神經(jīng)電生理監(jiān)測在84例橋小腦角腫瘤顯微切除術中的應用

劉 毅 張 逵 唐 輝 陳 靈(通訊作者)

1)四川南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 南充 637000 2 )川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院高壓氧室 南充 637000

神經(jīng)電生理監(jiān)測在84例橋小腦角腫瘤顯微切除術中的應用

劉 毅1)張 逵1)唐 輝1)陳 靈2)(通訊作者)

1)四川南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 南充 637000 2 )川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院高壓氧室 南充 637000

目的 探討神經(jīng)電生理監(jiān)測在橋小腦角腫瘤顯微切除手術中的應用價值。方法 選取2005-06—2011-12收治橋小腦角腫瘤患者84例，均采用神經(jīng)電位監(jiān)測下經(jīng)枕下乙狀竇后入路，顯微鏡下手術切除腫瘤，分別在術后10 d、6個月、1 a進行隨訪，評估患者面神經(jīng)功能情況。結(jié)果 84例患者腫瘤全切73例(86.9%)，次全切11例(13.1%)，神經(jīng)解剖保留71例，保留率84.5%，無死亡及后組腦神經(jīng)損傷病例。術后10 d面神經(jīng)功能評級：Ⅰ級+Ⅱ級患者31例，良好率36.9%，Ⅴ+Ⅵ級14例(16.7%)；術后6個月：Ⅰ級+Ⅱ級60例(71.4%)，Ⅴ+Ⅵ級8例(9.5%)；術后1 a：Ⅰ級+Ⅱ級74例(88.1%)，Ⅴ+Ⅵ級2例(2.4%)。結(jié)論 神經(jīng)電生理監(jiān)測有助于確定神經(jīng)位置，明顯提高面神經(jīng)的保留率，提高患者術后生活質(zhì)量，對提高手術安全性，減少術后并發(fā)癥有不可低估的價值。

神經(jīng)電生理監(jiān)測；橋小腦角腫瘤；面神經(jīng)功能；切除手術

橋小腦角(cerebellopontine angle，CPA)腫瘤是指位于延髓、腦橋與其背方小腦的相交區(qū)域的腫瘤[1-3]。常規(guī)腫瘤切除手術會破壞患者神經(jīng)，給患者生活帶來困擾，顯微切除術是近年發(fā)展的外科技術，能夠保全患者的面神經(jīng)系統(tǒng)，有效降低術后患者面癱癥狀的發(fā)生率，具有較高的手術成功率。本研究對我院2005-06—2011-12收治的82例橋小腦角腫瘤患者采用術中電生理監(jiān)測，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005-06—2011-12收治的橋小腦角腫瘤患者84例，男34例，女50例；年齡21～61歲，平均(41.1±2.5)歲；病程 6個月～18 a。術后病理診斷，所有患者均為單側(cè)瘤，分別為聽神經(jīng)瘤66例(78.6%)，三叉神經(jīng)鞘瘤8例(9.5%)，腦膜瘤4例(4.8%)，血管網(wǎng)狀母細胞瘤4例(4.8%)，膽脂瘤2例(2.4%)。腫瘤直徑<2 cm 4例，2～3 cm 5例，>3～4 cm 27例，>4 cm 26例；臨床癥狀：頭痛26例，聽力障礙61例，視乳頭水腫21例，前庭功能障礙43例，三叉神經(jīng)受累11例，小腦體征54例，神經(jīng)障礙19例。

1.2 手術方法 84例患者均行經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微腫瘤切除術，采用靜脈全麻，麻醉維持時不用肌松藥可減少麻醉對神經(jīng)電生理監(jiān)測的影響[4-5]。首先，根據(jù)神經(jīng)監(jiān)測確定神經(jīng)位置，然后手術分離腫瘤包膜，再切除腫瘤，腫瘤包膜待減壓充分后再剝離。術中注意要時刻定位及保護面神經(jīng)，記錄面神經(jīng)的位置。術中主要監(jiān)測包括自發(fā)及誘發(fā)肌電圖(electromyogram，EMG)、腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)、 經(jīng)顱刺激面神經(jīng)運動誘發(fā)電位(intracranial stimulation of the facial nerve motor evoked potentials，MEP)、軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)。

1.3 電生理監(jiān)測方法 采用美國生產(chǎn)Nicolet Viking Ⅳ術中監(jiān)測系統(tǒng)，同時監(jiān)測患三叉神經(jīng)、側(cè)面神經(jīng)及健側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)，電極在麻醉后手術前安放，患側(cè)采用針電極記錄，分別置于口輪匝肌、眼輪匝肌、胸鎖乳突肌、咀嚼肌，BAEP電極置于同側(cè)乳突。刺激電極為長柄探針式，刺激頻率2～3 Hz，刺激強度0.1～0.5 mA，刺激電壓1～20 V，濾波10～3 000 Hz。BAEP記錄電極置于雙側(cè)耳后，參考電極置于頭頂(Cz)，接地電極置于額極(Fz)，采用插入式耳機短聲刺激，強度為聽閥上104 dB，頻率11.7 Hz，分析時間10 ms，靈敏度0.2 μV，帶通30～1500 Hz，疊加1 000次。

1.4 評價標準 術后面神經(jīng)功能評價參照House-Brachmalm(H-B)面神經(jīng)功能分級標準。

2 結(jié)果

本組84例患者，腫瘤全切73例(86.9%)，次全切11例(13.1%)，神經(jīng)解剖保留71例，保留率84.5%。無死亡及后組腦神經(jīng)損傷病例。分別于術后10 d、6個月、1 a對面神經(jīng)功能進行評價，Ⅰ級和Ⅱ級表示面神經(jīng)功能保留理想，Ⅴ級和Ⅵ級表示面神經(jīng)功能損傷嚴重。本研究中術后10 d面神經(jīng)功能Ⅰ級+Ⅱ級(良好)31例，良好率36.9%，神經(jīng)損失Ⅴ+Ⅵ級(嚴重)14例，術后6個月Ⅰ級+Ⅱ級60例(71.4%)，Ⅴ+Ⅵ級8例(9.5%)，術后1 aⅠ級+Ⅱ級74例(88.1%)，Ⅴ+Ⅵ級2例(2.4%)。見表1。

表1 本組患者神經(jīng)功能評價

3 討論

CPA腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%～11%，常見CPA腫瘤包括聽神經(jīng)瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、血管網(wǎng)狀母細胞瘤、膽脂瘤等。其中聽神經(jīng)瘤是最常見腫瘤，本研究中聽神經(jīng)瘤66例(78.5%)，研究發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤可占橋小腦角區(qū)腫瘤的75%～95%[6]。CPA腫瘤手術病死率和致殘率高，隨著手術技術的發(fā)展，采用手術全切，臨床治愈率大大提高，但術后面神經(jīng)癱瘓等并發(fā)癥給患者術后生活帶來不便。對CPA腫瘤行切除手術，在腦神經(jīng)及腦干的良好功能得到保全的前提下最大限度切除腫瘤是神經(jīng)外科醫(yī)生的追求目標[7-8]。將誘發(fā)電位、EMG等神經(jīng)電生理監(jiān)測技術應用于橋腦角切除手術中，可為術者及時反饋信息，減少神經(jīng)損傷，有效規(guī)避手術風險，明顯改善術后面神經(jīng)的保留情況。研究表明，橋小腦角腫瘤切除手術中采用常規(guī)手術的面神經(jīng)功能保留率<50%，而采用神經(jīng)電生理監(jiān)測能夠使神經(jīng)保留率達到60%～90%，面神經(jīng)功能Ⅰ～Ⅱ級占80%以上[9-10]。本組橋小腦角腫瘤患者切除術后神經(jīng)解剖保留71例，保留率84.5%，術后1 a面神經(jīng)功能Ⅰ級+Ⅱ級占88.1%。

研究認為，影響腫瘤手術效果的因素包括腫瘤大小、面神經(jīng)位置、生長方向、與周圍組織粘連程度、是否囊性變、血供豐富與否等，其中決定術后的面神經(jīng)功能因素主要為腫瘤大小以及面神經(jīng)與腫瘤的粘連程度。由于神經(jīng)多位于腫瘤腹側(cè)，較難發(fā)現(xiàn)，易損傷。

腫瘤切除術時明確面神經(jīng)與腫瘤的位置關系非常重要，首先，對面神經(jīng)進行辨認，然后以6～8 V恒壓進行電刺激面神經(jīng)根，若無反應，可排除神經(jīng)，確定腫瘤時安全切除，證實為面神經(jīng)后，分別以3～5 V和1～2 V的較小刺激進一步確認面神經(jīng)位置和走行，減少對神經(jīng)的損壞。對于近腦干端或內(nèi)聽道腫瘤的切除時，需采用誘發(fā)肌電圖、EMG及MEP動態(tài)結(jié)合，以辨認神經(jīng)走向、位置及腫瘤包膜。

術中全面動態(tài)監(jiān)測是手術不可缺少的一部分，如果手術拉扯神經(jīng)會引起監(jiān)測報警，提示神經(jīng)位置，需要進行更加詳細的電刺激診斷神經(jīng)位置和走向。本研究結(jié)果顯示，隨著時間的延長患者神經(jīng)功能評估越來越好，術中電刺激與術后神經(jīng)功能有密切關系。研究認為，術中電刺激越小，術后神經(jīng)功能越好[11]。

因此，臨床運用EMG、誘發(fā)電位、BAEP等神經(jīng)電生理監(jiān)測，能夠向手術醫(yī)師及時提供顱內(nèi)腦干功能狀態(tài)，有助于確定神經(jīng)位置，明顯提高面神經(jīng)的保留率，減少致殘率，提高患者術后生活質(zhì)量，對提高手術安全性，減少術后并發(fā)癥有不可低估的價值。

[1] 張愛紅.橋小腦角區(qū)腫瘤切除術后護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(8):58-59.

[2] 吳雷,沈曉黎,王大鵬,等.橋小腦角區(qū)腫瘤顯微手術過程中巖靜脈保護的臨床意義[J].第三軍醫(yī)大學學報,2013,35(2):174-177.

[3] Han H,Chen G,Zuo H.Microsurgical treatment for 55 patients with hemifacial spasm due to cerebellopontine angle tumors[J].Neurosurg Rev,2010,33(3):335-340.

[4] 孫勝玉,夏鶴春,馬輝,等.大型聽神經(jīng)瘤顯微手術全程面神經(jīng)保護探討[J].中華顯微外科雜志,2011,34(5):428-430.

[5] 王海旭,宋來君,孫紅衛(wèi),等.術中面神經(jīng)監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤術中對面神經(jīng)的保護意義[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(7):20-21.

[6] Heman-Ackah SE,Cosetti MK,Gupta S,et al.Retrosigmoid approach to cerebellopontine angle tumor resection:surgical modifications[J].The Laryngoscope, 2012, 122(11): 2 519-2 523.

[7] Tan M,Myrie OA,Lin FR, et al.Trends in the management of vestibular schwannomas at Johns Hopkins 1997-2007[J].The Laryngoscope,2010,120(1):144-149.

[8] Cosetti MK,Xu M,Rivera A,et al.Intraoperative transcranial motor-evoked potential monitoring of the facial nerve during cerebellopontine angle tumor resection[J]. Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base, 2012, 73(5): 308-315.

[9] 張麗萍,張雪青,韓璞.面神經(jīng)功能監(jiān)測在橋小腦角區(qū)腫瘤手術中的應用[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2010,10(4):495-496.

[10] Samii M,Gerganov VM,Samii A.Functional outcome after co-mplete surgical removal of giant vestibular schwannomas:Clinical article[J].Journal of Neurosurgery, 2010, 112(4): 860-867.

[11] 周立明,潘 宗,陳景云,等.電生理監(jiān)測在橋小腦角腫瘤手術中的應用價值[J].寧夏醫(yī)科大學學報,2012,34(12):1 306-1 308.

(收稿2014-01-12)

Application of neurophysiological monitoring in 84 cases of cerebellopontine angle tumor micro-resection

LiuYi,ZhangKui,TangHui,ChenLing

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofNanchongCity,Nanchong637000,China

Objective To study the application value of neurophysiological monitoring in the cerebellopontine angle tumor micro-resection.Methods There were 84 cases of patients with cerebellopontine angle tumor in our hospital from June 2005 to November 2010. All patients of cerebellopontine angle tumor had been monitored during the resection. All patients were followed for 10 days,6 months and 1 year after the operation. The facial nerve function of patients was evaluated.Results In the 84 cases of patients,complete removal of the tumors was 73 cases (86.9%),subtoal resection was 11 cases (13.1%). The patients of the neuroanatomy retention were 71 cases and the retention rate was 84.5%. After 10 days，the facial nerve function was valuted that 31 cases (36.9%) with Ⅰ and Ⅱ and 14 cases(16.7%) with Ⅴ and Ⅵ. After 6 months,60 cases (71.4%) with Ⅰ and Ⅱ and 8 cases (16.7%) with Ⅴ and Ⅵ. After 1 year,74 cases (88.1%) with Ⅰ and Ⅱ and 2 cases (2.4%) with Ⅴ and Ⅵ.Conclusion The neurophysiological monitoring is helpful to determine the neural position and obviously improve the retention rate of facial nerve. It can improve the patients’ quality of life. It has high value to the safety of the surgery and reduces the postoperative complications.

Neurophysiological monitoring; Cerebellopontine angle tumor; Facial nerve function; Resection operation

R739.41

A

1673-5110(2014)23-0078-02