淺談衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)建設與醫(yī)療服務模式創(chuàng)新

張文中

北京市公共衛(wèi)生信息中心，北京，100050

目前，全球醫(yī)療服務面臨著醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療過失嚴重、醫(yī)療服務效率低下等種種問題。2010年世界衛(wèi)生報告中估計，占總資源的20%-40%衛(wèi)生資源被浪費[1]。全世界每年死亡的病例中1/3是藥物不良反應所致；在美國每年有53萬可預防的嚴重醫(yī)療事件發(fā)生，其中10萬人死亡[2]。

近年來，借助信息技術的應用，低收入國家每年可以節(jié)省12%-24%的衛(wèi)生費用[3]，不僅如此，信息技術還促進了服務模式的創(chuàng)新，很多新的服務模式得以在信息技術的支撐下實現。不僅能夠讓不同人群更便利的選擇醫(yī)療服務，差異化的制定衛(wèi)生服務的最佳組合，提高服務的可選擇性、可及性，滿足不同地域、不同層次的需求，而且有助于衛(wèi)生資源的合理使用，避免了醫(yī)療資源的浪費。

1 衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)

“衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)”(Health IT Ecosystem)是一個比喻式的概念，指利用生態(tài)學理論與方法來探討人與衛(wèi)生信息技術的關系。如下圖1是ONC(the Office of the National Coordinator for Health Information Technology)的報告中所描繪的衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)圖[4]。如圖所示，衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)是由各種相關者組成，包括醫(yī)生、醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構、技術開發(fā)人員、研究人員、政策制定者、付費方、個人以及其他相關方。在此生態(tài)系統(tǒng)中，各參與方相互影響，協同演化，從個體、群體、公眾，以人這個物種為關鍵，在技術和市場的推動下，從個人健康信息的共享、公共健康管理和區(qū)域信息交換、大數據分析，推動系統(tǒng)向更高級階段發(fā)展，對應業(yè)務領域臨床指南、公共衛(wèi)生政策到臨床決策支持進行系統(tǒng)構建。在“十二五”規(guī)劃中，國家層面將推動人口健康信息化作為一項重要的政策目標。2009年以來，各省市積極開展了區(qū)域衛(wèi)生信息化建設，在此過程中，普遍存在的問題是：省市衛(wèi)生綜合平臺系統(tǒng)建起來了，但是數據質量不高，缺乏業(yè)務應用，衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)存在著缺陷。

圖1 衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)

隨著醫(yī)療體制改革的深入和衛(wèi)生信息化的發(fā)展，在從事衛(wèi)生信息技術研究中，不僅要注重系統(tǒng)技術因素，更要注重非技術因素，從人、信息、信息環(huán)境等多方面來研究，促進衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

2 醫(yī)療服務模式

向患者提供接生、計劃生育、預防、診斷、治療等方面的服務，以及藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等的業(yè)務，統(tǒng)稱為醫(yī)療服務。醫(yī)療服務包括醫(yī)療服務提供者、醫(yī)療服務的接受者(簡稱用戶)、服務購買者、服務內容、服務策略等五要素[5]。在醫(yī)療服務關系鏈中，最為核心的要素是服務提供者，其中，服務內容和服務策略隨著社會發(fā)展和技術進步不斷發(fā)生變化，但是最終能決定服務品質的還是服務提供者的服務能力。

圖2為醫(yī)療服務關系模型，該模型反映了當前我國醫(yī)療體制和服務體系下，醫(yī)療服務過程中各參與方之間的關系。

圖2 醫(yī)療服務關系模型

圖中箭頭表示服務的指向，實線表示直接服務，虛線表示間接服務。即醫(yī)療機構M(Medical Service Institution)直接為患者P(Patient/People)提供醫(yī)療服務，第三方機構T(Third-Party Service Provider)通過直接為醫(yī)療機構提供服務，間接為患者提供服務。S(Services Strategy)是服務策略。服務策略是指為達到服務目的采取的技術手段、方式方法等，是解決醫(yī)療健康服務供需矛盾和服務效率的前提。醫(yī)療服務模式是指為了實現醫(yī)療機構服務的最終目標(保證用戶健康水平，提供良好、優(yōu)質的醫(yī)療服務)，在理念、業(yè)務模式、服務內容和服務手段(策略)上形成的一種綜合醫(yī)療服務方式。研究并選擇合適的服務模式，使得醫(yī)療服務的人與技術、人與制度完美結合，使服務達到最理想狀態(tài)。

信息技術的發(fā)展，使得醫(yī)療服務策略更加靈活多樣，從而不斷促進新的服務模式出現。衛(wèi)生信息生態(tài)系統(tǒng)理論，圍繞著生態(tài)系統(tǒng)中關鍵“物種”，即“人”的要素，將人與技術、人與制度完美結合，使服務達到更理想狀態(tài)，這也是服務供需雙方所期望的結果。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，由于醫(yī)療資源相對稀缺，醫(yī)院被動接受患者就醫(yī)，醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生處于疲于應付的狀態(tài)，因此造成了患者就醫(yī)體驗差，感覺“看病難”的問題。

近年來，隨著管理思想、技術支撐、制度改革等一系列措施的推進，出現了很多創(chuàng)新的醫(yī)療服務模式。這些醫(yī)療服務模式的分類方式有多種，目前尚無統(tǒng)一的劃分標準。本文以圖2的關系模型為依據，對醫(yī)療服務基本模式進行劃分，分為協同合作模式、自我管理模式、第三方服務模式。

3 衛(wèi)生信息生態(tài)系統(tǒng)建設與醫(yī)療服務模式創(chuàng)新

正如生態(tài)系統(tǒng)的條件發(fā)生變化，就會激發(fā)整個生態(tài)系統(tǒng)再平衡過程，信息技術生態(tài)系統(tǒng)的條件發(fā)生變化，隨之激發(fā)技術生態(tài)再平衡過程，從而刺激新的服務模式產生。因此，現代醫(yī)療服務的創(chuàng)新與衛(wèi)生信息生態(tài)系統(tǒng)的建設密不可分。同樣，模式的創(chuàng)新及廣泛推廣應用，也將推動衛(wèi)生信息生態(tài)環(huán)境向更高級階段進化?；谶@一基本認識，擬從3個方面對國內目前主要的創(chuàng)新模式與衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)的關系分析。

3.1 協同合作模式與衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)的關系

協同合作的產生技術條件，數據共享、數據集成和業(yè)務集成，由于有了協同合作產生的技術生態(tài)條件，才產生了基于數據共享的醫(yī)療協同，既包括醫(yī)療機構內部的科室之間電子化的流程處理，例如電子病歷的跨科室調閱，也包括跨機構間的協同服務，例如不同醫(yī)院之間的遠程會診。醫(yī)療共同體是協同模式的另外一種表現形式，網絡寬帶的發(fā)展和信息集成等技術的創(chuàng)新，使跨區(qū)域、跨機構的醫(yī)療協同順利實現。新醫(yī)改以來，尤其是機構之間的協同合作、資源互補，充分發(fā)揮各級機構的潛力，從體制、管理、技術上進行了很多創(chuàng)新性的實踐?，F階段在我國比較成功的應用案例分為三類，即“醫(yī)療聯合體”、“區(qū)域協同”、“遠程醫(yī)療”，三種模式的技術生態(tài)要素比較分析，如下表1所示。

3.2 自我管理的應用模式與衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)關系分析

自我管理模式的產生，主要技術環(huán)境發(fā)生了變化，健康傳感器、移動互聯網、社交網絡的出現和普及，帶來了生態(tài)系統(tǒng)的演進。該模式下，以服務主體自我管理為主。其主要特點是：以第三方參與、患者(相關人)自我健康管理為主要內容的服務模式，目前主要應用領域有健康監(jiān)測、慢病的預防治療、康復等。

3.2.1 自我健康管理。自我管理有兩種形式和內涵，一種是患者主要是進行健康管理的第三方公司，另一種是基于社區(qū)的慢病管理團體。通過移動互聯網和健康物聯網將監(jiān)測設備和智能手機結合，對用戶的生命體征進行監(jiān)測、記錄。

3.2.2 健康社交網絡。作為社交網絡SNS的垂直門戶，健康社交網絡日益興起。醫(yī)療健康領域的社區(qū)主要分為三種：醫(yī)-醫(yī)社區(qū)、醫(yī)-患社區(qū)、患者社區(qū)。在國內，前兩個社區(qū)的代表分別是好大夫和丁香客，第三個社區(qū)站如其名，PatientsLikeMe，其服務是提供病患一個互換訊息的平臺，供其他病患參考。

3.3 第三方服務模式與衛(wèi)生信息技術生態(tài)系統(tǒng)關系分析

第三方醫(yī)療服務產生的主要原因：資源不能集中于醫(yī)療機構的核心能力建設上；醫(yī)療機構單靠自己能力來降低成本存在很大的困難。物聯網技術在醫(yī)療檢驗中創(chuàng)新性應用，促進了輔助性醫(yī)療服務的第三方服務外包模式，此外，政策與法規(guī)的變化，也使得該模式具備了可操作性。外包模式有效降低醫(yī)療成本和費用，提高了檢驗效率，合理配置醫(yī)療資源，滿足各級醫(yī)療機構的需求，為疾病診治爭取最佳的時機，實現醫(yī)療機構中患者的多贏。其主要特點是有相對固定的設備或設施，工作流程清晰，可操作性強，容易復制，實現了物流技術、網絡技術、物聯網技術的緊密結合，合理調動了資源，一定程度可以緩解目前醫(yī)療資源嚴重不均衡、醫(yī)療能力不足的問題。

移動互聯網的普及，給移動醫(yī)療咨詢帶來商機，以春雨掌上醫(yī)生為代表的醫(yī)療APP獲得了投資者的青睞。以好大夫網站為代表的一批網站，從事著醫(yī)療咨詢服務，其主要模式以網站為平臺，為醫(yī)生、患者提供中介咨詢服務，此外，還提供預約掛號服務，以及組織醫(yī)生-患者一對一的電話交流，并收取一定的咨詢費用。

總之，隨著衛(wèi)生信息生態(tài)系統(tǒng)的“進化”，新的醫(yī)療服務模式將呈現以下特點。①政府主導的基本醫(yī)療服務信息化穩(wěn)定推進，隨著醫(yī)療保險制度改革，醫(yī)療系統(tǒng)和保險、金融互聯互通，新的服務模式的迅速發(fā)展。②有更多類型的企業(yè)和其他機構參與到數字醫(yī)療服務中，以第三方醫(yī)療服務外包商的身份參與醫(yī)療服務，尤其是輔助治療服務活動，并形成了多方共贏的局面。③公共衛(wèi)生等領域的系統(tǒng)將會在現有數據積累的基礎上，開展數據應用服務，充分發(fā)揮三級預防的作用。④隨著互聯網等技術的成熟、普及，更多的個體參與到數字健康和保健活動中來，形成了主動參與，多方互動的新業(yè)態(tài)。

表1 協同合作模式的主要特點與信息技術生態(tài)要素分析

[1]WHO，Secrets of HIE Success Revealed, Lessons from Leaders. National eHealth Collaborative [EB/OL].[2011-10-18](2014-08-04).http://www.orionhealth.com/case-studies/north-america/secrets-of-hie-success-revealed.pdf.

[2]世界衛(wèi)生組織，2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計[EB/OL].[2010-12-01](2014-08-04).http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789245563983_chi.pdf.

[3]世界衛(wèi)生組織，世界衛(wèi)生報告：衛(wèi)生系統(tǒng)籌資—實現全民覆蓋的道路(2010)[EB/OL].[2010-12-01](2014-08-12). http://whqlibdoc.who.int/whr/2010/9789245564027_chi.pdf.

[4]ONC，Connecting Health and Care for the Nation: A 10-Year Vision to Achieve an Interoperable Health IT Infrastructure [EB/OL]. [2011-11-01](2014-08-12). http://www.healthit.gov/ sites/ default/files/ONC10yearInteroperability-ConceptPaper.pdf.

[5]周林，楊吉江，王明宇，等.基于醫(yī)療服務要素關系的數字醫(yī)療服務模式分析[J].醫(yī)學與社會，2012，10(10)：4-6.