多徑路快速安全暴露門靜脈和腸系膜上靜脈在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

(安康市中心醫(yī)院暨安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科，陜西 安康 725000)

胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)展迅速，早期不易發(fā)現(xiàn)、切除率低、預(yù)后差，居惡性腫瘤死亡原因第四位，被稱之為“二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)的頑固堡壘”[1]。胰頭癌唯一可能治愈的方法為切除腫瘤和周圍胰腺組織，手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)。該手術(shù)屬于高難度大手術(shù)，成功率低。胰頭癌根治切除術(shù)成功的關(guān)鍵主要取決于能否解剖和保護(hù)PV和SMV[2]。傳統(tǒng)PV和SMV暴露法不僅手術(shù)耗時(shí)長，顯露欠滿意，還容易誤傷靜脈引發(fā)出血[3]。因此，我院對40例患者采取多徑路快速安全暴露PV和SMV法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2005年10月至2013年10月80例行胰十二指腸切除術(shù)的胰頭癌患者的臨床資料，根據(jù)PV/SMV暴露方法的不同分為2組(各40例)。觀察組男19例，女21例，年齡35～76歲，平均(48.7±5.6)歲；術(shù)前總膽紅素85～350 umol/L；PV/SMV侵犯者20例(50.0%)，胰頭部25例(62.5%)，鉤突部15例(37.5%)；腫瘤直徑3～6 cm者32例(80%)，腫瘤直徑大于6 cm者8例(20%)。對照組男21例，女19例，年齡38～77歲，平均(49.0±5.5)歲；術(shù)前總膽紅素88～346umol/L；PV/SMV侵犯者22例(55.0%)，胰頭部23例(57.5%)，鉤突部17例(42.5%)；腫瘤直徑3～6 cm者30例(75%)，腫瘤直徑大于6 cm者10例(25%)。2組患者的年齡、性別、腫瘤大小和PV/SMV侵犯等基本特征等比較，P<0.05，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行胰十二指腸切除根治術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)PV/SMV暴露法，觀察組采用多徑路快速安全PV/SMV暴露法。PV暴露的要點(diǎn)是率先切斷膽總管，根據(jù)患者情況既可以提起斷端辨認(rèn)后方PV，也可切斷部分肝十二指腸韌帶以松解第一段，提起十二指腸第一段，直接解剖門靜脈。此時(shí)再暴露SMV就更加簡單，只需把原已松解的十二指腸降段的Kocher切口延長至第三段即可，在其前方即可看到SMV。提起胰腺頸部，可在直視下解剖SMV，直到與PV會(huì)合。未累及PV/SMV者，直接離斷胰腺頸部，做胰十二指腸切除術(shù)。累及PV/SMV者，則聯(lián)合切除PV/SMV做擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、不良反應(yīng)和3年死亡率等。

1.3 判斷和評估標(biāo)準(zhǔn)

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT未見轉(zhuǎn)移，SMV和脾靜脈血流通暢為成功；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)或住院期間死亡為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)成功率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組手術(shù)時(shí)間(360.6±58.7) min顯著低于對照組(414.2±81.3) min，觀察組術(shù)中出血量(600.4±36.8) mL顯著低于對照組和(788.8±57.9) mL，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組血管栓塞4例(10.0%)、腹腔感染2例(5.0%)、膽漏1例(2.5%)，觀察組均無血管栓塞、胰液漏、淋巴液漏、腹腔感染、膽漏、腸漏和胃癱等不良反應(yīng)。觀察組3年死亡率65.0%(26/40)顯著低于對照組86.1%(31/36)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 手術(shù)成功率比較[例(%)]

*：與對照組相比,P<0.05

3 討論

胰頭癌是指位于胰頭或鉤突部位的胰腺導(dǎo)管腺癌，腫瘤侵犯膽總管下端后，引發(fā)梗阻性黃疸，患者因此而就診。大多數(shù)胰頭癌患者在早期無明顯陽性體征，陽性體征一般表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，膽囊、肝臟、脾臟腫大，上腹部出現(xiàn)壓痛或包塊[5-6]。一旦出現(xiàn)腹部包塊、腹水及淺表淋巴結(jié)腫大即提示晚期病變。胰頭癌的治療包括外科手術(shù)、放化療和免疫治療等方法。其中，外科手術(shù)切除腫瘤是最有效的方法，具有立竿見影的效果，并可清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以達(dá)根治效果。胰頭十二指腸切除術(shù)是普外科的高難大手術(shù)。自從上世紀(jì)四十年代首例胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹周圍癌以來，該術(shù)式已有半個(gè)多世紀(jì)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[7]。手術(shù)中判斷腫瘤是否可以切除，除探查肝臟、腹腔和區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移外，關(guān)鍵在于探查腫瘤是否侵犯PV和SMV，術(shù)中快速安全解剖出PV和SMV具有重要臨床價(jià)值。

顯露和游離PV和SMV具有以下幾種路徑。①前路法：直接在胰頸部下緣由淺入深分層解剖，優(yōu)勢在于SMV位置較為固定，容易顯露[8-9]。②側(cè)路法：掀起胰頭，沿著十二指腸水平段向腸系膜根部游離，SMV主干位于根部右側(cè)邊緣，容易顯露，再沿SMV向上游離顯露胰頸部下緣SMV。③循胃網(wǎng)膜右靜脈游離：沿胃網(wǎng)膜右靜脈向腸系膜根部游離，靠近SMV時(shí)可見橫結(jié)腸右靜脈支匯入胃網(wǎng)膜右靜脈，形成Henle干，切斷胃網(wǎng)膜右靜脈，保留橫結(jié)腸右靜脈支，于1 cm外顯露SMV[10-11]。④上路法：骨骼化處理肝十二指腸韌帶，清除第8組淋巴結(jié)，切斷胃右靜脈和胃十二指腸動(dòng)脈，向上牽拉肝總動(dòng)脈，顯露胰腺上方PV主干，向前探查，直至顯露PV和SMV。⑤切斷胰腺顯露法：切開胰頸部，由淺入深顯露PV和SMV，優(yōu)點(diǎn)在于直視下容易保護(hù)PV和SMV[12]。⑥認(rèn)真辨認(rèn)SMV位置：經(jīng)小腸系膜根部顯露SMV。⑦胰頭癌侵犯胰頸：自腫塊左側(cè)2 cm處的正常組織部位橫斷胰腺，顯露脾靜脈，牽拉胰腺近側(cè)斷端，直視脾靜脈前方，向右側(cè)游離顯露PV和SMV。

在具體手術(shù)中，上述顯露路徑可根據(jù)患者具體情況和術(shù)者手術(shù)習(xí)慣而定。我院即采用多徑路快速安全暴露PV和SMV切除胰十二指腸手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)成功率顯著高于對照組，提示多徑路快速安全暴露PV和SMV可提高手術(shù)療效，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組，提示多徑路快速安全暴露PV和SMV操作簡便，可簡化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時(shí)間，保護(hù)血管，減少術(shù)中出血量。觀察組血管栓塞等不良反應(yīng)顯著低于對照組，提示多徑路快速安全暴露PV和SMV安全有效，可減少不良反應(yīng)。此外，觀察組3年死亡率顯著低于對照組，提示多徑路快速安全暴露PV和SMV提高了手術(shù)成功率，是改善預(yù)后和存活率的關(guān)鍵。

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