基于溫下法治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察*

方曉磊 王蘇妹

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

基于溫下法治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察*

方曉磊 王蘇妹△

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

目的 觀察大黃附子湯治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）的臨床療效。方法 將60例AOPP患者隨機(jī)分為兩組，各30例。對(duì)照組在洗胃同時(shí)給予阿托品和氯解磷定及生命支持等治療基礎(chǔ)上，治療組給予大黃附子湯，對(duì)照組予硫酸鎂灌胃導(dǎo)瀉，觀察兩組有效率、首次排便時(shí)間、每日排便次數(shù)、膽堿酯酶開始恢復(fù)時(shí)間及其完全恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)。結(jié)果 治療組總有效率為76.67%，對(duì)照組的總有效率為63.33%，兩組患者療效相當(dāng)（P＞0.05）；治療組首次排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療組每日排便次數(shù)明顯多于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組膽堿酯酶開始恢復(fù)時(shí)間相當(dāng)（P＞0.05）；膽堿酯酶最終恢復(fù)時(shí)間治療組明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。治療組與對(duì)照組相比住院總天數(shù)明顯減少（P＜0.01）。結(jié)論 大黃附子湯能明顯縮短急性有機(jī)磷中毒患者首次排便時(shí)間，增加排便次數(shù)，助于患者盡早排出毒物，縮短患者住院時(shí)間。

急性有機(jī)磷中毒 大黃附子湯 溫下 毒邪 療效觀察

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是急診內(nèi)科最常見的危重癥之一。有機(jī)磷農(nóng)藥主要抑制乙酰膽堿酯酶的活性，令無法被分解的乙酰膽堿大量蓄積，從而引起自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)-肌肉連接處突觸的乙酰膽堿受體過度興奮，出現(xiàn)急性肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭，進(jìn)而引起死亡。清除胃腸道內(nèi)毒物是治療有機(jī)磷中毒關(guān)鍵的第一環(huán)節(jié)。通過臨床實(shí)踐及研究，筆者發(fā)現(xiàn)基于溫下法選用大黃附子湯治療AOPP患者能取得較好療效。筆者對(duì)60例AOPP患者進(jìn)行治療觀察，比較中醫(yī)溫下法與傳統(tǒng)西醫(yī)療法對(duì)AOPP的療效差別，為中醫(yī)藥參與AOPP的救治尋找新的方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部發(fā)布的《職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］（GBZ 8-2002）中“急性中毒”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照中毒癥狀分為輕、中、重度。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［2］中寒證與濕證以及亡陽證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 本研究納入2011年1月至2013年12月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科60例AOPP患者，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。60例患者均有明確的服用有機(jī)磷史，均為經(jīng)消化道攝入。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組中毒患者臨床資料比較

1.3 治療方法 所有病例均用全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃，量不限，直至洗出液清澈無藥味為止，一般用清水15000～20000 mL。第1次洗胃后，仍留置胃管間斷洗胃，第1個(gè)24 h隔4 h洗胃1次，第2～3日間隔8 h洗胃1次，第4日起停止。在洗胃同時(shí)，兩組均給予阿托品、氯解磷定靜脈推注。治療組給予大黃附子湯（組成炮附子9 g，生大黃9 g，細(xì)辛3 g，劑型采用免煎顆粒劑，北京康仁堂制藥有限公司生產(chǎn)）灌胃導(dǎo)瀉，第1日每8小時(shí)1次，第2、3日間每12小時(shí)1次。對(duì)照組常規(guī)給予硫酸鎂（250 mg/kg，最大劑量 30 g）導(dǎo)瀉，第 1日每8小時(shí)1次，第2、3日間每12小時(shí)1次。同時(shí)給予保持呼吸道通暢、吸氧、補(bǔ)液、利尿、脫水降顱壓、糾正水/電解質(zhì)紊亂等綜合治療，按病情需要給予機(jī)械通氣、血管活性藥物、抗心律失常藥物等，加強(qiáng)護(hù)理。中度和重度患者在中毒癥狀基本消失后仍需觀察數(shù)天，并避免過早活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組臨床療效、住院時(shí)間、首次排便時(shí)間、每日排便次數(shù)、膽堿酯酶開始恢復(fù)時(shí)間、完全恢復(fù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。定性資料采用χ2檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布方差齊者用t檢驗(yàn)，不符合者采用秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見表2。結(jié)果示兩組總有效率相當(dāng)（P＞0.05）。

表2 兩組中毒患者療效比較（n）

2.2 兩組患者排便情、膽堿酯酶恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較 見表3。治療組首次排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療組每日排便次數(shù)明顯多于對(duì)照組，且兩組相比有顯著差異（P＜0.01）。治療組與對(duì)照組相比膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間有所縮短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而膽堿酯酶最終恢復(fù)時(shí)間治療組明顯短于對(duì)照組 （P＜0.01）。治療組與對(duì)照組相比住院總天數(shù)明顯減少（P＜0.01）?？梢姡簏S附子湯能明顯縮短急性有機(jī)磷中毒患者首次排便時(shí)間，增加排便次數(shù)，從而有助于患者盡早排出毒物，促進(jìn)膽堿酯酶恢復(fù)。

表3 兩組中毒患者排便、膽堿酯酶恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較（分，±s）

表3 兩組中毒患者排便、膽堿酯酶恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較（分，±s）

排便情況 膽堿酯酶恢復(fù)情況（d）最終恢復(fù)時(shí)間治療組 30 0.63±0.76△△ 2.40±2.19△△ 2.74±1.59 7.35±1.32△△ 8.03±1.56△△對(duì)照組 30 1.43±1.10 0.56±1.40 3.20±1.79 10.15±1.23 12.13±2.46組別 n 首次排便時(shí)間（d）1日內(nèi)排便次數(shù)（次/d）開始恢復(fù)時(shí)間住院時(shí)間（d）

3 討 論

AOPP是急診內(nèi)科最常見的危重癥之一，中、重度中毒患者病情危重，病死率較高。 目前對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的西醫(yī)治療遵循排毒、解毒、防治并發(fā)癥3大原則，清除胃腸道內(nèi)毒物是關(guān)鍵的第一環(huán)節(jié)。清除毒物的最常用方法為洗胃和導(dǎo)瀉。傳統(tǒng)的導(dǎo)瀉方法是患者洗胃后口服或胃管注入硫酸鎂等導(dǎo)瀉，但臨床效果欠佳，一般認(rèn)為是由于大劑量阿托品使用，胃腸分泌功能抑制，蠕動(dòng)減慢造成［3］。因此，需要尋找更適合急性有機(jī)磷中毒患者應(yīng)用的導(dǎo)瀉方法。

有機(jī)磷農(nóng)藥為現(xiàn)代毒物，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AOPP病理因素為濕濁寒毒侵犯人體；病性初期為實(shí)；病位在肺、脾（胃），以肺為主；病機(jī)為濕濁寒毒侵犯人體，氣機(jī)逆亂，陽氣受損［4］，而后期由于阿托品的使用可表現(xiàn)為濕濁毒邪漸減，氣陰、氣陽不足之證［5］。本病多由口服或皮膚接觸中毒，致寒濕濁毒直中臟腑，水濕泛濫，壅塞氣道、胃腸，固宜急通過下法使寒濕濁毒、水濕從胃腸排出人體，恢復(fù)氣機(jī)通暢，同時(shí)，肺與大腸相表里，通過下法使肺氣得以肅降也最符合本病病機(jī)［3］。下法中包括寒下、溫下、潤下、逐水等幾個(gè)方面。因有機(jī)磷農(nóng)藥為寒濕濁毒，非溫不能散其寒，非下不能除其實(shí)。故采用溫下并用治療本病，溫下法的代表方劑有：三物備急丸、溫脾湯、大黃附子湯。三物備急丸為攻下寒積之峻劑，巴豆屬劇毒藥物，在中毒急性期恐不合用且臨床難以獲得及控制藥量；有機(jī)磷農(nóng)藥毒性峻猛，病勢急驟，當(dāng)急攻之，補(bǔ)則有留邪之弊。因此，前二方不適宜。大黃附子湯出自《金匱要略》，以附子大辛大熱，溫陽祛寒，大黃藉附子之大熱，其寒性去而走瀉之性得存，蕩滌胃腸，攻下寒積；細(xì)辛辛散溫通，可宣通陽氣，散肌表之毒邪，正切合本病病機(jī)，故選為AOPP導(dǎo)瀉急救方。大黃附子湯具有增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腸蠕動(dòng)以及促進(jìn)其排便的作用，同時(shí)有抗應(yīng)激能力、增強(qiáng)機(jī)體抗缺氧、抗心肌缺血和心率減慢作用等對(duì)中毒急性期治療有益的作用［6］；附子又能抗休克、抗缺氧、強(qiáng)心、抗緩慢性心律失常等［7］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道通過胃管注入大黃，能有效阻斷肝腸循環(huán)、清除腸內(nèi)毒素［8］，從而起到保護(hù)胃黏膜，防治胃腸功能衰竭的作用［9］。細(xì)辛具有松弛氣管、祛痰平喘、增強(qiáng)心肌收縮力等作用［10］。

本研究結(jié)果顯示，大黃附子湯與傳統(tǒng)硫酸鎂導(dǎo)瀉相比，可有效縮短首次排便時(shí)間，明顯增加每日排便次數(shù)，更好的清潔腸道，排出毒物，同時(shí)減少因洗胃引起“腸肝循環(huán)”而造成二次中毒的發(fā)生率，治療AOPP有一定療效，促使患者及早恢復(fù)，減少住院總天數(shù)，從而減少住院費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于近年來北京地區(qū)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥實(shí)行嚴(yán)格控制管理，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的數(shù)量明顯減少，以致本研究納入觀察的病例數(shù)有限，治療組與對(duì)照組相比療效相近，但可看出治療組療效優(yōu)于對(duì)照組的趨勢，今后需進(jìn)行更大樣本病例數(shù)的臨床療效觀察，驗(yàn)證后可在廣大農(nóng)村基層地區(qū)進(jìn)一步應(yīng)用。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.2002:1-2.

［2］姚乃禮.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

［3］袁彬，沈洪.有機(jī)磷中毒胃腸道內(nèi)毒物清除方法的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24（10）：759-760.

［4］方曉磊，王蘇妹，吳疆.溫下法在急性有機(jī)磷中毒中的應(yīng)用及其機(jī)理探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（7）：53-55.

［5］龐嶷，謝平暢，覃小蘭.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒辨證治療思路探討［J］.四川中醫(yī)，2009，27（3）：19-20.

［6］梁曉夏，張保國，劉慶芳.大黃附子湯現(xiàn)代藥效學(xué)研究與臨床運(yùn)用［J］.中成藥，2008，30（11）：1670-1673.

［7］王曉芬，朱英.附子化學(xué)成分分析方法及藥理作用的研究進(jìn)展［J］.海峽藥學(xué)，2010，22（11）：37-40.

［8］沈震.大黃輔助治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床研究［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，13（8）：494.

［9］丁素云，蘇明霞.保留胃管注入大黃治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 50 例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（1）：73-75.

［10］費(fèi)可，胡瑕瑜，鄒璐.細(xì)辛臨床應(yīng)用與藥理作用研究進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，24（6）：87-90.

Observation of the Clinical Effect of Treatment with Warm and Purgation Method in Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning

FANG Xiaolei，WANG Sumei.Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing100078，China

Objective:To observe the clinical efficacy ofDahuangfuzi Decoctionon acute organophosphorus pesticide poisoning（AOPP）.Methods:

Dahuangfuzi Decoction，and the control group received magnesium sulfate for purgation.There were some indicators contrasted the efficiency rate including the first time of defecation，the numbers of daily defecation，the recovery time of cholinesterase and hospital days of these two groups.Results:The total efficiency rate of the treatment group was 76.67%and that of the control group was 63.33%.There was no significant difference of the efficacy between 2 two groups（P＞0.05）.The treatment group`s first time of defecation was earlier and the numbers of daily defecation were more than the control group obviously.There was a significant difference between the two groups（P＜0.01）.There were no significant differences between treatment group and control group in the recovery time of cholinesterase（P＞0.05）.While in the completely recovery time of cholinesterase，the treatment group was significantly shorter compared with that of the control group（P＜0.01）.The treatment group`s hospital days was significantly decreased compared with that of the control group.Conclusion:For AOPP patients，Dahuangfuzi Decoctioncan shorten the first time of defecation and increase the numbers of defecation，which is helpful for discharging poison and decreasing the hospital days.And it is worth promoting in primary medical institutions.

Acute organophosphate pesticide poisoning；Dahuangfuzi Decoction；Warming lowerjiao；Pathogenic toxin；Clinical observation

R595.4

B

1004-745X（2014）07-1270-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.023

北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床自主創(chuàng)新課題（2001JYB22JSY-104）

△通信作者

2014-03-02）