彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈血管條件對(duì)自體動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的臨床價(jià)值

,,

(1.大連市第二人民醫(yī)院超聲科；2.解放軍第210醫(yī)院泌尿外科,遼寧 大連 116011)

腎臟終末期腎病替代治療的主要方法之一是血液透析，常用透析通路為腕部橈動(dòng)脈、頭靜脈端端吻合或端側(cè)吻合，形成自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autologous arteriovenous fisrulae AVF)。監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能狀態(tài)，維持良好的內(nèi)瘺通道尤為重要。本文將2010年至2014年133例擬行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺手術(shù)的終末期腎病患者作為研究對(duì)象，排除頭靜脈影響后利用彩色多譜勒超聲對(duì)橈動(dòng)脈的血管條件進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合臨床探討橈動(dòng)脈血管條件對(duì)造瘺結(jié)果的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組133例擬行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺手術(shù)的終末期腎病患者，其中男72例，女61例；年齡40～78歲，平均(54+15.6)歲。原發(fā)病因：慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病45例，高血壓腎病27例，梗阻性腎病12例，多囊腎7例，其他病因11例。所有選取患者均超聲明確頭靜脈形態(tài)和位置正常，血流通暢，充盈良好，應(yīng)用止血帶后頭靜脈內(nèi)徑均大于2.5 mm。以最大可能排除頭靜脈因素對(duì)造瘺結(jié)果的影響。手術(shù)術(shù)式為左(右)前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合或端側(cè)吻合術(shù)。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用ALOKA-α10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12MHZ。首先，術(shù)前對(duì)133例患者行橈動(dòng)脈(radial artery，RA)檢測(cè)，患者取仰臥位，充分暴露上肢，上肢外展旋前，平放于檢查床上，肘關(guān)節(jié)保持放松。動(dòng)脈檢查方法：二維超聲及彩色超聲觀察橈動(dòng)脈內(nèi)徑(diameter of radial artery，RAD)、形態(tài)及血管壁的狀況，測(cè)量?jī)?nèi)膜中層的厚度，對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行頻譜等綜合評(píng)定分析，明確有無內(nèi)中膜增厚、斑塊、狹窄等情況，用頻譜多普勒測(cè)量橈動(dòng)脈流速。對(duì)患者行腕部橈動(dòng)脈反應(yīng)性充血測(cè)定。即握緊拳頭或應(yīng)用壓力袖囊，2 min后放松并記錄此時(shí)橈動(dòng)脈血流頻譜變化情況，記錄橈動(dòng)脈血流峰值流速的變化，峰值流速增加大于5 cm/s為反應(yīng)性充分，反之為不充分或缺失。術(shù)后1周、4周用彩色多普勒超聲測(cè)量吻合口內(nèi)徑(diameter of anastomosis，AD)及吻合的動(dòng)脈、靜脈血管走向、管腔充盈情況及血流速度，計(jì)算血流量(flow volume，F(xiàn)V)，血流量(FV)=血管橫截面積(S)×血流速度(MV)×60，取上述測(cè)量均在不使用束臂帶的情況下，測(cè)量3次取平均值。術(shù)后內(nèi)瘺成功超聲標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈頻譜呈高速、低阻力湍流特點(diǎn)，橈動(dòng)脈血流量大于400 mL/min，無血栓、狹窄等，能夠滿足臨床透析流量需要。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 橈動(dòng)脈血管情況與手術(shù)成敗情況

橈動(dòng)脈正常(無內(nèi)中膜增厚、斑塊、狹窄等，內(nèi)徑大于或等于1.6 mm)者95例。橈動(dòng)脈異常(存在內(nèi)中膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄，內(nèi)徑小于1.6 mm)者36例，其中內(nèi)中膜增厚者20例，斑塊形11例，管腔狹窄5例。131例患者成功進(jìn)行左(右)橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2例因橈動(dòng)脈血流量過低(小于200 mL/min)而放棄內(nèi)瘺手術(shù)改為其他透析通路。術(shù)后4周內(nèi)動(dòng)靜脈瘺失敗13例，術(shù)后隨訪4周，手術(shù)前患者橈動(dòng)脈血管條件與術(shù)后內(nèi)瘺成敗情況見表1。橈動(dòng)脈正常組術(shù)后成功率明顯高于橈動(dòng)脈異常組(P<0.05)。

表1 術(shù)前橈動(dòng)脈血管條件與術(shù)后成敗情況

*:與橈動(dòng)脈正常比較，P<0.05

2.2 橈動(dòng)脈血流參數(shù)

術(shù)前檢測(cè)的不同橈動(dòng)脈血管條件患者在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后4周血流參數(shù)的比較見表2，橈動(dòng)脈正常組患者血流量、血管內(nèi)徑均明顯優(yōu)于異常組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。且術(shù)前血流量、血管內(nèi)徑與術(shù)后1周、術(shù)后4周比較，隨著內(nèi)瘺的成熟，術(shù)后4周吻合口的血流量、血管內(nèi)徑優(yōu)于術(shù)后1周及術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 橈動(dòng)脈血流量及吻合口內(nèi)徑測(cè)量值

*：為術(shù)前腕部橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑

3 討論

血液透析是目前治療和維持終末期腎病的重要治療方法之一，建立和持續(xù)維持有效的動(dòng)靜脈血管通路是血液透析患者長(zhǎng)期生存和提高生活質(zhì)量的保證。自從上個(gè)世紀(jì)六十年代，Brescia和Cimino發(fā)明了橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合，確立了手腕部人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方法，解決了終末期腎病患者血液透析的血管通路問題，使患者通過長(zhǎng)期血液透析維持生命成為了可能。1997年美國腎臟基金會(huì)制定了血管通路臨床實(shí)踐指南，認(rèn)為自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較其他任何類型永久性通路具有明顯低的并發(fā)癥和更長(zhǎng)的使用壽命。以往采用傳統(tǒng)的檢查技術(shù)，對(duì)內(nèi)瘺血管的檢查不清晰，不能很好反映患者的血管狀況，術(shù)后內(nèi)瘺失敗率高，自彩色多普勒超聲出現(xiàn)后，迅速廣泛用于檢測(cè)終末期腎病患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管情況，能夠明確各種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管參數(shù)，包括：血管走行、內(nèi)徑、內(nèi)中膜情況、血流速度、血流量、阻力指數(shù)等，對(duì)術(shù)后超聲測(cè)量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的低限值有了具體的量化指標(biāo)，有助于臨床的檢測(cè)及分析[1-2]。

人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通暢與否直接影響內(nèi)瘺的血流量，術(shù)前橈動(dòng)脈做為造瘺血管通暢良好的超聲表現(xiàn)：呈層流頻譜，高阻力，包絡(luò)線光滑，收縮早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，然后迅速下降，接著在舒張?jiān)缙诳梢韵陆档交€以下，形成一個(gè)短暫反向血流，舒張末期再出現(xiàn)一個(gè)正向血流，波形圓鈍、速度較低，頻帶較窄，頻帶與基線之間有“空窗”。術(shù)后瘺口處血管通暢超聲表現(xiàn)為：呈高速、低阻力頻譜，其湍流和渦流特點(diǎn)為“五彩鑲嵌”狀，包絡(luò)線不光滑呈毛刺狀，頻譜離散度大，曲線明顯彌散[3]。

正常腕部橈動(dòng)脈內(nèi)徑平均值為1.8 mm，功能良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管直徑一般在3～7 mm[4]。內(nèi)瘺成形術(shù)后，吻合口處的動(dòng)靜脈內(nèi)徑均有不同程度增加，其中以靜脈端較為明顯，這主要是因?yàn)椋孩賱?dòng)脈血流對(duì)靜脈壁的剪切應(yīng)力明顯增大，遠(yuǎn)大于術(shù)前靜脈血流對(duì)血管壁的作用力，尤以吻合口處擴(kuò)張?jiān)鰧捗黠@[5]；②靜脈血管壁薄，彈性差，持續(xù)長(zhǎng)期高血流作用于管壁的壓力導(dǎo)致靜脈壁擴(kuò)張?jiān)龃帧?/p>

吻合口處血流量大小是決定透析是否充分有效的重要因素。動(dòng)靜脈瘺手術(shù)成功病例中，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周橈動(dòng)脈血流量呈遞增趨勢(shì)，分析可能原因?yàn)椋孩傩g(shù)后頭靜脈端逐漸動(dòng)脈化，但較動(dòng)脈血管彈性差，橈動(dòng)脈血流直接回流至頭靜脈，血流阻力減低，導(dǎo)致較術(shù)前血流量增加；②術(shù)后1周吻合口未成熟，頭靜脈未完全動(dòng)脈化，而術(shù)后4周吻合口趨于成熟，頭靜脈已動(dòng)脈化，管腔更加擴(kuò)張，血流量進(jìn)一步增加。有文獻(xiàn)報(bào)道要達(dá)到良好的透析效果，要求吻合口處血流量至少為250～300 mL/min或更多[6]。但內(nèi)瘺血流量并非越大越好，當(dāng)血流量過大，使單位時(shí)間內(nèi)回心血量明顯增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，從而易誘發(fā)心衰。而血流量過小，可引起透析不充分，使透析效果差[7]。

彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、影像直觀、動(dòng)態(tài)觀察等特點(diǎn)，即可以提供術(shù)前橈動(dòng)脈血管條件的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)術(shù)后內(nèi)瘺血管功能狀態(tài)，以挑選合適造瘺血管；又可以在術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血管情況，有助于內(nèi)瘺的養(yǎng)護(hù)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳光萍.多普勒超聲在內(nèi)瘺建立和穿刺中的應(yīng)用[J].中國血液凈化,2006,5(4):229-230.

[2] 卞士柱，李黔寧，李 明，等.不同時(shí)間高原暴露人群腦血管經(jīng)顱多普勒超聲檢查的參數(shù)比較[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(10)：1005-1008.

[3] Verbeeck N,Prospert F,McIntyre Det al.Dialysis arteriovenous fistulas:the critical role of color doppler ultrasound[J].JBR-BTR,2011,94(5):266-277.

[4] 張 震,王雪梅,章志偉,等.彩色多普勒超聲對(duì)慢性血透自體動(dòng)靜脈瘺的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006,22(5):719-720.

[5] Ene-lordache B，Mosconi L，Remuzzi G，et al.Computational fluid dynamics of a vascular access case for hemodialysis[J].J Biomech Eng,2001,123(3):284-292.

[6] 唐 杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒超聲診斷學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：133.

[7] 周忠信，劉正軍.“降落傘式”縫合技術(shù)在鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012,21(4)：400-402.

[8] Krpan D，Demarin V,Prot F,et al.Measurement of blood flow through AV-fistulae by means of Doppler sonography in regularly haemodialysed patients[J].Int J Artif Organs,1991,14(1):78-82.