★ 羅斌 王重陽 黃小平 劉剛
(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院深圳市中醫(yī)院 深圳518033)
重癥顱腦外傷患者處于高代謝狀態(tài),早期給予營養(yǎng)支持,利于患者恢復(fù),然而給予較高能量與營養(yǎng)底物可增加并發(fā)癥發(fā)生率、對病人恢復(fù)有不利影響。[1]我院對2010年1月-2012年1月收治80例重癥顱腦外傷患者,術(shù)后給予早期腸外營養(yǎng)支持,并進(jìn)行傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)與低氮低熱卡腸外營養(yǎng)隨機(jī)前瞻對比研究?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 病例來源于2010年1月-2012年1月期間在我院住院的80例重癥顱腦外傷患者,以入院順序隨機(jī)分為低氮低熱卡腸外營養(yǎng)組(研究組)及傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)組(對照組)各40例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)Glasgow昏迷分度評分<8分,昏迷時(shí)間在72小時(shí)以上;(2)無休克表現(xiàn)或多臟器復(fù)合傷;(3)受傷至入院時(shí)間<12小時(shí);排除標(biāo)準(zhǔn):既往有糖尿病和嚴(yán)重肝腎功能不全、重度高脂血癥、長期服用影響代謝的藥物、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等患者。[2]所有患者在外傷后1.5-6 小時(shí)內(nèi)急診全麻下行血腫清除或血腫清除加去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后抗感染、脫水、利尿等綜合治療。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)具有可比性(詳見表1)。
表1 2組患者一般資料±s)
1.2 營養(yǎng)支持 2組于術(shù)后第1天開始接受連續(xù)7 天的外周靜脈腸外營養(yǎng),并參考文獻(xiàn)給予營養(yǎng)支持。[2]對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持方案:使用3L袋,每日1袋;糖脂比例6∶4,糖和胰島素比例為5 g:lU;能源為50%葡萄糖及20%脂肪乳,按每天每公斤體重?zé)崃?5-30 kal,每天每公斤體重氮量0.20-0.3 g給藥。研究組給予卡文三腔袋(華瑞制藥),按每天每公斤體重?zé)崃?5-20 kal,每天每公斤體重氮量0.10-0.20 g給藥。
1.3 觀察指標(biāo) 分別檢測術(shù)前和術(shù)后第1、3、7 天的血清白蛋白、前清蛋白、血糖、肝腎功能等生化指標(biāo)變化。觀察2組病人術(shù)后有無靜脈炎、術(shù)后切口感染、切口裂開、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 血糖變化 2組患者術(shù)后第1 天 血糖均較術(shù)前有所升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后第3、7天2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。詳見表2。
表2 2組手術(shù)前后血糖變化(mmol/L,±s)
2.2 肝腎功能變化 術(shù)后BUN、SCr、ATL、AST、白蛋白等2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者術(shù)后第1天血清前清蛋白均較術(shù)前有所降低,但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組術(shù)后第3、7天的血前清白蛋白比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。
2.3 并發(fā)癥發(fā)生 低氮低熱量營養(yǎng)組術(shù)后有3例并發(fā)切口感染,3例發(fā)生靜脈炎;對照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥16例,其中10例發(fā)生靜脈炎,7例切口感染,1例并發(fā)肺部感染。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=6.492,P=0.011<0.05。
表3 2組手術(shù)前后白蛋白、血清前清蛋白、ALT、AST、SCr 、BUN變化±s)
重型顱腦損傷患者機(jī)體代謝有相應(yīng)的變化如氧耗和能耗增加,蛋白質(zhì)分解代謝增加,表現(xiàn)為高能量代謝、高分解代謝、高血糖等應(yīng)激反應(yīng)。此時(shí),過高的能量與不適當(dāng)?shù)卦黾拥墓┙o不但未達(dá)到改善機(jī)體代謝,反而增加創(chuàng)傷病人感染性并發(fā)癥以及病死率。多項(xiàng)研究表明早期通過腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)給予補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)及減少負(fù)氮平衡,有助于改變代謝反應(yīng),改善預(yù)后和降低感染發(fā)生率,降低病死率和致殘率、提高生活質(zhì)量的目的,促進(jìn)患者康復(fù)。[3-4]
已有研究報(bào)道低熱量PN較之高熱量PN,能明顯降低應(yīng)激后患者的氧耗,減輕炎癥反應(yīng),降低并發(fā)癥的發(fā)生率。[5]潘斌等[2]通過對100例根治性全膀胱切除術(shù)后患者采用前瞻、隨機(jī)、對照研究,比較兩組血糖、肝腎功能指標(biāo)、與感染有關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo),認(rèn)為術(shù)后行低氮低熱量腸外營養(yǎng)可更好減輕術(shù)后高糖血癥,術(shù)后并發(fā)癥低,有利于病人的恢復(fù),是一種較安全有效的治療方法。
本研究中,2組病人術(shù)后第1天血糖均較術(shù)前有所升高,但2組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天及第7天,對照組血糖水平顯著高于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有研究表明,術(shù)后第1天血糖高于12.1mmol/L者的感染率是血糖正常者的5倍。降低腸外營養(yǎng)的每天每公斤體重?zé)峥ㄖ?0kal或以下,可減少感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率64%。[6]國外學(xué)者等[7]對1 548例術(shù)后重癥患者進(jìn)行前瞻隨機(jī)對照研究表明血糖維持在4.4-6.1mmol/L水平能減少重癥患者的死亡率和并發(fā)癥,可見控制血糖水平也就可能減少感染。在創(chuàng)傷和手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體呈超高代謝狀態(tài),兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素等分泌增加,機(jī)體出現(xiàn)高血糖癥,并可使應(yīng)激期內(nèi)各種代謝相關(guān)激素對底物敏感性降低的時(shí)間延長,如胰島素抵抗。我們認(rèn)為,傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)熱氮的供給可使手術(shù)患者的高血糖水平維持時(shí)間長,這可能是由于加重了應(yīng)激期器官的代謝負(fù)擔(dān),胰島素抵抗時(shí)間延長之故。而低氮低熱卡供給僅保證基本能量需求和營養(yǎng)底物,減輕了應(yīng)激期各器官的代謝負(fù)擔(dān),因此使各器官的生理機(jī)能恢復(fù)加快,故應(yīng)激期恢復(fù)也較快,從而降低對機(jī)體的打擊,有利于患者的康復(fù)。
血清中白蛋白、血清前清蛋白可直接反映人體的營養(yǎng)狀況。本研究顯示,2組患者術(shù)后白蛋白、血清前清蛋白較術(shù)前均有一定程度的下降,白蛋白、總蛋白水平無明顯差異,而血清前清蛋白與對照組相比,兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。[8]本研究中,2組ATL、AST、BUN、SCr的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們認(rèn)為傳統(tǒng)營養(yǎng)方式在減輕手術(shù)后病人的組織消耗、蛋白質(zhì)分解方面的作用并不優(yōu)于低氮低熱量營養(yǎng);另一方面,說明兩組病人的蛋白質(zhì)均有分解,但分解的程度不同。由此可見,雖然低熱量營養(yǎng)支持不能逆轉(zhuǎn)體內(nèi)氨基酸轉(zhuǎn)化、蛋白質(zhì)分解,但可以減輕蛋白質(zhì)消耗和組織分解。
本研究中,2組并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。靜脈炎在常規(guī)熱量PN中是較常見的并發(fā)癥。本研究中,對照組共有10例患者發(fā)生靜脈炎,其主要原因可能是溶液中高滲透壓對血管造成的刺激;而研究組中有3例患者發(fā)生靜脈炎。我們認(rèn)為,低氮低卡PN可降低高血糖水平的時(shí)間,宜可減輕了應(yīng)激期各器官的代謝負(fù)擔(dān),使應(yīng)激期恢復(fù)快;且其對機(jī)體的營養(yǎng)狀況影響不大;我們采用工業(yè)化生產(chǎn)的低熱量低氮多腔袋營養(yǎng)液,其具有很好的血管適應(yīng)性。
本研究結(jié)果表明,重癥顱腦外傷術(shù)后早期給予低氮低熱量PN支持,可較好控制血糖水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率、且對機(jī)體營養(yǎng)影響不大,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。
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