高血壓腦出血急性期血壓控制與 血腫大小的關(guān)系

陳威+易佳

【摘要】?；目的?；探討高血壓腦出血急性期血壓與血腫大小的關(guān)系。方法?；高血壓腦出血患者83例， 入院時(shí)均進(jìn)行CT檢查確診。根據(jù)患者入院時(shí)的收縮壓將其分為三組即I組：140 mm Hg≤SBP≤159 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；Ⅱ組：160 mm Hg≤SBP≤179 mm Hg；Ⅲ組：SBP≥180 mm Hg。根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜、脫水、降顱壓治療， 并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓， 必要時(shí)給予藥物降壓治療。根據(jù)收縮壓控制情況為兩組：A組：SBP<160 mm Hg；B組：SBP≥160 mm Hg。觀察血壓控制與血腫大小。結(jié)果?；高血壓腦出血后血壓均升高， 特別是發(fā)病6 h內(nèi)血壓升高明顯。對(duì)三組間血腫擴(kuò)大率進(jìn)行分析， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。收縮壓控制情況與血腫擴(kuò)大關(guān)系：A 組（SBP<160 mm Hg）血腫擴(kuò)大率18.60%， B 組（SBP≥160 mm Hg）血腫擴(kuò)大率70.80%。兩組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論高血壓腦出血患者急性期適度血壓控制程度與血腫擴(kuò)大有一定的相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】?；腦出血；血腫擴(kuò)大；高血壓

Correlation between blood pressure control and hematoma size for acute hypertensive cerebral hemorrhage patients?；CHEN Wei， YI Jia. Department of Neurology， Songzi Peoples Hospital， Songzi 434200， China

【Abstract】?；Objective?；To study the correlation between blood pressure（BP） control and hematoma size for acute hypertensive cerebral hemorrhage patients. Methods?；Selected 83 patients with hypertensive cerebral hemorrhage，anddivided them into three groups according to systolic blood pressure， group I： 140 mm Hg≤SBP≤159 mm Hg； （1 mm Hg=0.133 kPa） groupⅡ：160 mm Hg≤SBP≤179 mm Hg； groupⅢ： SBP≥180 mm Hg. Under the circumstances， given sedation， dehydration， lower intracranial pressure treatment， or antihypertensive medication treatment according to conditions anddynamic monitored blood pressure of patients. According to regulation of systolic blood pressure， patients were divided into two groups； group A： SBP<160 mmHg， group B： SBP≥160 mm Hg， relationships between the blood pressure regulation and hematoma enlargement during acute stage of hypertensive cerebral hemorrhage were observed. Results?；Blood pressure of patients was higher， especially within 6 hours. Compared extension ratio of three groups， the difference was statistical significance（P<0.05）. The relationship of regulation of blood pressure and blood tumor enlargement： group A （SBP<160 mm Hg）， the ratio of extension was 18.60%； group B（SBP≥160 mm Hg）， the ratio of extension was 70.80%. The difference was statictical significance（P<0.05）. Conclusion?；The control of the blood pressure has certain correlation with hematoma expansion.

【Key words】 ?；Acute cerebral hemorrhage； Hematoma expansion； Hypertension高血壓性腦出血（ HIGH）為原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是目前威脅人類生命健康的主要疾病之一，在所有腦血管病中病死率及致殘率占首位[1]。腦出血后血腫擴(kuò)大一般是指腦出血患者的腦內(nèi)血腫在病程中由于持續(xù)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象與過程，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀逐漸加重。血腫擴(kuò)大可能是病變部位血管存在活動(dòng)性出血或早期再出血，也可能是出血灶周圍壞死和水腫組織內(nèi)的繼發(fā)性出血。腦出血后血腫擴(kuò)大與患者早期神經(jīng)癥狀加重密切相關(guān)，且嚴(yán)重影響其預(yù)后，使致殘率和死亡率明顯增高。據(jù)研究引發(fā)血腫擴(kuò)大的相關(guān)危險(xiǎn)因素有發(fā)病至首次 CT 的間隔時(shí)間、血壓、凝血酶、飲酒史、肝臟疾患的病史、血腫的形態(tài)及出血部位[2，3]， 在眾多危險(xiǎn)因素中高血壓是其最重要的， 與患者的致死率及致殘率密切相關(guān)， 也是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素[4]。據(jù)報(bào)道伴有高血壓病史的患者卒中后血壓升高的更明顯， 且24 h的血壓升高情況和腦水腫的嚴(yán)重程度相關(guān)， 血壓升高的越明顯， 水腫越嚴(yán)重。為探討急性期血壓控制與血腫大小的關(guān)系， 為腦出血后血腫擴(kuò)大的防治提供理論依據(jù)， 本院收集了83例高血壓腦出血患者的相關(guān)資料， 分析了血壓控制與血腫大小的關(guān)系， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。endprint

1?；資料與方法

1. 1?；一般資料?；本院2011～2013年83例高血壓腦出血患者，排除非高血壓腦出血，原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血， 凝血功能異常，肝功能異常，肝硬化，合并有腦腫瘤，腦動(dòng)靜脈畸形嚴(yán)重精神疾病或癡呆以及酗酒史的患者。年齡46～76歲， 平均年齡（53±14）歲， 男49例， 女34例。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]， 于入院時(shí)進(jìn)行CT檢查確診， 并于72 h內(nèi)， 15～20 d進(jìn)行CT檢查。

1. 2?；方法?；記錄性別、年齡、既往史、出血部位、入院時(shí)血壓。入院時(shí)行頭部 CT 檢查， 根據(jù)多田公式， 計(jì)算血腫體積 V1， 根據(jù)患者病情變化復(fù)查頭部 CT 或病情穩(wěn)定 24 h內(nèi)再次復(fù)查頭部 CT， 并計(jì)算血腫體積 V2， 比較前后血腫量。

多田氏公式計(jì)算公式一般簡寫為（A×B×C）/2， 其中A表示CT中出血面積最大層面的血腫最大直徑， B表示在上述層面中垂直于A的直徑， C表示血腫涉及層數(shù)（層距1 cm）。急性期血腫擴(kuò)大的定義：將復(fù)查CT與首診CT顯示的出血量對(duì)比超過33%為血腫腫大。對(duì)于初始體積<20 ml的血腫， 增大超過33%為血腫擴(kuò)大， 初始體積>20 ml的血腫， 增大超過10%為血腫擴(kuò)大。以入院時(shí)未用降壓藥前測得的首次血壓為標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜、脫水、降顱壓治療， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓， 必要時(shí)給予藥物降壓治療。根據(jù)患者入院時(shí)收縮壓分三組， I 組：140 mm Hg≤SBP≤159 mm Hg；Ⅱ組：160 mm Hg≤SBP≤179 mm Hg；Ⅲ組：SBP≥180 mm Hg。根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜、脫水、降顱壓治療， 并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓， 必要時(shí)給予藥物降壓治療。根據(jù)收縮壓控制情況分兩組：A 組：SBP<160 mm Hg；B 組：SBP≥160 mm Hg。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?；以SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料率表示， 采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

從表1， 表2可以看出， 高血壓腦出血后血壓均升高， 特別是發(fā)病6 h內(nèi)血壓升高明顯。I組血腫擴(kuò)大率最低為21.10%， Ⅱ組血腫擴(kuò)大率為33.30%， Ⅲ組血腫擴(kuò)大率最高， 為 68.75%。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)三組間血腫擴(kuò)大率進(jìn)行分析， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

從表3可以看出， 在血壓控制下SBP≥160 mm Hg的患者易發(fā)生血腫擴(kuò)大， 血腫擴(kuò)大率為70.8%， SBP<160 mm Hg的患者較少出現(xiàn)血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大率僅為18.6%。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)A、B兩組的血腫擴(kuò)大率進(jìn)行分析， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1?；入院時(shí)血壓情況（ x-±s， mm Hg）

發(fā)病至入院時(shí)間（T） 收縮壓 舒張壓

T<6 h 183.34±30.01 106.30±17.11

6 h≤T<12 h 175.43±24.79 101.23±16.02

12 h≤T<24 h 153.11±14.01 92.25±3.21

表2?；入院收縮壓與血腫大小的關(guān)系（n， %）

組別 例數(shù) 血腫擴(kuò)大 血腫擴(kuò)大率

I 19 4 21.10

Ⅱ 48 16 33.30

Ⅲ 16 11 68.75

注：三組比較， P<0.05

表3?；血壓擴(kuò)大與血腫的關(guān)系（n， %）

組別 例數(shù) 血腫擴(kuò)大 血腫擴(kuò)大率

A組 59 11 18.60

B組 24 17 70.80a

注：與A組比較， aP<0.05

3?；討論

在腦出血患者中， 90%以上的患者存在高血壓病史。據(jù)研究報(bào)道血壓是腦出血的主要的病因， 腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄， 中層平滑肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少， 而且無外彈力層， 長期高血壓可以使小動(dòng)脈發(fā)生透明變性及纖維素性壞死， 管壁彈性減弱， 血壓驟然升高時(shí)血管易爆裂出血。從本次研究中也發(fā)現(xiàn)腦出血血腫與血壓的高低有一定的聯(lián)系。

近年來有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后的血壓升高可造成血管壁的繼續(xù)損傷使血腫增加或加重周圍水腫， 因此急性期尤其是發(fā)病24 h內(nèi)的血壓是需要控制的[6]。從本研究中發(fā)現(xiàn)， 在發(fā)病至住院6 h內(nèi)血壓很高， 也提示了控制血壓的重要性。由于腦出血發(fā)病24 h尤其前6 h內(nèi)出血量可能持續(xù)增加， 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血患者主要靠壓力性止血， 當(dāng)血壓過高， 明顯大于血腫周圍組織的壓力時(shí)， 可引起血腫的增加， 此時(shí)對(duì)血壓進(jìn)行控制是具有必要性的。

目前降壓藥物包括鈣離子拮抗劑， 利尿劑， 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑， 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑， β受體阻滯劑等。高血壓患者與腦出血后急性期用藥選擇不同， 前者多首選鈣離子拮抗劑， 效果不好時(shí)與其他藥物配伍使用。腦出血患者常選擇卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾 、可樂定等， 另外腦出血者要避免使用鈣拮抗劑， 尤其是硝苯地平。關(guān)于降壓速度， 因高血壓腦出血患者的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差， 對(duì)于血壓的急驟變化難以適應(yīng)， 應(yīng)緩慢使其血壓降至合理水平， 急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血性損害的后果。有研究表明降壓幅度控制在5%～10%對(duì)腦灌注影響很小或幾乎無影響[7]。

總之， 在臨床方面， 對(duì)于高血壓性腦出血急性期的血壓調(diào)控應(yīng)遵循如下幾點(diǎn)：第一， 嚴(yán)密觀察病情， 不宜急于降血壓治療， 如有明顯顱內(nèi)壓增高者應(yīng)先通過積極的脫水、利尿來降低顱內(nèi)壓及控制入水量等。第二， 降壓藥物應(yīng)遵循個(gè)體化原則。第三， 平穩(wěn)降壓， 24 h內(nèi)血壓下降幅度約 10%～15%為宜， 建議由長效降壓藥取代短效降壓藥。第四， 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)

[1] 張鋒.早期降壓對(duì)HICH高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的影響.天津：天津醫(yī)科大學(xué)研究生院， 2012.

[2] Caso， Valeria A， Paciaroni， et al. Effect of On Admission Anti-platelet Treatment on Patients with Cerebral Hemorrhage. Cerebrovascular Diseases.2007， 24（2-3）：215-218.

[3] Zia E， Hedblad B， Pessah Rasmussen H， et al. Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage.Hypertensive hemorrhage： debated nomenclature is still relevant. Stroke， 2007， 38（10）：2681-2685.

[4] Sahni R， Weinberger J. Management of intracerebral hemorrhage. Vasc Health Risk Manage ， 2007， 3（5）： 701-709.

[5] 吳智平， 蒲傳強(qiáng).腦出血后血腫擴(kuò)大.國外醫(yī)學(xué)（腦出血疾病分冊）， 2004， 12（9）：672-674.

[6] 石林， 王立剛， 劉彥青， 等.高血壓腦出血者早期強(qiáng)化血壓控制對(duì)血腫的干預(yù)效果觀察及分析.四川醫(yī)學(xué)， 2013， 34（9）：1455-1457.

[7] 石蕊.高血壓腦出血患者血壓控制對(duì)血腫擴(kuò)大的影響.吉林大學(xué)， 2009.

[收稿日期：2014-04-04]endprint

1?；資料與方法

1. 1?；一般資料?；本院2011～2013年83例高血壓腦出血患者，排除非高血壓腦出血，原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血， 凝血功能異常，肝功能異常，肝硬化，合并有腦腫瘤，腦動(dòng)靜脈畸形嚴(yán)重精神疾病或癡呆以及酗酒史的患者。年齡46～76歲， 平均年齡（53±14）歲， 男49例， 女34例。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]， 于入院時(shí)進(jìn)行CT檢查確診， 并于72 h內(nèi)， 15～20 d進(jìn)行CT檢查。

1. 2?；方法?；記錄性別、年齡、既往史、出血部位、入院時(shí)血壓。入院時(shí)行頭部 CT 檢查， 根據(jù)多田公式， 計(jì)算血腫體積 V1， 根據(jù)患者病情變化復(fù)查頭部 CT 或病情穩(wěn)定 24 h內(nèi)再次復(fù)查頭部 CT， 并計(jì)算血腫體積 V2， 比較前后血腫量。

多田氏公式計(jì)算公式一般簡寫為（A×B×C）/2， 其中A表示CT中出血面積最大層面的血腫最大直徑， B表示在上述層面中垂直于A的直徑， C表示血腫涉及層數(shù)（層距1 cm）。急性期血腫擴(kuò)大的定義：將復(fù)查CT與首診CT顯示的出血量對(duì)比超過33%為血腫腫大。對(duì)于初始體積<20 ml的血腫， 增大超過33%為血腫擴(kuò)大， 初始體積>20 ml的血腫， 增大超過10%為血腫擴(kuò)大。以入院時(shí)未用降壓藥前測得的首次血壓為標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜、脫水、降顱壓治療， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓， 必要時(shí)給予藥物降壓治療。根據(jù)患者入院時(shí)收縮壓分三組， I 組：140 mm Hg≤SBP≤159 mm Hg；Ⅱ組：160 mm Hg≤SBP≤179 mm Hg；Ⅲ組：SBP≥180 mm Hg。根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜、脫水、降顱壓治療， 并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓， 必要時(shí)給予藥物降壓治療。根據(jù)收縮壓控制情況分兩組：A 組：SBP<160 mm Hg；B 組：SBP≥160 mm Hg。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?；以SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料率表示， 采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

從表1， 表2可以看出， 高血壓腦出血后血壓均升高， 特別是發(fā)病6 h內(nèi)血壓升高明顯。I組血腫擴(kuò)大率最低為21.10%， Ⅱ組血腫擴(kuò)大率為33.30%， Ⅲ組血腫擴(kuò)大率最高， 為 68.75%。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)三組間血腫擴(kuò)大率進(jìn)行分析， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

從表3可以看出， 在血壓控制下SBP≥160 mm Hg的患者易發(fā)生血腫擴(kuò)大， 血腫擴(kuò)大率為70.8%， SBP<160 mm Hg的患者較少出現(xiàn)血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大率僅為18.6%。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)A、B兩組的血腫擴(kuò)大率進(jìn)行分析， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1?；入院時(shí)血壓情況（ x-±s， mm Hg）

發(fā)病至入院時(shí)間（T） 收縮壓 舒張壓

T<6 h 183.34±30.01 106.30±17.11

6 h≤T<12 h 175.43±24.79 101.23±16.02

12 h≤T<24 h 153.11±14.01 92.25±3.21

表2?；入院收縮壓與血腫大小的關(guān)系（n， %）

組別 例數(shù) 血腫擴(kuò)大 血腫擴(kuò)大率

I 19 4 21.10

Ⅱ 48 16 33.30

Ⅲ 16 11 68.75

注：三組比較， P<0.05

表3?；血壓擴(kuò)大與血腫的關(guān)系（n， %）

組別 例數(shù) 血腫擴(kuò)大 血腫擴(kuò)大率

A組 59 11 18.60

B組 24 17 70.80a

注：與A組比較， aP<0.05

3?；討論

在腦出血患者中， 90%以上的患者存在高血壓病史。據(jù)研究報(bào)道血壓是腦出血的主要的病因， 腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄， 中層平滑肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少， 而且無外彈力層， 長期高血壓可以使小動(dòng)脈發(fā)生透明變性及纖維素性壞死， 管壁彈性減弱， 血壓驟然升高時(shí)血管易爆裂出血。從本次研究中也發(fā)現(xiàn)腦出血血腫與血壓的高低有一定的聯(lián)系。

近年來有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后的血壓升高可造成血管壁的繼續(xù)損傷使血腫增加或加重周圍水腫， 因此急性期尤其是發(fā)病24 h內(nèi)的血壓是需要控制的[6]。從本研究中發(fā)現(xiàn)， 在發(fā)病至住院6 h內(nèi)血壓很高， 也提示了控制血壓的重要性。由于腦出血發(fā)病24 h尤其前6 h內(nèi)出血量可能持續(xù)增加， 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血患者主要靠壓力性止血， 當(dāng)血壓過高， 明顯大于血腫周圍組織的壓力時(shí)， 可引起血腫的增加， 此時(shí)對(duì)血壓進(jìn)行控制是具有必要性的。

目前降壓藥物包括鈣離子拮抗劑， 利尿劑， 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑， 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑， β受體阻滯劑等。高血壓患者與腦出血后急性期用藥選擇不同， 前者多首選鈣離子拮抗劑， 效果不好時(shí)與其他藥物配伍使用。腦出血患者常選擇卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾 、可樂定等， 另外腦出血者要避免使用鈣拮抗劑， 尤其是硝苯地平。關(guān)于降壓速度， 因高血壓腦出血患者的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差， 對(duì)于血壓的急驟變化難以適應(yīng)， 應(yīng)緩慢使其血壓降至合理水平， 急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血性損害的后果。有研究表明降壓幅度控制在5%～10%對(duì)腦灌注影響很小或幾乎無影響[7]。

總之， 在臨床方面， 對(duì)于高血壓性腦出血急性期的血壓調(diào)控應(yīng)遵循如下幾點(diǎn)：第一， 嚴(yán)密觀察病情， 不宜急于降血壓治療， 如有明顯顱內(nèi)壓增高者應(yīng)先通過積極的脫水、利尿來降低顱內(nèi)壓及控制入水量等。第二， 降壓藥物應(yīng)遵循個(gè)體化原則。第三， 平穩(wěn)降壓， 24 h內(nèi)血壓下降幅度約 10%～15%為宜， 建議由長效降壓藥取代短效降壓藥。第四， 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)

[1] 張鋒.早期降壓對(duì)HICH高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的影響.天津：天津醫(yī)科大學(xué)研究生院， 2012.

[2] Caso， Valeria A， Paciaroni， et al. Effect of On Admission Anti-platelet Treatment on Patients with Cerebral Hemorrhage. Cerebrovascular Diseases.2007， 24（2-3）：215-218.

[3] Zia E， Hedblad B， Pessah Rasmussen H， et al. Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage.Hypertensive hemorrhage： debated nomenclature is still relevant. Stroke， 2007， 38（10）：2681-2685.

[4] Sahni R， Weinberger J. Management of intracerebral hemorrhage. Vasc Health Risk Manage ， 2007， 3（5）： 701-709.

[5] 吳智平， 蒲傳強(qiáng).腦出血后血腫擴(kuò)大.國外醫(yī)學(xué)（腦出血疾病分冊）， 2004， 12（9）：672-674.

[6] 石林， 王立剛， 劉彥青， 等.高血壓腦出血者早期強(qiáng)化血壓控制對(duì)血腫的干預(yù)效果觀察及分析.四川醫(yī)學(xué)， 2013， 34（9）：1455-1457.

[7] 石蕊.高血壓腦出血患者血壓控制對(duì)血腫擴(kuò)大的影響.吉林大學(xué)， 2009.

[收稿日期：2014-04-04]endprint

1?；資料與方法

1. 1?；一般資料?；本院2011～2013年83例高血壓腦出血患者，排除非高血壓腦出血，原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血， 凝血功能異常，肝功能異常，肝硬化，合并有腦腫瘤，腦動(dòng)靜脈畸形嚴(yán)重精神疾病或癡呆以及酗酒史的患者。年齡46～76歲， 平均年齡（53±14）歲， 男49例， 女34例。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]， 于入院時(shí)進(jìn)行CT檢查確診， 并于72 h內(nèi)， 15～20 d進(jìn)行CT檢查。

1. 2?；方法?；記錄性別、年齡、既往史、出血部位、入院時(shí)血壓。入院時(shí)行頭部 CT 檢查， 根據(jù)多田公式， 計(jì)算血腫體積 V1， 根據(jù)患者病情變化復(fù)查頭部 CT 或病情穩(wěn)定 24 h內(nèi)再次復(fù)查頭部 CT， 并計(jì)算血腫體積 V2， 比較前后血腫量。

多田氏公式計(jì)算公式一般簡寫為（A×B×C）/2， 其中A表示CT中出血面積最大層面的血腫最大直徑， B表示在上述層面中垂直于A的直徑， C表示血腫涉及層數(shù)（層距1 cm）。急性期血腫擴(kuò)大的定義：將復(fù)查CT與首診CT顯示的出血量對(duì)比超過33%為血腫腫大。對(duì)于初始體積<20 ml的血腫， 增大超過33%為血腫擴(kuò)大， 初始體積>20 ml的血腫， 增大超過10%為血腫擴(kuò)大。以入院時(shí)未用降壓藥前測得的首次血壓為標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜、脫水、降顱壓治療， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓， 必要時(shí)給予藥物降壓治療。根據(jù)患者入院時(shí)收縮壓分三組， I 組：140 mm Hg≤SBP≤159 mm Hg；Ⅱ組：160 mm Hg≤SBP≤179 mm Hg；Ⅲ組：SBP≥180 mm Hg。根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜、脫水、降顱壓治療， 并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓， 必要時(shí)給予藥物降壓治療。根據(jù)收縮壓控制情況分兩組：A 組：SBP<160 mm Hg；B 組：SBP≥160 mm Hg。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?；以SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料率表示， 采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

從表1， 表2可以看出， 高血壓腦出血后血壓均升高， 特別是發(fā)病6 h內(nèi)血壓升高明顯。I組血腫擴(kuò)大率最低為21.10%， Ⅱ組血腫擴(kuò)大率為33.30%， Ⅲ組血腫擴(kuò)大率最高， 為 68.75%。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)三組間血腫擴(kuò)大率進(jìn)行分析， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

從表3可以看出， 在血壓控制下SBP≥160 mm Hg的患者易發(fā)生血腫擴(kuò)大， 血腫擴(kuò)大率為70.8%， SBP<160 mm Hg的患者較少出現(xiàn)血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大率僅為18.6%。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)A、B兩組的血腫擴(kuò)大率進(jìn)行分析， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1?；入院時(shí)血壓情況（ x-±s， mm Hg）

發(fā)病至入院時(shí)間（T） 收縮壓 舒張壓

T<6 h 183.34±30.01 106.30±17.11

6 h≤T<12 h 175.43±24.79 101.23±16.02

12 h≤T<24 h 153.11±14.01 92.25±3.21

表2?；入院收縮壓與血腫大小的關(guān)系（n， %）

組別 例數(shù) 血腫擴(kuò)大 血腫擴(kuò)大率

I 19 4 21.10

Ⅱ 48 16 33.30

Ⅲ 16 11 68.75

注：三組比較， P<0.05

表3?；血壓擴(kuò)大與血腫的關(guān)系（n， %）

組別 例數(shù) 血腫擴(kuò)大 血腫擴(kuò)大率

A組 59 11 18.60

B組 24 17 70.80a

注：與A組比較， aP<0.05

3?；討論

在腦出血患者中， 90%以上的患者存在高血壓病史。據(jù)研究報(bào)道血壓是腦出血的主要的病因， 腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄， 中層平滑肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少， 而且無外彈力層， 長期高血壓可以使小動(dòng)脈發(fā)生透明變性及纖維素性壞死， 管壁彈性減弱， 血壓驟然升高時(shí)血管易爆裂出血。從本次研究中也發(fā)現(xiàn)腦出血血腫與血壓的高低有一定的聯(lián)系。

近年來有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后的血壓升高可造成血管壁的繼續(xù)損傷使血腫增加或加重周圍水腫， 因此急性期尤其是發(fā)病24 h內(nèi)的血壓是需要控制的[6]。從本研究中發(fā)現(xiàn)， 在發(fā)病至住院6 h內(nèi)血壓很高， 也提示了控制血壓的重要性。由于腦出血發(fā)病24 h尤其前6 h內(nèi)出血量可能持續(xù)增加， 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血患者主要靠壓力性止血， 當(dāng)血壓過高， 明顯大于血腫周圍組織的壓力時(shí)， 可引起血腫的增加， 此時(shí)對(duì)血壓進(jìn)行控制是具有必要性的。

目前降壓藥物包括鈣離子拮抗劑， 利尿劑， 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑， 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑， β受體阻滯劑等。高血壓患者與腦出血后急性期用藥選擇不同， 前者多首選鈣離子拮抗劑， 效果不好時(shí)與其他藥物配伍使用。腦出血患者常選擇卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾 、可樂定等， 另外腦出血者要避免使用鈣拮抗劑， 尤其是硝苯地平。關(guān)于降壓速度， 因高血壓腦出血患者的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差， 對(duì)于血壓的急驟變化難以適應(yīng)， 應(yīng)緩慢使其血壓降至合理水平， 急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血性損害的后果。有研究表明降壓幅度控制在5%～10%對(duì)腦灌注影響很小或幾乎無影響[7]。

總之， 在臨床方面， 對(duì)于高血壓性腦出血急性期的血壓調(diào)控應(yīng)遵循如下幾點(diǎn)：第一， 嚴(yán)密觀察病情， 不宜急于降血壓治療， 如有明顯顱內(nèi)壓增高者應(yīng)先通過積極的脫水、利尿來降低顱內(nèi)壓及控制入水量等。第二， 降壓藥物應(yīng)遵循個(gè)體化原則。第三， 平穩(wěn)降壓， 24 h內(nèi)血壓下降幅度約 10%～15%為宜， 建議由長效降壓藥取代短效降壓藥。第四， 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)

[1] 張鋒.早期降壓對(duì)HICH高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的影響.天津：天津醫(yī)科大學(xué)研究生院， 2012.

[2] Caso， Valeria A， Paciaroni， et al. Effect of On Admission Anti-platelet Treatment on Patients with Cerebral Hemorrhage. Cerebrovascular Diseases.2007， 24（2-3）：215-218.

[3] Zia E， Hedblad B， Pessah Rasmussen H， et al. Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage.Hypertensive hemorrhage： debated nomenclature is still relevant. Stroke， 2007， 38（10）：2681-2685.

[4] Sahni R， Weinberger J. Management of intracerebral hemorrhage. Vasc Health Risk Manage ， 2007， 3（5）： 701-709.

[5] 吳智平， 蒲傳強(qiáng).腦出血后血腫擴(kuò)大.國外醫(yī)學(xué)（腦出血疾病分冊）， 2004， 12（9）：672-674.

[6] 石林， 王立剛， 劉彥青， 等.高血壓腦出血者早期強(qiáng)化血壓控制對(duì)血腫的干預(yù)效果觀察及分析.四川醫(yī)學(xué)， 2013， 34（9）：1455-1457.

[7] 石蕊.高血壓腦出血患者血壓控制對(duì)血腫擴(kuò)大的影響.吉林大學(xué)， 2009.

[收稿日期：2014-04-04]endprint