口服三苯氧胺對(duì)子宮內(nèi)膜的影響

歐新輝 范元春

·論著·

口服三苯氧胺對(duì)子宮內(nèi)膜的影響

歐新輝 范元春

目的通過(guò)比較口服三苯氧胺(TAM)對(duì)于患者子宮內(nèi)膜病變發(fā)生的影響及檢測(cè)子宮內(nèi)膜中子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A(VEGF-A)、血管生成素-2(ANG-2)、缺氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1)的表達(dá)，研究口服TAM對(duì)子宮內(nèi)膜的影響。方法試驗(yàn)組為80例乳腺癌患者口服TAM(均滿1年)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、子宮內(nèi)膜增厚或質(zhì)地不均(B超提示)，行宮腔鏡檢查并電切取其子宮內(nèi)膜送病理檢查。另外取同期就診的120例以上述癥狀就診的未口服TAM的患者作為對(duì)照組，也行宮腔鏡檢查并電切取其子宮內(nèi)膜送病理檢查。比較其子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生有何差異。選取實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組中子宮內(nèi)膜病變(包括：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌)的患者。應(yīng)用SP免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)VEGF-A、ANG-2、HIF-1在實(shí)驗(yàn)組(TAM組)和對(duì)照組中的蛋白表達(dá)，并對(duì)比口服TAM對(duì)于子宮內(nèi)膜的影響及相互關(guān)系。結(jié)果術(shù)后病理證實(shí)：TAM組：子宮內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜性增生40例(50%)，不典型增生9例(11.25%)，子宮內(nèi)膜息肉樣增生22例(27.5%)，子宮內(nèi)膜癌4例(5%)，黏膜下肌瘤5例(6.25%)。對(duì)照組：子宮內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜性增生80例(66.7%)，不典型增生8例(6.67%)，子宮內(nèi)膜息肉樣增生25例(20.8%)，子宮內(nèi)膜癌3例(3.75%)，黏膜下肌瘤4例(2.5%)。TAM組中子宮內(nèi)膜病變(子宮內(nèi)膜息肉、不典型增生、子宮內(nèi)膜癌)的發(fā)生率為43.75%，明顯高于對(duì)照組的30%(χ2=3.963，P<0.05)。免疫組化的檢測(cè)顯示出：VEGF-A、ANG-2、HIF-1在TAM組和對(duì)照組中均有表達(dá)，只有子宮內(nèi)膜息肉樣增生組織在TAM組與對(duì)照組中的表達(dá)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不典型增生組織和子宮內(nèi)膜癌組織中三種蛋白的表達(dá)在不同組中的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論乳腺癌患者術(shù)后長(zhǎng)期口服三苯氧胺增加了子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌等病變的發(fā)生率；口服三苯氧胺增加了VEGF-A、ANG-2、HIF-1三種蛋白在子宮內(nèi)膜息肉樣增生中的發(fā)生率。

子宮內(nèi)膜；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A；血管生成素2；缺氧誘導(dǎo)因子-1；三苯氧胺

三苯氧胺(TAM)是最早用于乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的藥物[1]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用與各期乳腺癌術(shù)后的輔助治療，在預(yù)防乳癌的復(fù)發(fā)和緩解病情上起重要作用。TAM是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，通過(guò)與體內(nèi)的雌激素競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體(ER)發(fā)揮作用[2]，從而起到抗雌激素的作用，但是TAM同時(shí)具有弱的雌激素作用。TAM的抗雌激素作用可以治療乳腺癌和晚期子宮內(nèi)膜癌，同時(shí)其類雌激素作用也可以使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生，子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)一步刺激可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不典型增生甚至癌變可能。目前子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生機(jī)制尚不明了，其中許多學(xué)者達(dá)到一個(gè)共識(shí)：即無(wú)孕激素拮抗的單純雌激素的長(zhǎng)期刺激增加了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A(VEGF-A)、血管生成素-2(ANG-2)、缺氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1)三種因子在腫瘤血管的形成中起到重要作用，本研究通過(guò)比較口服TAM對(duì)于患者子宮內(nèi)膜病變發(fā)生的影響及檢測(cè)子宮內(nèi)膜中子VEGF-A、ANG-2、HIF-1的表達(dá)，研究口服TAM對(duì)子宮內(nèi)膜的影響及探討三苯氧胺致子宮內(nèi)膜癌變的機(jī)制，以指導(dǎo)三苯氧胺的臨床應(yīng)用，以及為子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防和治療提供新的臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2010年1月至2013年1月在我院就診的乳腺癌術(shù)后口服TAM患者70例(試驗(yàn)組)，口服TAM均為1年以上，用量為20～30 mg/d,平均年齡50.4歲，其就診原因?yàn)殛幍啦灰?guī)則出血、子宮內(nèi)膜增厚或質(zhì)地不均(B超提示)，行宮腔鏡檢查并電切取其子宮內(nèi)膜送病理檢查。同時(shí)選取同期的以上述癥狀就診的未服用TAM的120例患者作為對(duì)照組，平均年齡49.2歲，同樣行宮腔鏡檢查并電切取其子宮內(nèi)膜送病理檢查。

1.2 試劑 VEGF-A、HIF-1鼠抗人單克隆抗體均購(gòu)自Santa Cruz Biotechnology公司公司，ANG-2鼠抗人單克隆抗體購(gòu)自武漢博士德生物有限公司，ER、PR鼠抗人單克隆抗體均購(gòu)自斯邁特生物有限公司。SP免疫組化試劑盒為北京中衫生物工程有限公司產(chǎn)品。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 分組：選取試驗(yàn)組(TAM組)及對(duì)照組中子宮內(nèi)膜病變(包括：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌)的患者。

1.3.2 免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)：VEGF-A、ANG-2、HIF-1采用免疫組化SP法，按照說(shuō)明操作。石蠟標(biāo)本5 μm連續(xù)切片后,3%雙氧水封閉內(nèi)源性過(guò)氧化物酶20 min,經(jīng)微波爐修復(fù)抗原,滴加一抗,4℃孵育過(guò)夜,分別滴加二抗。室溫放置20 min,鏈親和素-過(guò)氧化物酶溶液溫育30 min(室溫)，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色15 min,蘇木素對(duì)比染色后，脫水，透明，封片。以PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。

1.3.3 判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：在腫瘤細(xì)胞漿或細(xì)胞核上VEGF-A、ANG-2、HIF-1分別呈棕黃色為陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<25%為(-)，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥25%且<50%為(+)，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥50%且<75%為(++)，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥75為(+++)，將(-)歸為陰性組，(+)、(++)和(+++)歸為陽(yáng)性組。先在100倍鏡頭下隨意選取10個(gè)視野，然后400倍鏡頭下在每一視野中連續(xù)記數(shù)100個(gè)癌細(xì)胞，記錄其中陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，取平均值。根據(jù)腫瘤細(xì)胞染色強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞百分率得分之和評(píng)估其基因蛋白的表達(dá)陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口服TAM對(duì)子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率的影響 TAM組：子宮內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜性增生40例(50%)，不典型增生9例(11.25%)，子宮內(nèi)膜息肉樣增生22例(27.5%)，子宮內(nèi)膜癌4例(5%)，黏膜下肌瘤5例(6.25%)。對(duì)照組子宮內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜性增生80例(66.7%)，不典型增生8例(6.67%)，子宮內(nèi)膜息肉樣增生25例(20.8%)，子宮內(nèi)膜癌3例(%)，粘膜下肌瘤4例(2.5%)。TAM組中子宮內(nèi)膜病變(子宮內(nèi)膜息肉、不典型增生、子宮內(nèi)膜癌)的發(fā)生率為43.75%，明顯高于對(duì)照組的30%(χ2=3.963，P<0.05)。

2.2 免疫組化結(jié)果

2.2.1 2組標(biāo)本中VEGF-A、ANG-2和HIF-1的陰性對(duì)照均無(wú)陽(yáng)性染色，VEGF-A、 ANG-2陽(yáng)性染色主要位于細(xì)胞胞漿，HIF-1陽(yáng)性染色位于細(xì)胞核和(或)細(xì)胞漿。

2.2.2 VEGF-A、ANG-2、HIF-1的陽(yáng)性表達(dá)率：TAM組(35例)中VEGF-A、ANG-2、HIF-1的陽(yáng)性表達(dá)率分別為：子宮內(nèi)膜息肉樣增生組織：54.5%、59.1%、45.5%；不典型增生組織：55.6%、66.7%、44.4%；子宮內(nèi)膜癌組織：50%、75%、50%。對(duì)照組(36例)中VEGF-A、ANG-2、HIF-1的陽(yáng)性表達(dá)率分別為：子宮內(nèi)膜息肉樣增生組織：24%、20%、16%；不典型增生組織：75%、62.5%、50%；子宮內(nèi)膜癌組織：66.7%、66.7%、66.7%。子宮內(nèi)膜息肉樣增生組織在TAM組與對(duì)照組中的表達(dá)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.62、7.567、4.854，P<0.05)，不典型增生組織和子宮內(nèi)膜癌組織中三種蛋白的表達(dá)在不同組中的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.701、0.194、0.032、0.058、0.052和0.194，P>0.05)。TAM組不同組織的VEGF-A、ANG-2、HIF-1表達(dá)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.0361、0.4422和0.0361，P<0.05)。見表1。

表1 TAM組與對(duì)照組中不同組織VEGF-A、ANG-2、HIF-1的陽(yáng)性表達(dá)率 例

3 討論

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)病率居女性生殖道惡性腫瘤首位，病死率居第二位。在我們國(guó)家今年發(fā)病率有上升趨勢(shì)，其中年輕患者有增多趨勢(shì)。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，即無(wú)孕激素拮抗的單純雌激素的長(zhǎng)期刺激增加了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TAM作為乳癌術(shù)后的輔助用藥，其對(duì)于子宮內(nèi)膜的影響目前研究不斷深入。

TAM廣泛應(yīng)用與乳腺癌術(shù)后的患者，它是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，通過(guò)與體內(nèi)的雌激素競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體(ER)發(fā)揮作用，結(jié)合ER后可以使體內(nèi)能與雌激素結(jié)合的ER量減少，從而阻斷體內(nèi)雌激素發(fā)揮作用，進(jìn)而阻斷了體內(nèi)ER的再合成。ER蛋白的作用機(jī)體分為兩種，分別為：TAF1和TAF2。前者一般處于穩(wěn)定的狀態(tài)；而后者需要雌激素激活。TAM發(fā)揮作用的機(jī)制是：與ER結(jié)合后激活了TAF1，但是并不激活TAF2，也因此TAM在抗雌激素的同時(shí)具有了弱的雌激素作用[2]。Neven等[3]研究發(fā)現(xiàn)，乳癌術(shù)后長(zhǎng)期服用TAM的患者在服藥前后行宮腔鏡檢查，服用TAM后有4例出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜息肉，1例發(fā)生了子宮內(nèi)膜癌，其中7例已經(jīng)萎縮的內(nèi)膜顯示了輕度增生。Hann等[4，5]研究均發(fā)現(xiàn)了絕經(jīng)后的乳腺癌患者長(zhǎng)期服用TAM后其子宮內(nèi)膜發(fā)生了改變，其增生較前活躍甚至進(jìn)展為子宮內(nèi)膜息肉或者子宮內(nèi)膜癌。本研究中也證實(shí)長(zhǎng)期口服TAM(1年及以上)的乳腺癌患者其子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜的發(fā)生率較對(duì)照組升高。因此，口服三苯氧胺的乳癌患者應(yīng)定期檢測(cè)子宮內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)病變即時(shí)處理。

研究表明,腫瘤的發(fā)生發(fā)展都與新生血管的生成密切相關(guān)[6]。VEGF具有強(qiáng)的促血管生成的能力，可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂和增生，同時(shí)可以增強(qiáng)毛細(xì)血管的通透性，被認(rèn)為是機(jī)體中促腫瘤血管生成中的“泰斗”[7]，通常人們所謂的VEGF-A即為VEGF，是目前惟一特異的作用于血管內(nèi)皮的細(xì)胞因子，其作用機(jī)制包括：促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增值和遷移；增加毛細(xì)血管的通透性，為內(nèi)皮細(xì)胞的血管的生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)支持；可以促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，促進(jìn)血管的生成。其表達(dá)受多種因素的調(diào)控。如想了解其調(diào)控機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

另外一個(gè)與血管生成密切相關(guān)的家族是促血管生成素(ANG)家族，是目前已知的獨(dú)特的血管生成因子，其具有核糖核酸活性。包括四個(gè)成員：ANG-1，ANG-2，ANG-3，ANG-4。其中ANG-2在家族中其重要作用，ANG-2的表達(dá)是腫瘤血管生成及發(fā)展的促進(jìn)因素，與腫瘤血管數(shù)目、腫瘤分期和患者的預(yù)后密切相關(guān)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，ANG與膀胱癌[9]、急性白血病[10]、腎癌[11]的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。在婦科腫瘤中的研究也引起了大家的關(guān)注。

瘤組織不同于正常組織的較為特異的改變是腫瘤中大多存在著缺氧的微環(huán)境[12]。缺氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1)在缺氧條件下能激活多種基因，從而維持人類在缺氧條件下繼續(xù)生存。腫瘤在缺氧狀態(tài)下可以引起一些列的反應(yīng)，為其繼續(xù)在機(jī)體生存創(chuàng)造條件[13]，HIF-1在這一過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[14,15],它調(diào)控著細(xì)胞對(duì)微環(huán)境的適應(yīng)狀態(tài)，其表達(dá)對(duì)于促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的代謝、增值和生長(zhǎng)有重要的意義。VEGF-A和H-F-1共同起著調(diào)控腫瘤血管生成的作用，缺氧條件下可以上調(diào)VHGF-A的表達(dá)[16]。

VEGF-A和HIF-1在前列腺癌、黑色素瘤和肝癌形成中，對(duì)血管生成的促進(jìn)作用已經(jīng)有研究[17-21]。但是VEGF-A、ANG-2、HIF-1三者在婦科腫瘤尤其是子宮內(nèi)膜癌中的研究還不多，本研究表明：在對(duì)照組中，三者的陽(yáng)性表達(dá)率為：子宮內(nèi)膜息肉樣增生組織：24%、20%、16%；不典型增生組織：75%、62.5%、50%；子宮內(nèi)膜癌組織：66.7%、66.7%、66.7%，而在TAM組，三者的陽(yáng)性表達(dá)率為：子宮內(nèi)膜息肉樣增生組織：54.5%、59.1%、45.5%；不典型增生組織：55.6%、66.7%、44.4%；子宮內(nèi)膜癌組織：50%、75%、50%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，服藥組的三者的表達(dá)率在子宮內(nèi)膜息肉樣增生組有明顯升高，其余2組變化不明顯。我們預(yù)期估計(jì)三者的表達(dá)在不同組織中是有變化的，但是結(jié)果顯示不明顯可能與不典型增生組織和子宮內(nèi)膜癌組織樣本量小有關(guān)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

我們的研究最終還是要?dú)w于臨床，該實(shí)驗(yàn)提示我們?cè)趯?duì)乳腺癌患者術(shù)后長(zhǎng)期口服三苯氧胺的患者隨訪中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其子宮內(nèi)膜變化，宮腔鏡作為現(xiàn)在成熟的腔鏡技術(shù)在診斷和治療上有很重要的意義。同時(shí)，大量研究發(fā)現(xiàn)VEGF-A、ANG-2、HIF-1在腫瘤血管的形成及發(fā)展中起了促進(jìn)的作用，我們可以設(shè)法降低其表達(dá)，以遏制病變的進(jìn)展。

乳腺癌患者術(shù)后長(zhǎng)期口服三苯氧胺增加了子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌等病變的發(fā)生率?？诜窖醢吩黾恿薞EGF-A、ANG-2、HIF-1三種蛋白在子宮內(nèi)膜息肉樣增生中的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.030

050011 河北省武強(qiáng)縣醫(yī)院婦產(chǎn)科(歐新輝)；河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(范元春)

范元春，050011 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)科；

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R 994.11

A

1002-7386(2014)07-1033-04

2013-10-29)