公立醫(yī)院監(jiān)管體制創(chuàng)新的路徑選擇

趙 云

右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，百色，533000

監(jiān)管體制是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵點(diǎn)。監(jiān)管體制是一個(gè)混合概念，必須予以分類(lèi)解構(gòu)。監(jiān)管體制由監(jiān)管和體制兩大概念構(gòu)成，其中，監(jiān)管由監(jiān)督和管理兩個(gè)小概念構(gòu)成，體制由體系和制度兩個(gè)小概念構(gòu)成。對(duì)監(jiān)管體制的概念解構(gòu)和本質(zhì)分析有助于公立醫(yī)院監(jiān)管體制創(chuàng)新的路徑選擇。

1 公立醫(yī)院監(jiān)管體制的兩種模式

責(zé)、權(quán)、利是公立醫(yī)院監(jiān)管體制的三大要素，責(zé)、權(quán)、利的均衡是公立醫(yī)院監(jiān)管體制創(chuàng)新的根本原則。責(zé)、權(quán)、利的不同均衡模式?jīng)Q定著公立醫(yī)院的不同監(jiān)管體制。

1.1 監(jiān)管對(duì)象的責(zé)、權(quán)、利均衡模式

政府主導(dǎo)模式下，公立醫(yī)院監(jiān)管體制主要指政府對(duì)公立醫(yī)院的管理和監(jiān)督主體及制度。無(wú)論是管理體制還是監(jiān)督體制，本質(zhì)上均是對(duì)責(zé)、權(quán)、利等管理資源的配置。所以，可以借助責(zé)、權(quán)、利的平衡程度衡量體制的完善性。一般情況下，如果公立醫(yī)院“有責(zé)無(wú)權(quán)少利”，其監(jiān)管體制必然存在“無(wú)為”的缺陷，不予矯正必然引發(fā)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員因“有責(zé)”必須承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，卻因“無(wú)權(quán)”不能提供社會(huì)需要的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因“無(wú)利”不愿提供社會(huì)需要的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由此必然導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)供給不足及人民群眾的看病難問(wèn)題。1978年改革開(kāi)放前，我國(guó)公立醫(yī)院管理體制的嚴(yán)重缺陷就在于責(zé)、權(quán)、利失衡(“有責(zé)無(wú)權(quán)少利”)，因此，公立醫(yī)院管理體制改革的中心是政府對(duì)公立醫(yī)院“放權(quán)讓利”。如果公立醫(yī)院“無(wú)責(zé)少權(quán)有利”，那么公立醫(yī)院的監(jiān)管體制必然存在“亂為”的缺陷，不予矯正必然引發(fā)公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員盡管因“有利”愿意提供可盈利的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，卻因“無(wú)權(quán)”難以充分提供高性?xún)r(jià)比的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因“無(wú)責(zé)”而肆意提供低性?xún)r(jià)比的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由此必然導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不足(看病貴)。改革開(kāi)放后，我國(guó)公立醫(yī)院監(jiān)管體制的嚴(yán)重缺陷就在于責(zé)、權(quán)、利(“無(wú)責(zé)少權(quán)有利”)，因此，公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革的中心任務(wù)是政府對(duì)公立醫(yī)院“放權(quán)讓利予責(zé)”。改革開(kāi)放前后我國(guó)公立醫(yī)院管理體制的狀況足以說(shuō)明，公立醫(yī)院只有確保責(zé)、權(quán)、利的均衡，才能在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中能為、愿為和不亂為。

1.2 監(jiān)管主體的責(zé)、權(quán)、利均衡模式

在公立醫(yī)院監(jiān)管體制中，責(zé)、權(quán)、利的均衡不僅包括公立醫(yī)院的責(zé)、權(quán)、利均衡，也包括公立醫(yī)院監(jiān)管主體的責(zé)、權(quán)、利均衡。政府舉辦模式下，人們從供給角度并以管制為手段解構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的本質(zhì)內(nèi)涵，往往將責(zé)、權(quán)、利的均衡定義為公立醫(yī)院監(jiān)管主體的責(zé)權(quán)利均衡，力圖優(yōu)化政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制以提升公立醫(yī)院服務(wù)效率。政府購(gòu)買(mǎi)模式下，人們從籌資角度并以治理為手段解構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生體制的本質(zhì)內(nèi)涵，將責(zé)權(quán)利的均衡定義為公立醫(yī)院的責(zé)權(quán)利均衡，力圖破除政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制并賦予其自主經(jīng)營(yíng)權(quán)。在我國(guó)，政府下設(shè)的衛(wèi)生行政部門(mén)是公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)關(guān)。在我國(guó)分散型體制安排下，衛(wèi)生行政部門(mén)盡管負(fù)有管理公立醫(yī)院及監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的完全責(zé)任，但是既不具有管理公立醫(yī)院及監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的充分權(quán)力，也不擁有管理和監(jiān)督的基本收益。我國(guó)分散型體制安排是指我國(guó)公立醫(yī)院“九龍治水”的體制安排，公立醫(yī)院人、才、物、價(jià)的管理權(quán)力分散在不同政府機(jī)關(guān)中。例如，編制部門(mén)掌握著公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、組織部門(mén)掌握著公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)任命權(quán)、人事部門(mén)掌握著人事管理權(quán)、財(cái)政部門(mén)掌握著財(cái)政補(bǔ)償權(quán)、物價(jià)部門(mén)掌握著服務(wù)定價(jià)權(quán)。九龍治水體制深受“政府主導(dǎo)派”專(zhuān)家和衛(wèi)生行政部門(mén)的批判[1]。應(yīng)該明確，九龍治水體制是公立醫(yī)院壟斷體制的必然產(chǎn)物：政府管制和醫(yī)院壟斷是連生制度，以行政管制防范壟斷體制誘發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)是公立醫(yī)院管理體制安排的必然選擇。但是，由一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)公立院行政的管制本質(zhì)上一種公共權(quán)力壟斷，缺乏權(quán)力制衡必然導(dǎo)致公共權(quán)力尋租和醫(yī)院服務(wù)效率損失，于是政府不得不將公立醫(yī)院的管理權(quán)力分散化以尋求權(quán)力制衡：將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管權(quán)交給衛(wèi)生行政，將醫(yī)療服務(wù)資源(人、財(cái)、物)的監(jiān)管權(quán)交給人事、財(cái)政、物價(jià)等部門(mén)。然而，這種權(quán)力制衡的體制安排，對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管公立醫(yī)院的績(jī)效造成了極其嚴(yán)重的影響：衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，但是缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)和劣質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的懲戒權(quán)。更為嚴(yán)重的是，九龍治水的權(quán)力結(jié)構(gòu)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量及人民群眾醫(yī)療權(quán)益缺乏責(zé)任主體，以致當(dāng)看病難和看病貴蔓延的時(shí)候，不知道向誰(shuí)問(wèn)責(zé)。因此，必須改革衛(wèi)生行政責(zé)、權(quán)、利失衡的局面。

2 公立醫(yī)院監(jiān)管體制創(chuàng)新的路徑選擇

公立醫(yī)院監(jiān)管體制創(chuàng)新和公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革是兩個(gè)不同的概念，監(jiān)管體制創(chuàng)新重“立”，而監(jiān)管體制改革重“破”；監(jiān)管體制創(chuàng)新重“新”，而監(jiān)管體制改革重“舊”。筆者以公立醫(yī)院監(jiān)管體制創(chuàng)新的概念取代公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革的概念。見(jiàn)圖1。

圖1公立醫(yī)院管理體制創(chuàng)新路徑

2.1 公立醫(yī)院監(jiān)管體制創(chuàng)新的兩大路徑

從目前情況看，主要有兩種思路實(shí)現(xiàn)責(zé)、權(quán)、利均衡。①將分散性權(quán)力橫向集中，即將分散在不同部門(mén)的權(quán)力集中于衛(wèi)生行政部門(mén)，以確保其既具有監(jiān)管公立醫(yī)院的責(zé)任，也具有監(jiān)管權(quán)力。②將分散性權(quán)力縱向下放，即將分散在不同部門(mén)的權(quán)力下放給公立醫(yī)院，以確保公立醫(yī)院既能夠，也愿意提供符合社會(huì)需求的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。兩種思路仍存在分歧并處在交鋒之中，政府主導(dǎo)派專(zhuān)家和衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)主要推崇第一種思路[2]，市場(chǎng)主導(dǎo)派專(zhuān)家和社會(huì)保障部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)主要推崇第二種思路[3-4]。專(zhuān)家和領(lǐng)導(dǎo)對(duì)責(zé)、權(quán)、利均衡思路的選擇，反映了學(xué)術(shù)偏見(jiàn)和部門(mén)利益對(duì)路徑選擇的重大影響。其實(shí)，責(zé)、權(quán)、利均衡思路的選擇必須依靠嚴(yán)密的理論推導(dǎo)和實(shí)證分析，而不是部門(mén)利益和學(xué)派理念。那么，到底應(yīng)該選擇權(quán)力橫向集中的思路，還是應(yīng)該選擇權(quán)力縱向下放的思路以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院責(zé)權(quán)利均衡呢？

2.2 公立醫(yī)院監(jiān)管體制創(chuàng)新路徑的合理選擇

筆者主張第二種路徑選擇，因?yàn)檫@種思路的本質(zhì)是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)體制下的政府對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的制度安排，其管理權(quán)力下放和監(jiān)督權(quán)力上收的制度安排，不僅有利于維護(hù)公立醫(yī)院公益性，也有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；不僅有利于解決人民群眾的看病貴問(wèn)題，也有利于解決看病難問(wèn)題。而第一種思路本質(zhì)上是政府舉辦服務(wù)體制下政府對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的制度安排，以管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)力合二為一為制度特質(zhì)，必然導(dǎo)致政府和公立醫(yī)院政事不分和管辦不分。政事不分迫使公立醫(yī)院?jiǎn)适И?dú)立法人的地位和自主經(jīng)營(yíng)的權(quán)力，將公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員陷入缺乏積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性的困境；管辦不分迫使衛(wèi)生行政部門(mén)喪失對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的中立性和權(quán)威性，必然導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門(mén)難以有效防范公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的消極行為和道德風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，這一思路或然有利于維護(hù)公立醫(yī)院公益性，但是必然不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。目前，衛(wèi)生行政部門(mén)推崇并實(shí)踐第一種路徑，其理由主要是衛(wèi)生行政部門(mén)管理公立醫(yī)院具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，如果再賦予其掌控公立醫(yī)院“官帽子”的權(quán)力(人事權(quán)和干部任命權(quán))和“錢(qián)袋子”的權(quán)力(財(cái)政補(bǔ)償權(quán)和保險(xiǎn)管理權(quán))，衛(wèi)生行政部門(mén)便可以最大限度地改善對(duì)公立醫(yī)院的管理績(jī)效。此觀點(diǎn)看似天衣無(wú)縫，實(shí)則錯(cuò)漏百出。其觀念錯(cuò)誤有二。①高估提升管理權(quán)的作用。其實(shí)，管理能(權(quán))力對(duì)提升績(jī)效作用的發(fā)揮受制于管理體制的約束。在政府舉辦體制下，醫(yī)務(wù)人員積極性下降是無(wú)法避免的趨勢(shì)，通過(guò)政府管理能(權(quán))力的提升扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員積極性下降的趨勢(shì)無(wú)異于螳臂擋車(chē)，充其量只能起到杯水車(chē)薪的作用。②低估侵蝕監(jiān)督權(quán)的危害。在管辦不分的體制下，即使衛(wèi)生行政部門(mén)掌握公立醫(yī)院管理的一切權(quán)力，但是“教練員和裁判員兼職”的角色沖突，不僅將稀釋衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管效能，而且將阻礙公立醫(yī)院的運(yùn)行績(jī)效。

3 公立醫(yī)院監(jiān)管體制創(chuàng)新的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

一直以來(lái)，政府主導(dǎo)派官員及學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革的認(rèn)識(shí)存在兩大誤區(qū)：放權(quán)必然棄責(zé)、放權(quán)必然致亂。為此，本文申明，政府對(duì)公立醫(yī)院放權(quán)不等于棄責(zé)，因?yàn)檎畬?duì)公立醫(yī)院的管理權(quán)力下放必然伴隨著監(jiān)管責(zé)任上收；政府對(duì)公立醫(yī)院放權(quán)不會(huì)致亂，因?yàn)檎畬?duì)公立醫(yī)院的管理權(quán)力下放必然伴隨著市場(chǎng)化的治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，以保障公益性和積極性的均衡。對(duì)于政府對(duì)公立醫(yī)院的縱向放權(quán)，有兩個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題必須澄清。

3.1 放權(quán)但不棄責(zé)

我們主張權(quán)力下放，不是主張政府對(duì)公立醫(yī)院“放權(quán)讓利棄責(zé)”，而是要求政府對(duì)公立醫(yī)院“放權(quán)讓利予責(zé)”。為了放權(quán)讓利予責(zé)，必先處理好政府和公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)關(guān)系：管理權(quán)下放和監(jiān)督權(quán)上收。管理權(quán)下放是政府對(duì)公立醫(yī)院“放權(quán)”的過(guò)程，監(jiān)督權(quán)上收是政府對(duì)公立醫(yī)院“予責(zé)”的過(guò)程。中西公立醫(yī)院改革的歷程啟示我們，政府對(duì)公立醫(yī)院同時(shí)上收管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)，必然導(dǎo)致公立醫(yī)院陷入“公益性有余、積極性不足”的境地，“看病難”無(wú)法避免；政府對(duì)公立醫(yī)院同時(shí)下放管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)，必然導(dǎo)致公立醫(yī)院陷入“積極性有余、公益性不足”的境地，“看病貴”無(wú)法避免。因此，政府對(duì)公立醫(yī)院管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)應(yīng)該是一個(gè)相互分立和反向變動(dòng)的過(guò)程，而不是一個(gè)相互融合和同向變動(dòng)的過(guò)程。這是處理政府和公立醫(yī)院責(zé)權(quán)利關(guān)系的根本選擇。目前，政府主導(dǎo)派學(xué)者和衛(wèi)生行政官員存在一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)：政府對(duì)公立醫(yī)院的管理權(quán)不能分開(kāi)，因?yàn)楣芾頇?quán)的核心是激勵(lì)，監(jiān)督權(quán)的核心是約束，兩者合二為一方能最大限度地發(fā)揮政府對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管績(jī)效。這個(gè)觀點(diǎn)從“管理”角度看，確實(shí)有些道理，但是從“體制”角度看，錯(cuò)誤極其明顯。因?yàn)檎畬?duì)公立醫(yī)院管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)合一，從“大”方面看，必然導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生體制重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制；從“中”方面看，必然導(dǎo)致政府對(duì)公立醫(yī)院的職能錯(cuò)位；從“小”方面看，必然導(dǎo)致公立醫(yī)院陷入財(cái)政養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員陷入二鍋飯(比大鍋飯稍微先進(jìn))的分配制度。而相對(duì)于3個(gè)“大錯(cuò)誤”而言，管理績(jī)效一個(gè)“小成績(jī)”也就無(wú)足輕重了。管理權(quán)下放和監(jiān)督權(quán)上收的實(shí)現(xiàn)，必須矯正政府和公立醫(yī)院政事分開(kāi)和管辦分開(kāi)的體制缺陷，以政事分開(kāi)的制度安排實(shí)現(xiàn)政府對(duì)公立醫(yī)院的管理權(quán)下放，以管辦分開(kāi)的制度安排實(shí)現(xiàn)政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督權(quán)上收[5]。

在政事不分和管辦不分的體制下，政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管形成“強(qiáng)管理和弱監(jiān)督”的局面。由于管理以最大程度激勵(lì)公立醫(yī)院積極性生產(chǎn)力為中心任務(wù)，監(jiān)督以最大限度約束公立醫(yī)院消極性生產(chǎn)力為根本目標(biāo)，所以政府對(duì)公立醫(yī)院的“強(qiáng)管理”和“弱監(jiān)督”必然導(dǎo)致激勵(lì)約束機(jī)制的扭曲和錯(cuò)位：“強(qiáng)管理”(過(guò)度管制)必然約束公立醫(yī)院的積極性生產(chǎn)力，“弱監(jiān)督”(失公監(jiān)督)必然激勵(lì)公立醫(yī)院的消極性生產(chǎn)力。而在政事分開(kāi)和管辦分開(kāi)的體制下，政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管形成“弱管理和強(qiáng)監(jiān)督”的局面。政府對(duì)公立醫(yī)院的“弱管理”不會(huì)降低政府對(duì)公立醫(yī)院的激勵(lì)效能，反而會(huì)以更強(qiáng)的形式強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院積極性生產(chǎn)力的激勵(lì)效能，因?yàn)椤叭豕芾怼钡谋举|(zhì)是放松或解除政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制，是解放公立醫(yī)院生產(chǎn)力的核心舉措；政府對(duì)公立醫(yī)院的強(qiáng)監(jiān)管必然提升政府對(duì)公立醫(yī)院消極性生產(chǎn)力的約束效能，而且對(duì)公立醫(yī)院消極性生產(chǎn)力的約束不以對(duì)其積極性生產(chǎn)力的降低為代價(jià)，因?yàn)檫@種監(jiān)督不是父親對(duì)兒子的監(jiān)督，而是中立方基于公正的方式實(shí)施的監(jiān)督。依此，政府對(duì)公立醫(yī)院放權(quán)的過(guò)程，不是政府對(duì)公立醫(yī)院放棄責(zé)任的過(guò)程，而是強(qiáng)化責(zé)任的過(guò)程；政府對(duì)公立醫(yī)院“放權(quán)收責(zé)”的過(guò)程，不僅會(huì)降低公立醫(yī)院的消極生產(chǎn)力，而且會(huì)提升公立醫(yī)院的積極生產(chǎn)力。

當(dāng)然，政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管與其說(shuō)是一種權(quán)力，不如說(shuō)是一種責(zé)任，所以讓政府(主要指衛(wèi)生行政)承擔(dān)責(zé)任而不享受權(quán)力，從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的“交易成本”(Transaction Costs)理論看，這種改革的難度自然很大。另外，讓政府的衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)全權(quán)負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院的行業(yè)監(jiān)督也并非易事。從目前情況看，不僅政府對(duì)公立醫(yī)院的管理權(quán)處于九龍治水的分散狀態(tài)，政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督權(quán)也處于九龍治水的分散狀態(tài)，其根源在于我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系復(fù)雜。例如，隸屬教育主管部門(mén)的大學(xué)附屬醫(yī)院、隸屬?lài)?guó)防部門(mén)的部隊(duì)醫(yī)院、隸屬企事業(yè)單位的職工醫(yī)院，分散化隸屬體制導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)處在監(jiān)管的真空地帶，必然侵蝕衛(wèi)生行政的監(jiān)管績(jī)效。2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開(kāi)始了不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化管理的探索實(shí)踐，屬地化管理實(shí)際上就是衛(wèi)生行政對(duì)監(jiān)管權(quán)的集中化。當(dāng)然，屬地化管理本質(zhì)上的屬地化監(jiān)督，不是屬地化管制。所以，如果確保衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行依法監(jiān)管的同時(shí)，避免其對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管制，是一個(gè)急需關(guān)注和探索的課題。

3.2 放權(quán)而不致亂

政府放權(quán)讓利，是否會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院陷入“一放就亂”的困境而不可收拾？如前所述，政府對(duì)公立醫(yī)院“收權(quán)”難免導(dǎo)致公立醫(yī)院陷入“一收就死”的困境，所以，政府對(duì)公立醫(yī)院的收權(quán)絕對(duì)不是“一收了之”，收權(quán)的過(guò)程必然伴隨著管理制度的優(yōu)化和管理技術(shù)的引進(jìn)，以避免因收權(quán)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性淡化。同樣，政府對(duì)公立醫(yī)院“放權(quán)”難免導(dǎo)致公立醫(yī)院陷入“一放就亂”的困境，所以，政府對(duì)公立醫(yī)院放權(quán)絕對(duì)不是“一放了之”，放權(quán)的過(guò)程必然伴隨著治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)化、監(jiān)管體制的重構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制的再造，以避免放權(quán)導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性的異化。因此，無(wú)論是政府對(duì)公立醫(yī)院收權(quán)還是放權(quán)，都是一個(gè)多元配套的系統(tǒng)工程。根本區(qū)別在于，政府基于收權(quán)負(fù)作用(抑制積極性)而采取的配套性制度(調(diào)動(dòng)積極性)的力量過(guò)小而且容易異化，最終無(wú)法實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和醫(yī)務(wù)人員積極性的均衡；而政府基于放權(quán)負(fù)作用(異化公益性)而采取的補(bǔ)充性機(jī)制(維護(hù)公益性)的力量夠大而且多元制衡，完全可以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和醫(yī)務(wù)人員積極性的均衡。政府為避免放權(quán)負(fù)效應(yīng)而采取的配套性機(jī)制，主要包括1個(gè)結(jié)構(gòu)3大機(jī)制：公立醫(yī)院的法人治理機(jī)制及醫(yī)藥服務(wù)的公私競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制約機(jī)制、政府主導(dǎo)的多元監(jiān)管機(jī)制。

我們可以從兩個(gè)角度解構(gòu)1個(gè)結(jié)構(gòu)3大機(jī)制的基本原理。①公立醫(yī)院的角度。公立醫(yī)院的法人治理有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，但是不利于維護(hù)公立醫(yī)院公益性，為了在充分調(diào)動(dòng)積極性的同時(shí)防治公益性的淡化，應(yīng)該從3個(gè)角度予以激勵(lì)和約束：在供給角度以競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制為手段確保醫(yī)務(wù)人員積極性的強(qiáng)化并防范公立醫(yī)院公益性的淡化，在籌資角度以付費(fèi)方式為路徑確保醫(yī)務(wù)人員積極性的強(qiáng)化并防范公立醫(yī)院公益性的淡化，在監(jiān)管角度以包容監(jiān)管為價(jià)值確保醫(yī)務(wù)人員積極性的強(qiáng)化并防范公立醫(yī)院公益性的淡化。3大機(jī)制不僅具有力量強(qiáng)大、方向相同的特質(zhì)，完全可以實(shí)現(xiàn)維護(hù)公立醫(yī)院公益性的目的；而且具有調(diào)動(dòng)積極性和維護(hù)公益性的雙重功效，在維護(hù)公立醫(yī)院公益性的同時(shí)不至于犧牲醫(yī)務(wù)人員積極性。②從醫(yī)療保險(xiǎn)的角度。醫(yī)療保險(xiǎn)以付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院發(fā)揮作用，在后付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)是“拿別人(醫(yī)保)的錢(qián)為別人(患者)服務(wù)”，所以自然既不關(guān)注成本，又不關(guān)注質(zhì)量，必然結(jié)果是公立醫(yī)院公益性淡化(抬高醫(yī)療費(fèi)用)，而且醫(yī)務(wù)人員積極性異化(難保服務(wù)質(zhì)量)。在此情況下，必須將醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式轉(zhuǎn)型為預(yù)付費(fèi)方式。在預(yù)付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)是“拿自己(醫(yī)院)的錢(qián)為別人(患者)服務(wù)”，所以自然關(guān)注成本而忽視質(zhì)量，必然結(jié)果是盡管公立醫(yī)院公益性強(qiáng)化(降低醫(yī)療費(fèi)用)，但是醫(yī)務(wù)人員積極性異化(降低服務(wù)質(zhì)量)。為了維護(hù)公益性的同時(shí)防范積極性淡化和異化，必須建構(gòu)3大機(jī)制予以克服：醫(yī)藥服務(wù)的公私競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制約機(jī)制、政府主導(dǎo)的多元監(jiān)管機(jī)制。

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，從公立醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)角度對(duì)1個(gè)結(jié)構(gòu)3大機(jī)制的基本假設(shè)和功能定位存在諸多差異。從基本假設(shè)看，兩者均為克服公立醫(yī)院“一放就亂”的路徑探索，而且兩者對(duì)“放”的認(rèn)識(shí)基本一致(解除政府管制)，但是對(duì)“亂”的理解完全相反，“公立醫(yī)院”角度主要將“亂”界定為公立醫(yī)院公益性淡化或異化，而“醫(yī)療保險(xiǎn)”角度主要將“亂”界定為醫(yī)務(wù)人員積極性淡化或異化。從功能定位看，“公立醫(yī)院”角度主要將“亂”界定為公立醫(yī)院公益性淡化或異化，所以其必然將醫(yī)藥服務(wù)公私競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制約機(jī)制和政府主導(dǎo)多元監(jiān)管機(jī)制的功能作用定位為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；相反，“醫(yī)療保險(xiǎn)”角度主要將“亂”界定為醫(yī)務(wù)人員積極性淡化或異化，所以其必然將醫(yī)藥服務(wù)公私競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制約機(jī)制和政府主導(dǎo)多元監(jiān)管機(jī)制的功能作用定位為維護(hù)公立醫(yī)院公益性。然而，兩種角度對(duì)“治亂”的機(jī)制設(shè)計(jì)均可以達(dá)到殊途同歸的功效。

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