cè) 免疫組化染色采用S-P法，試劑為福州邁新公司產(chǎn)品，切片常規(guī)脫蠟至水，PBS洗2～3次各5min，3%H2O2（80%甲醇）滴加在TMA上，室溫靜置10 min，PBS洗2～3次各5 min，抗原修復(fù)，PBS洗2～3次各5min，滴加正常山羊血清封閉液，室溫20min，甩去多余液體，滴加Ⅰ抗50μL，室溫靜置1h或者4℃過(guò)夜或者37℃ 1h，4℃過(guò)夜后需在37℃復(fù)溫45min，PBS洗3次各5min，滴加Ⅱ抗40～50μL，室溫靜置，或37℃ 1h，PBS洗3次各5min，DAB顯色5～10min，在顯微鏡下掌握染色程度，PBS或自來(lái)水沖洗10min，蘇木精復(fù)染2min，鹽酸酒精分化，自來(lái)水沖洗10～15min，脫水、透明、封片。DAB顯色蘇木素復(fù)染用已知的中等程度陽(yáng)性片作陽(yáng)性對(duì)照，PBS取代第一抗體作為陰性對(duì)照，以腫瘤胞漿染呈棕黃色為陽(yáng)性，其中7例附有隨訪資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床實(shí)驗(yàn)室資料

實(shí)驗(yàn)室檢查6例白細(xì)胞升高。B超檢查7例，其中2例提示腹腔炎性包塊，分別為1.5cm×4cm和2cm×5cm。CT檢查1例，考慮闌尾區(qū)炎性包塊。術(shù)前診斷為急性闌尾炎8例，慢性闌尾炎3例，闌尾周?chē)撃[2例。術(shù)中見(jiàn)腫瘤部位發(fā)生在尖端者8例，中段者3例，根部者2例；腫瘤直徑<1cm者7例，1～2cm者5例，>2cm者1例；腫瘤局限于黏膜內(nèi)者1例，侵及肌層、漿膜層者5例，侵犯漿膜層外者7例；13例均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采用單純性闌尾切除術(shù)13例。術(shù)前無(wú)一例確診，均為術(shù)中或術(shù)后病理證實(shí)。

2.2 肉眼觀察

本組13例無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤巨檢為闌尾增粗3例，闌尾增粗與周?chē)M織粘連10例；黏膜早期糜爛1例，斑塊型3例，潰瘍型7例，結(jié)節(jié)型1例，隆起型1例，其中腫瘤位于黏膜層1例，位于黏膜下層及深肌層5例，位于黏膜下層及深肌層，累及漿膜層4例。腫塊表面無(wú)包膜，邊界不清，切面呈灰白色，質(zhì)稍硬，個(gè)別伴有壞死。

2.3 鏡下觀察

無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，依照2010年WHO的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按其分化程度不同分為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），G1，G2，G3或神經(jīng)內(nèi)分泌癌，混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌4級(jí)。本組13例NET，G1 7例，G2 5例，G3或神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，其鏡下特點(diǎn)為NET，G1，G2，腫瘤組織排列較規(guī)則，呈巢狀或島嶼狀，梁索狀，腺泡狀或小管狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，中等大小，胞漿較豐富，呈淡嗜伊紅色或透亮，核呈圓或卵圓形，居中，核分裂象罕見(jiàn)，間質(zhì)無(wú)壞死。見(jiàn)圖1～3。G3或神經(jīng)內(nèi)分泌癌，鏡下特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞形態(tài)不一致，呈卵圓形或短梭形，大小不等，胞漿中等量，呈淡嗜伊紅色或透亮，核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核分裂象易見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞排列呈巢狀或片塊狀，可見(jiàn)腺管狀或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，壞死易見(jiàn)。

2.4 免疫組織化學(xué)

免疫標(biāo)記物為NSE，Syn，CgA，CD56，CK20，AE1/AE3，CAM5.2，Ki-67。陽(yáng)性表達(dá)結(jié)果見(jiàn)圖4～7。

2.5 隨訪結(jié)果

7例隨訪患者中，1例為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），G3或神經(jīng)內(nèi)分泌癌，術(shù)后行常規(guī)放化療，9個(gè)月后死亡，6例NET，G1和G2，術(shù)后未作任何治療，隨訪1～7年未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，患者健在。

3 討論

NET來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，是胺前體攝取脫羧（APUD）系統(tǒng)的一部分。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞遍布全身，但主要分布在消化道和呼吸道。MODLIN等[2]對(duì)過(guò)去50年的13 715例NET的研究表明，該腫瘤67.5%來(lái)自消化道。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道NET的發(fā)病率明顯增加，從1973年的10萬(wàn)分之1.09已增加到2004年的10萬(wàn)分之5.25[3]。這種增加部分原因可能與腫瘤分類(lèi)系統(tǒng)的改進(jìn)以及廣泛使用內(nèi)鏡進(jìn)行腫瘤篩查有關(guān)。

HASSAN等[4]的研究表明，無(wú)論任何部位，女性較男性更易患NET。本組人群中，男女比例為7∶6。絕大多數(shù)NET患者無(wú)癥狀，當(dāng)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至肝臟，血管活性物質(zhì)經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，可發(fā)生類(lèi)癌綜合征。包括腹瀉、體重減輕、出汗、面部潮紅以及心肺功能的一些異常[4]。JORDAN[5]對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行分析后指出，在下列情況腫瘤可表現(xiàn)為非功能性：（1）腫瘤所分泌的特異性的激素較少時(shí)；（2）激素以非活性形式釋放時(shí)；（3）腫瘤所分泌的激素引起不熟悉的綜合征時(shí)。大部分研究者認(rèn)為，NET的腫瘤大小與轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。腫瘤直徑小于1cm者很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，超過(guò)2cm的NET有較高發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，通常建議手術(shù)切除[6]。有研究亦表明，NET直徑<1cm者轉(zhuǎn)移發(fā)生率為2%，直徑1～2cm者為20%，而直徑>2cm者為75%[7]。本組人群的結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致。

無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，惡性程度低，預(yù)后好。因發(fā)病率低，缺乏特異性癥狀，術(shù)前難以確診，多數(shù)在闌尾炎或其他腹腔手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[8]。近年來(lái)隨著免疫組化及電鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用對(duì)無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級(jí)和臨床分期有了新的認(rèn)識(shí)，參照2010年WHO新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)核分裂和Ki-67陽(yáng)性高低，將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為，NET，G1，G2，G3或神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大細(xì)胞型，小細(xì)胞型），混合型腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，共4級(jí)，因神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是由從高向低分化的的腫瘤構(gòu)成的一個(gè)譜系，這一譜系的腫瘤在其病理形態(tài)，臨床表現(xiàn)及預(yù)后均有不同。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷時(shí)除依靠光鏡下特點(diǎn)外，還需采用免疫組化標(biāo)記同其他疾病進(jìn)行鑒別，如淋巴瘤，未分化癌等。常用的標(biāo)記物有NSE，Syn，CgA，CD56，CK20，AE1/AE3，CAM5.2，Ki-67。其中Syn，CgA是敏感且特異性強(qiáng)的標(biāo)記物[9]，本組病例中NSE，Syn，CgA陽(yáng)性率分別為70%，95%，90%，與文獻(xiàn)報(bào)道有差異。上皮標(biāo)記物AE1/AE3，CAM5.2均有不同程度的表達(dá)，提示瘤細(xì)胞具有多向分化特點(diǎn)。

根據(jù)本組病例資料和文獻(xiàn)觀察，無(wú)功能性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后與病理組織學(xué)分型密切相關(guān)，級(jí)別越低，預(yù)后越好[10]。本組NET，G1，G2，G3或神經(jīng)內(nèi)分泌癌5年生存率達(dá)100%，100%，51%與文獻(xiàn)報(bào)道有明顯差異，原因可能一是隨訪時(shí)間短，二是受臨床分期影響。臨床治療上對(duì)無(wú)功能、無(wú)血管浸潤(rùn)且僅限于闌尾管壁浸潤(rùn)，甚至累及漿膜層，直徑<2cm的腫瘤可行局部完整切除均可治愈，如果闌尾系膜受腫瘤累及或超出此范圍或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則說(shuō)明病變具有侵襲性[11-12]，術(shù)后應(yīng)常規(guī)化療。因此，對(duì)于無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不僅要爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早治療，而且準(zhǔn)確掌握以下影響預(yù)后的關(guān)鍵因素是非常重要的：（1）腫瘤是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）腫瘤的臨床TNM分期情況。（3）腫瘤細(xì)胞的分化程度。（4）腫瘤細(xì)胞分級(jí)。（5）能否行根治性手術(shù)切除。本組病例隨訪發(fā)現(xiàn)NET，G1，G2的患者手術(shù)切除即可治愈，術(shù)后不需常規(guī)化療。G3或神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者術(shù)后采用常規(guī)放化療，可提高生存率。靶向治療無(wú)功能闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的效果有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-05-15）