照顧者反應對浙江省溫嶺市某醫(yī)院肝硬化患者疾病應對方式的影響

陳旭英 王敏志 潘 嬋

溫嶺市第一人民醫(yī)院，溫嶺，317500

應對方式是個體在應激期間處理應激情境、保持心理平衡的一種手段[1]。消極的疾病應對方式不利于患者的治療，是其預后不良的重要原因[2]。我國是全世界肝炎患者最多的國家，肝硬化患者也非常多。有研究表明，肝硬化患者多選擇消極的疾病應對方式[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，患者病情嚴重程度、病程等客觀因素均為疾病應對方式的影響因素[4]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能與患者的疾病應對方式密切相關，良好的家庭功能有助于引導患者采用積極的應對方式[5]。主要照顧者一般是指與患者接觸最多的家庭成員，他們的反應在一定程度上反映了整個家庭的態(tài)度。但照顧者反應對患者疾病應對方式是否具有一定的影響，目前尚不清楚。本研究以肝硬化患者為研究對象，探討照顧者反應對肝硬化患者疾病應對方式的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選擇2012年12月-2013年12月在浙江省溫嶺市某醫(yī)院就診的肝硬化患者及其主要照顧者為研究對象?；颊呒{入標準：意識清楚，具有獨立完成問卷調查的能力；既往無心理和(或)精神疾??；有固定的照顧者?；颊吲懦龢藴剩阂庾R障礙、文盲，且無能力填寫調查問卷者；有既往心理和(或)精神疾病；合并腫瘤、臟器功能不全等其他重大疾病；既往有消化道大出血、肝性腦病等急性并發(fā)癥；非固定照護者。本次調查共有326名患者納入本研究，其中男性183例，女性143例；年齡43-74歲，平均(58.68±6.37)歲；文化程度：小學103例，中學170例，大專及以上53例；婚姻狀況：未婚16例，已婚279例，離異或喪偶31例；家庭收入(8.45±1.53)萬元/年；病程(6.43±0.82)年；疾病分期：代償期169例，失代償期157例。

主要照顧者納入標準：為患者父母、配偶或子女，且年齡≥18歲；具有獨立填寫問卷調查的能力；既往無心理和(或)精神疾病。主要照顧者排除標準：年齡<18歲，或主要照顧者不是父母、配偶或子女；無法獨立完成問卷調查者；合并腫瘤、臟器功能不全等其他嚴重疾?。患韧嬖谛睦砗?或)精神疾病。本次調查共有326名主要照顧者納入本研究，其中男146例，女180例；年齡20歲-73歲，平均(56.43±7.56)歲；文化程度：小學83例，中學173例，大專及以上70例；婚姻狀況：未婚83例，已婚230例，離異或喪偶13例；與患者關系：夫妻219例，子女67例，父母40例。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具。①肝硬化患者一般情況調查表，內容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭收入、病程和疾病分期。②照顧者一般情況調查表，內容包括照顧者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度及與患者關系。③中文版醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ)[6]。該量表共20個條目，包括面對(1、2、5、10、12、15、16、19條目)、回避(3、7、8、9、11、14、17條目)和屈服(4、6、13、18、20條目)3個維度，采用1-4分的4級計分法。分量表得分越高，表明被調查者越傾向于選擇這種應對方式。3個分量表的內部一致性系數為0.69，0.60，0.76；重測信度分別為0.64，0.85，0.67。④中文版照顧者反應評估量表[7]。該量共24個條目，包括健康問題、時間安排受打擾、經濟問題、家庭支持缺乏和自尊5個維度。采用1-5分的5級計分法。除自尊維度外，其他維度得分越高，表明照顧者這方面的壓力越大。自尊得分越高，表明照顧者得到的積極效應越大，壓力越小。該量表內部一致性系數為0.612-0.732；內容效度均值為0.9，提示具有較好的信度和效度。

1.2.2 調查方法。在不告知其研究目的情況下，首先對所有參加問卷調查的工作者進行嚴格培訓和考核，其次采用問卷調查方式向肝硬化患者和主要照顧者發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導語，由被調查者親自填寫問卷，當場收回。本次調查共發(fā)放問卷326份，收回有效問卷330份，有效率為98.79%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 疾病應對方式及照顧者反應現(xiàn)狀

本次調查顯示，患者疾病應對方式得分為：面對(17.92±1.67)分，屈服(9.31±1.32)分，回避(17.01±1.85)分；照顧者反應得分：健康問題(2.71±0.57)分、時間安排受打擾(3.46±0.79)分、經濟問題(3.23±0.65)分、家庭支持缺乏(2.52±0.49)分和自尊(4.14±0.86)分。說明患者面對、屈服、回避評分以及照顧者反應具有較大的相關性。

2.2 疾病應對方式與照顧者反應的相關性分析

肝硬化患者面對評分與照顧者反應中的健康問題、時間安排受打擾、經濟問題、家庭支持缺乏等均為顯著負相關(P<0.05)，與自尊顯著正相關(P<0.05)；屈服和回避評分與健康問題、時間安排受打擾、經濟問題、家庭支持缺乏均顯著正相關(P<0.05)，與自尊顯著負相關(P<0.05)。見表1。

2.3 疾病應對方式影響因素的多元回歸分析

分別以肝硬化患者疾病應對方式各維度(面對、屈服、回避)為因變量，以肝硬化患者及主要照顧者一般情況和照顧者反應各維度評分為自變量，進行多元回歸分析。結果顯示，家庭收入、肝硬化病程、疾病分期、家庭支持缺乏、時間安排受打擾和經濟問題是肝硬化患者“面對”這一應對方式的影響因素，該維度得分變異的36.3%由以上因素解釋；家庭收入、肝硬化病程、疾病分期、經濟問題、時間安排受打擾、健康問題和家庭支持缺乏是肝硬化患者“屈服”這一應對方式的影響因素，該維度得分變異的38.9%由以上因素解釋；家庭收入、肝硬化病程、疾病分期、時間安排受打擾、健康問題、經濟問題和家庭支持缺乏是肝硬化患者“回避”這一應對方式的影響因素，該維度得分變異的35.1%由以上因素解釋。見表2。

3 討論

3.1 肝硬化患者照顧者生活受到較大影響

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者照顧者評分在消極效應評分中，時間安排受打擾評分最高，家庭支持評分最低。這與劉香艷等研究結果相似[7]。國外大部分研究提示時間安排被打擾評分最高，但經濟問題評分最低[8]。本研究照顧者最大的壓力是時間安排受打擾。究其原因在于很多主要照顧者為了被照顧患者不得不減少社交活動，甚至暫時放下自己的工作和事業(yè)，這嚴重擾亂了照顧者正常工作、生活。國外研究也提示經濟問題評分最低，但本研究提示家庭支持評分最低。這可能由于國外醫(yī)保政策比較完善，減少了患者經濟壓力。而中國人家庭觀念較重，患者患病，其家人也會在經濟等方面給予幫助，這也減輕了患者的經濟壓力。

表2 肝硬化患者疾病應對方式影響因素的多重線性分析

注：自變量賦值方法：性別：男=0，女=1；文化程度：小學=1，初中/高中=2，大專及以上=3；婚姻狀況：無配偶=0，有配偶=1；疾病分期：代償期=0，失代償期=1；付款方式：自費=0，農保或社保=1；與患者關系：父母或子女=0，夫妻=1。年齡、家庭收入、病程和照顧者反應各維度評分均原值錄入。

3.2 照顧者的支持可促進患者積極應對疾病

本研究發(fā)現(xiàn)，照顧者反應為肝硬化患者疾病應對方式的影響因素，但各維度對不同應對方式的影響程度具有一定差異。從“面對”的影響來看，照顧者反應評分中影響較大者為家庭支持缺乏，其次是時間安排受打擾和經濟問題。高繪明等研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持越多，患者越容易選擇積極的應對方式[5]。可見，促進患者選擇“面對”這一積極的應對方式不僅需要照顧者和患者家屬的支持，還需要醫(yī)療保險制度的完善。從對“屈服”的影響來看，照顧者反應評分中經濟問題影響較大，其次是時間安排受打擾、健康問題和家庭支持缺乏。近年來，我國醫(yī)療保障制度逐步完善，但肝硬化是不能治愈的頑疾，醫(yī)療費用累積較高。既往很多研究均發(fā)現(xiàn)，家庭經濟問題是患者應對方式的影響因素[4-10]。因此，作為醫(yī)務工作者，應詳細向患者解釋目前醫(yī)療保障制度，告知肝硬化患者可以將治療費用納入“大病”保險，患者所付醫(yī)療費用會有較大幅度的下降。 從對“回避”的影響來看，照顧者反應評分中影響較大因素為時間安排受打擾，其次是健康問題、經濟問題和家庭支持缺乏。研究表明很多照顧者為了照顧患者不得不放棄工作，甚至放棄自己的事業(yè)[11]。這勢必使患者產生較嚴重的拖累親人感，所以患者多選擇回避自己的病情，為了不讓家人擔心，對自己的疾病表現(xiàn)得無所謂。因此，醫(yī)務工作者應告知患者家屬，主要照顧者不要在患者面前表現(xiàn)很急躁，不要在患者面前打電話談論與工作相關的問題。另外，照顧者反應對患者疾病應對方式具有較大的影響[12]，照顧者應主動地關心患者心理變化情況，以提高患者的依從性。

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