認知干預對武漢市某醫(yī)院老年高血壓患者知信行的影響

黃 玲 胡莉萍 袁 柳 秦 娜

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院，武漢，430030

隨著中國人口的老齡化和生活方式的改變，老年高血壓的患者不斷增多，使老年人的健康問題變得日漸突出。有資料顯示，老年高血壓患者對自身的疾病相關知識缺乏，可造成患者病情不穩(wěn)定、反復發(fā)作，并使患者對治療懈怠或信心不足[1]。醫(yī)務人員應在臨床工作中注重老年患者實際需求，制定相應的改進措施，以改善患者的治療狀態(tài)和治療效果[2]。本文從認知干預著手，對患者心理進行干預，即在減輕患者消極情緒的同時，讓護士講解健康教育的知識，以提升老年高血壓患者疾病相關知識掌握程度，提高治療的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

研究對象為2012年3月-2013年2月在武漢市某醫(yī)院保健樓住院的老年高血壓患者，根據入組標準選擇120例患者作為研究對象。按入院順序將研究對象隨機分為兩組，其中干預組60例，對照組60例。入組標準：①簽署知情同意書；②符合2009年《中國高血壓防治指南》診斷標準；③排除老年癡呆、有精神病史或急性發(fā)作期合并其他嚴重疾病者，所有患者意識清楚，能夠讀寫。干預組的60例患者中，男37例，女23例，年齡58-80歲，平均年齡(70.4±5.4)歲，病程1.5-20年，平均病程(10.6±3.4)年，入院次數1-5次，本次住院時間7.0-30.5 d，平均(17.2±1.9)d。疾病種類：高血壓1級20例，高血壓2級16例，高血壓3級13例，單純收縮期高血壓11例。對照組中男35例，女25例，年齡61-80歲，平均年齡(70.5±5.0)歲，病程1.5-22年。平均病程(11.1±2.0)年，入院次數1-5次，本次住院時間6.0-31.5d，平均(18.3±1.7)d。 疾病種類：高血壓1級20例，高血壓2級16例，高血壓3級13例，單純收縮期高血壓11例。2組患者在個人基本資料及疾病、住院情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。兩組患者皆知情同意，并自愿參加本研究。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)健康教育模式，護士向患者介紹飲食、運動、治療方面的基本知識，時間為期5周。隨訪6個月，每次隨訪時研究員僅了解患者基本情況及解答一些疑問，不做任何指導或反饋。干預組在常規(guī)健康教育模式基礎上，對患者進行認知行為干預，即在患者住院的每一個階段均有針對性的實施認知行為干預，干預時間為5周，隨訪6個月。

1.2.1 入院時干預。干預時間為1周，其干預內容為熱情接待患者，向其介紹醫(yī)院環(huán)境和規(guī)章制度，使其盡快熟悉環(huán)境，減輕緊張情緒。采用微笑、傾聽等方式，拉近與患者之間的距離。在護患溝通中，收集患者的基本資料，了解患者對高血壓的錯誤認識，不合理信念及不利于疾病的行為，向患者發(fā)放由醫(yī)院自編，內容豐富、圖文并茂的健康教育手冊，使其意識到疾病控制不良對健康的威脅和嚴重后果，幫助患者意識到知識是形成正確健康信念的基礎，而正確的健康信念又是形成預防保健行為的動力[3]。

1.2.2 住院期間干預。干預時間為3周，干預內容有幾方面。①認知干預，可采用健康講座，發(fā)放健康教育處方，小組討論等，根據患者疾病特點及治療安排，幫助患者制定目標明確、切實可行的康復計劃。向患者介紹合理飲食、減少能量和膽固醇的攝入。選擇適當的運動(如太極、散步)，提高患者身體素質。講解藥物的服用方法，作用及副作用。目前病房的護理模式多采用床邊指導，一對一或集中講解的方式。借助家屬的支持或親友戰(zhàn)勝疾病的成功經驗來激勵患者，以糾正其影響健康的行為。②對患者進行放松訓練，可幫助患者減輕焦慮不安的情緒，使其積極地面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，具體方法為，讓患者邊聽音樂邊冥想，并按照護士講授的健康教育知識進行想象，全身肌肉放松，以達到減壓的效果。放松療法每日由護士組織1次，每次60分鐘，療程可從患者入院到出院的整個過程。

1.2.3 出院前干預。干預時間1周，其干預內容是對患者隨訪6個月，出院前介紹離院后可能會遇到的問題和處理方式，將病房聯系電話和專家門診時間安排告知患者，以便患者進行復診。同時，指導患者掌握應對不良情緒的方法，即采取轉移注意力、傾訴或放松等方法。隨訪6個月采用電話隨訪和定期復診的方式，電話隨訪可在每周五進行，若患者有問題需要解答，可隨時進行電話咨詢。隨訪期間以表格的形式記錄患者不良健康行為改變的狀況，以不斷鼓勵患者，使其維持健康行為。

1.3 評價工具

1.3.1 健康評估表。從飲食、運動、社會經濟幾個方面分析患者的基本情況。

1.3.2 心理狀態(tài)評估。采用焦慮自評量表和抑郁自評量表對患者進行評價， SAS、SDS 各20 個條目，根據每條目所定義的癥狀出現的頻度， 采用Likert 4 級(1-4 分) 評分， 最后計算20 個條目的總得分， 總分為20-80 分， 分數越高， 表示焦慮、抑郁癥狀越重。于干預前和干預后分別進行問卷調查。

1.3.3 知信行評估。對2組患者干預前后高血壓相關知識，健康信念以及健康行為3方面進行分析。①調查對象一般情況：包括性別、文化程度、醫(yī)療付費方式、工作狀態(tài)、服降壓藥的種類和居住地。②高血壓知信行評價：參照高血壓知識問卷和唐紅英等高血壓治療態(tài)度及信念量表自行設計問卷[4]。③該問卷涵蓋高血壓基本知識，健康信念和健康行為3個方面。基礎知識共14題，答對計1分，答錯計0分。總分10分以上為好，5-9分為中，5分以下為差。健康信念共31題，每道題采用5分計分法，5-1分，分別代表完全同意、同意、說不準、不同意和完全不同意5個選項。健康行為共18題，每題3級計分，0-2分代表從不或偶爾，有時或大多時候或總是。各題累積得分，總分得分越高，說明患者對降壓治療越持有正信態(tài)度和信念。該問卷經3位心血管醫(yī)生和1位心理醫(yī)生評定后，效度系數為0.95，問卷總體可信度Cyonbach’sα為0.87，其中知識，健康信念，建立健康行為等方面的Cyonbach’sα分別是0.86，0.92，0.76。該調查問卷由經過培訓的護理人員對患者詳細講解后發(fā)放問卷，患者自行填寫，對無法填寫者，由護理人員逐項詢問后代為填寫。入院當日發(fā)放問卷60份，收回有效問卷60份，有效回收率為100%；隨訪6個月后發(fā)放問卷60份，收回有效問卷54份，有效回收率為90%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

本研究，共有120例患者，其中干預組60名患者中，文化程度高中及以上者42人，高中以下者18人，無文盲者。經濟狀況：4000元/月以上為20人，4000元/月以下為40人。參加社會醫(yī)療的52人，公費醫(yī)療的3人。對照組60人患者高中及以上40人，高中以下20人，無文盲者。婚姻狀況：已婚52人，未婚8人。職業(yè)：工人3人，職員：18人，商人26人，離退休人員13人。經濟狀況：4000元/月以上為26人，4000元/月以下為34人。參加社會醫(yī)療的48人，公費醫(yī)療的2人。

2.2 效果評價

采用健康評估表了解患者基本情況，包括飲食、運動、社會經濟幾個方面。結果顯示，患者健康狀況良好，兩組患者在干預前焦慮標準分值比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者焦慮標準分值比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組患者在干預前抑郁標準分值比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者抑郁標準分值比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。干預組患者在干預前與干預后，其知信行差異具有顯著意義(P<0.05)，對照組患者與干預組患者在干預后，其知識、信念、行為差異均具有顯著意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組干預前后焦慮抑郁標準分值比較 分

表2 兩組干預前后高血壓知信行比較 分

注：1)與干預前本組比較，P<0.05；2)與干預后干預組比較，P<0.05。

3 討論

目前，我國對高血壓患者疾病的控制，取決與患者和家屬對疾病治療的認知態(tài)度，很多高血壓患者在對疾病的認識上存在很多誤區(qū)，有的患者因經濟原因害怕吃藥，對疾病非常抵觸，認為自己血壓較高，但現在還沒有什么感覺，該病不會對自己造成什么傷害。本次采用健康評估表了解患者基本情況，其調查顯示患者健康狀況良好，而張振蘭等相關研究顯示，老年患者中抑郁的患病率極高，有半數以上的調查患者存在抑郁問題[5]。

本次調查顯示，患者的年齡、性別對研究結果沒有影響，而學歷為高中以上的患者在健康知識的接受能力、求知欲望方面比高中學歷以下患者要強；已婚患者較未婚患者有較強的家庭支持，在健康信念和健康行為上有更好的執(zhí)行力；家庭收入固定(4000元/月)或有醫(yī)療經費保證的的患者，心理狀況較其他患者好，不易產生焦慮、抑郁的情緒。高血壓患者在沒有良好的經濟、社會支持體系情況下，患者在治療過程中容易出現焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，這些情緒會導致疾病控制不佳。同時，這些負性情緒會造成患者依從性差，影響疾病的治療效果。由此可見，高學歷、高收入的已婚患者較其他患者有較強的知信行能力。本研究人群大多為中老年患者，當他們面對經濟的壓力及疾病的折磨時，極易產生負面情緒。而患者這些錯誤的行為和消極的想法不及時糾正，都會對其生理和心理造成嚴重的后果。因此，幫助患者掌握疾病相關知識，培養(yǎng)健康生活習慣，樹立積極良好的心態(tài)，對于鞏固和提高患者治療效果，改正不良生活習慣具有十分重要的作用。

認知干預是指通過改變或影響個體已有的認知思維模式來影響個體(運動)行為水平的各種主動措施。本研究顯示，應用認知干預，可幫助患者認識到高血壓疾病的危險性，培養(yǎng)健康合理的生活習慣，提高心腦血管疾病的防治意識，可以幫助患者將危險因素降到最低[6]。本研究從認知入手，根據老年慢性病患者病程長，病種多的特點，在治療期間容易出現負面情緒，易降低患者的依從性[7]，導致治療不理想的情況存在，應用認知干預幫助患者掌握疾病相關知識，并結合心理調節(jié)知識的講解和身心放松的方法進行干預，幫助其樹立治療的信心，使他積極的參與到治療，從而養(yǎng)成健康的行為。對于高血壓患者存在焦慮緊張情緒，可通過對患者進行行為干預，與其建立良好的護患關系，以取得患者的信任。當患者遇到問題時對護士進行傾訴，護士對其進行耐心的疏導，指導患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免不良情緒的發(fā)生。出院后對患者進行電話隨訪，對其表示關心和鼓勵，有利于患者保持良好的心態(tài)。有資料顯示，放松訓練可改善患者身心紊亂的狀態(tài)。同時，在治療時聽音樂有增強治療效果的作用，患者在柔和的音樂中全身放松，可幫助患者血管擴張，改善大腦和心肌的供血，調節(jié)大腦皮層興奮性，從而達到緩解患者焦慮、不安、緊張的情緒[8]。本次調查結果還表明，兩組患者在干預前焦慮抑郁標準分值比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者焦慮抑郁標準分值比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明認知干預可明顯緩解患者焦慮抑郁的負性情緒，調動患者治療的積極性，增強患者治療的信心，提高疾病的治療效果，最終克服焦慮抑郁的情緒[9]。認知干預不僅使患者意識到疾病的危害，并了解到健康行為的益處，從而使患者改掉不健康的行為[10]。應用認知干預幫助患者分析影響人們健康行為的因素，幫助服務對象樹立信心，自覺的養(yǎng)成健康行為，使患者主動了解疾病相關知識，增強自我保護意識，改變不良生活習慣，堅持治療，防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，達到有效控制疾病的效果。本次調查表明，認知干預可改善高血壓患者知識，信念，行為(P<0.05)，說明醫(yī)護人員通過患者入院時，住院期間，出院后3個階段的認知干預，可糾正高血壓患者對疾病的錯誤認知，提升其健康信念，改正不良生活習慣。

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