基于“里森”模型的管制員話語失誤分析

（中國民航珠海進(jìn)近管制中心, 廣東 珠海 519015）

基于“里森”模型的管制員話語失誤分析

彭雯雯

（中國民航珠海進(jìn)近管制中心, 廣東 珠海 519015）

近年來自各方面資料表明，人為因素是導(dǎo)致飛行事故和事故征候的主要原因，成了當(dāng)今航空飛行的最大隱患。管制員話語失誤是空中交通管制工作中防不勝防的殺手，飛行流量增加，管制員電話協(xié)調(diào)或口頭傳達(dá)出現(xiàn)誤說、漏說的情況不斷增多。本文基于“里森”模型并結(jié)合具體案例，對管制員話語失誤狀況進(jìn)行了系統(tǒng)分析并提出對策。

“里森”模型；話語失誤；航空事故；管理失效；預(yù)防監(jiān)督

1 航空事故與人為因素

人是航空系統(tǒng)中最靈活、最具適應(yīng)性和最有價值的部分，但其表現(xiàn)也是最易受到不利影響的，約有3/4的航空事故是由人為表現(xiàn)不佳引起的。人為因素問題在絕大多數(shù)航空器事故中被作為主要事故因素這個嚴(yán)酷的現(xiàn)實，喚醒了航空界人士對人為因素的重視。根據(jù)1990-2003年中國民航152起小于間隔飛行事件分析，有38.8%的飛行事件是由于ATC的指令不清或不正確造成的。

2 里森的事故致因模型

里森模型是曼徹斯特大學(xué)James Reason教授于1990年提出的概念模型，現(xiàn)已成為航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一。按照里森的說法，事故發(fā)生在生產(chǎn)過程中系統(tǒng)元素間的交互出現(xiàn)問題的地方,這些失效可以用不同層次中的“洞”來描述，當(dāng)光線穿過這些洞時，生產(chǎn)過程逐漸開始失效或者崩潰，很像瑞士奶酪的情形一樣，這個理論經(jīng)常被稱為事故致因的“瑞士奶酪”模型。

3 里森模型基于管制員話語失誤狀況的重新分解

3.1 不安全行為

從 REASON模型的具體化而言 ,行為人的不安全行為分為差錯和違規(guī)兩類。差錯可以分為技能差錯、決策差錯。技能差錯主要是指由于注意不當(dāng)或記憶失能而產(chǎn)生的差錯，如管制員不能在準(zhǔn)確把握時機(jī)在落地飛機(jī)脫離跑道后的瞬間及時指揮離場飛機(jī)起飛；決策差錯是行為按照計劃進(jìn)行了，但是計劃不充分或者不恰當(dāng)，做出了錯誤的選擇。

違規(guī)可分為有意和無意違規(guī)，有意違規(guī)最初都是刻意的，久而久之就可能演變成習(xí)慣性違規(guī)，成為一個慣例。管制員的違規(guī)行為只是一種表面現(xiàn)象，并不是事故或事故征候的真正原因，違規(guī)背后一般都有一些心理活動，如圖省事，呼航班號不帶公司話呼；圖省時，復(fù)雜氣象條件下誘導(dǎo)機(jī)組做目視進(jìn)近，違反程序進(jìn)近等。

3.2 不安全行為的前提條件

3.2.1 管制員個人狀態(tài)。1）精神狀態(tài)。精神狀態(tài)差主要體現(xiàn)在失去情景意識、注意力不集中以及精神疲勞。工作負(fù)荷較低時，管制員會產(chǎn)生懈怠的情緒；工作負(fù)荷過大，易導(dǎo)致疲勞。疲勞的管制員由于被生理上的舒適性需要預(yù)先占據(jù)，或許不能按照預(yù)期的目標(biāo)去執(zhí)行動作，2）心理狀態(tài)。個人期望心理，受其影響，人們總是希望情況向自己內(nèi)心所期望的狀況去發(fā)展，忽視對復(fù)誦指令的監(jiān)聽。

想當(dāng)然心理，當(dāng)出現(xiàn)不熟悉的詞時，例如公司行話、技術(shù)術(shù)語、縮略詞，或者容易引起生氣、不同意或爭吵的表達(dá)方式時容易出現(xiàn)使聽者產(chǎn)生“想當(dāng)然”的傾向。

3.2.2 人員因素

個人的準(zhǔn)備狀態(tài)，包括工作必須的業(yè)務(wù)、技能水平的準(zhǔn)備以及生理、心理上的準(zhǔn)備。目前管制員的個人準(zhǔn)備欠缺主要體現(xiàn)在管制水平不足以及陸空通話的不規(guī)范。

班組資源的管理，現(xiàn)行管制體系實行“雙崗制”，是以團(tuán)隊的形式在工作。但主副班之間往往沒有足夠的信息交流，各人往往只滿足于完成自己崗位份內(nèi)的任務(wù)，副班只承擔(dān)協(xié)調(diào)任務(wù)而沒有監(jiān)控飛行沖突和管制指令，班組不認(rèn)真落實雙崗制。

3.2.3 工作條件

管制系統(tǒng)與人關(guān)系不協(xié)調(diào)，系統(tǒng)設(shè)置不完善或現(xiàn)有設(shè)備達(dá)不到性能指標(biāo)，是客觀的管制致錯因素。如雷達(dá)的工作模式選定不當(dāng)，視頻圖和顯示距離選擇不當(dāng)?shù)裙苤乒δ苁褂脝栴}，也會擾亂雷達(dá)對航空器的顯示，產(chǎn)生一系列錯誤的管制信息，而導(dǎo)致管制錯誤；

3.3 不安全的監(jiān)督

任何成功的組織都有健全的專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)督，管制員隊伍也不例外。個人獨立工作固然重要，但缺少指導(dǎo)和監(jiān)督為管制員的很多違規(guī)想象提供了溫床。如兩個資歷都很淺的管制員搭班，在遇到緊急情況時，產(chǎn)生失效的風(fēng)險增大，不到很好的監(jiān)督作用。

3.4 組織因素

組織管理失效主要體現(xiàn)在以下三方面：資源管理，如值班制度的不合理、管制員選拔程序不夠嚴(yán)格等；組織安全文化不健全，對于以前發(fā)生的不安全事件，管理層沒有真正地投入于管理的改進(jìn)與反思，或者這種反思局限于文件與思想，沒有把足夠的精力付諸實踐；組織過程不合理如班組搭配、排班不合理、沒有及時識別班組中的“危險分子”等。

4 管制員話語失誤對策

4.1 陸空通話“閉環(huán)式”交流。在繁忙的機(jī)場，知道管制員希望你做什么和管制員知道你已經(jīng)了解了他的指令是很關(guān)鍵的。如有任何疑問，就要立即采取行動。在簡潔地認(rèn)收指令之后，再重復(fù)機(jī)尾號，是在告訴塔臺或空中交通管制“我清楚的知道如何去做”，并且已經(jīng)照辦了。認(rèn)收指令時加上你的識別號，也有助于減小管制員的話語失誤。

4.2 嚴(yán)格把關(guān)管制員選拔，提高管制員隊伍質(zhì)量。提高管制員隊伍質(zhì)量，是防范人為差錯的基本措施。我國尚沒有研發(fā)出一套完整的系統(tǒng)化的選拔系統(tǒng)，基本上各單位招收管制員時只是進(jìn)行簡單的面試，選拔過程仍存在很多局限性。

4.3 認(rèn)真落實“雙崗制”，加強(qiáng)團(tuán)隊合作。雙崗制是集中兩名管制員的思想與精力去處理一件事，這樣就可以減少出錯的概率。主班管制員與副班管制員形成負(fù)反饋，共同監(jiān)督管制工作。 “雙崗制”不是懲罰責(zé)任分擔(dān)，而是一種很好的監(jiān)督方式。

結(jié)語

基于Reason模型的系統(tǒng)分析，我們發(fā)現(xiàn)管制員話語失誤背后隱藏著很多的問題。想要減少管制員的話語失誤，必須從源頭上控制管制員隊伍的質(zhì)量，找出顯性失效背后的隱形失效，充分重視組織影響，創(chuàng)建和諧的團(tuán)隊氛圍，發(fā)展并保持友好的溝通交流環(huán)境，發(fā)揮團(tuán)隊的安全管理作用。

[1] 道格拉斯 A．維格曼, 斯科特 A．夏佩爾． 飛行事故人的失誤分析[M]． 北京:中國民航出版社，2006 ．

[2] 羅曉利． 1990-2003年中國民航152起小于間隔飛行事件分析[J]． 中國安全科學(xué)學(xué)報，2004，14（12）．

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