《2013 ESH/ESC 動(dòng)脈高血壓管理指南》解讀

陳炎 陳亞蓓 陶榮芳

[摘要] 本指南對(duì)寫作過程中所有該領(lǐng)域可利用的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，為協(xié)助醫(yī)師在日常實(shí)踐中對(duì)每個(gè)不同情況的患者選擇最佳診斷或治療方案。和其他學(xué)會(huì)及組織一樣，歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）近年來發(fā)表并定期更新了大量指南。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；心血管風(fēng)險(xiǎn)；并發(fā)癥；器械治療；器官損壞

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）20-0157-04

2013年6月15日歐洲高血壓學(xué)會(huì)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)更新了《2013 ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南》[1]。本指南是對(duì)該兩個(gè)組織2003、2007年兩個(gè)指南的更新，全面總結(jié)了6年來國(guó)際上在這方面的最新進(jìn)展。全文共11章（引言、流行病學(xué)、診斷評(píng)估、治療方法、治療策略、特殊條件下的治療策略、相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療、隨訪、高血壓患者血壓控制的改進(jìn)、高血壓的管理、證據(jù)的差距及今后試驗(yàn)的重點(diǎn)領(lǐng)域以及課題組成員的背景資料、參考文獻(xiàn)等），94節(jié)，72頁，由Giuseppe Mancia，Robert Fagard及Krzysztof Narkiewicz等25位國(guó)際頂級(jí)專家執(zhí)筆，參考文獻(xiàn)735篇?，F(xiàn)將主要內(nèi)容介紹如下。每條推薦意見后均附有推薦等級(jí)（分Ⅰ級(jí)：推薦/適應(yīng)；Ⅱ級(jí)：Ⅱa級(jí)：應(yīng)該考慮；Ⅱb級(jí)：可被考慮；Ⅲ級(jí)：不推薦）及證據(jù)水平（由強(qiáng)至弱依次為級(jí)別A、級(jí)別B、級(jí)別C）[2，3]。

1血壓水平的定義和分類

SBP和DBP分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓應(yīng)根據(jù)收縮壓所在的范圍值分為1、2或3級(jí)。見表1。

2高血壓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—危險(xiǎn)分層

主要根據(jù)血壓值、有無其他心血管病的危險(xiǎn)因素（RF）、有無無癥狀性靶器官損害（TOD）或糖尿病及有無臨床并發(fā)癥（并存的臨床情況或病變，ACC）進(jìn)行綜合考慮[4]。

2.1依據(jù)

2.1.1 其他心血管病的危險(xiǎn)因素（RF）8項(xiàng) 見表2。

2.1.2 無癥狀（靶）器官損害（TOD）5項(xiàng) 新版的歐洲指南增加了反映動(dòng)脈壁僵硬的老年人脈壓≥60 mmHg作為血管損傷的標(biāo)志[5]。見表3。

糖尿?。篍SH/ESC指南將之作為單獨(dú)一項(xiàng)，2010中國(guó)高血壓防治指南將之列于ACC中，且前者診斷標(biāo)準(zhǔn)中尚有2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南中未列入的糖化血紅蛋白> 7%一項(xiàng)：2次重復(fù)測(cè)定空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），和（或）糖化血紅蛋白> 7%（53 mmol/mol），和（或）負(fù)荷后血漿葡萄糖> 11.0 mmol/L（198 mg/dL）[6]。

2.1.3 并存的臨床情況（ACC）6項(xiàng) 見表4。

2.2 危險(xiǎn)分層

仍根據(jù)10年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的概率分為低危（<15%）、中危（15%～20%）、高危（20%～30%）、極高危（>30%）[7]。見表5、6。

表5 2010中國(guó)高血壓防治指南的危險(xiǎn)分層

ESH/ESC指南的不同是對(duì)正常高值的血壓也進(jìn)行了危險(xiǎn)分層，有1～2個(gè)RF的為低危，≥3個(gè)RF為低至中危，伴TOD、CKD、DM為高?；驑O高危。

3 治療前的準(zhǔn)備

3.1 血壓測(cè)量，病史和體檢[8，9]（7項(xiàng)）

診室血壓仍是診斷HT的金標(biāo)準(zhǔn)，家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓為輔助診斷，對(duì)診斷“白大衣性HT”和“隱蔽性HT”尤為重要?！鞍状笠滦訦T”合并較高CV風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)生活方式干預(yù)及藥物治療?！半[蔽性HT”CV風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)生活方式干預(yù)及藥物治療。應(yīng)盡早準(zhǔn)確診斷，早期干預(yù)和達(dá)標(biāo)獲益更大。①推薦在所有的高血壓患者應(yīng)有全面的病史和體檢以證實(shí)診斷，探索繼發(fā)性高血壓的病因，記錄心血管危險(xiǎn)因素，確認(rèn)靶器官損害及其他心血管疾病。ⅠC ②推薦應(yīng)獲得患者的家族史以調(diào)查其家族對(duì)高血壓及心血管疾病的易感性。ⅠB ③推薦用診室血壓篩查和診斷高血壓。ⅠB ④推薦高血壓的診斷應(yīng)根據(jù)至少兩次就診，每次就診測(cè)量血壓2次（均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)）。ⅠC ⑤推薦所有高血壓患者應(yīng)在休息時(shí)觸診脈搏，以確定心率，搜索心律失常，尤其是房顫。Ⅰ B⑥診室外血壓作為確認(rèn)高血壓的診斷，識(shí)別高血壓的類型，檢測(cè)低血壓發(fā)作，并最大限度地預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱa B ⑦診室外血壓測(cè)量，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)可根據(jù)適應(yīng)證、可用性、易用性、使用成本，如果適當(dāng)應(yīng)考慮患者的愿望進(jìn)行選擇。Ⅱb C

3.2 搜索無癥狀（靶）器官損害、心血管疾病和慢性腎臟?。?3項(xiàng)）

3.2.1心臟（4項(xiàng)） ①所有高血壓患者為了檢測(cè)左室肥厚、左房擴(kuò)大、心律失?；虬殡S的心臟疾病推薦心電圖檢查。ⅠB ②所有病史或體檢提示有重要心律失?；颊邞?yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù)，對(duì)所有懷疑運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常的應(yīng)考慮負(fù)荷心電圖試驗(yàn)。ⅡaC③為進(jìn)一步識(shí)別心血管風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)心電圖提示的左室肥厚，左房擴(kuò)大或懷疑伴隨的心臟病應(yīng)考慮超聲心動(dòng)圖檢查。Ⅱa B④具提示心肌缺血病史的應(yīng)推薦負(fù)荷心電圖測(cè)試，如為陽性或可疑，推薦影像負(fù)荷試驗(yàn)（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，心臟MRI或核顯像）。ⅠC

3.2.2動(dòng)脈（3項(xiàng)） ①應(yīng)考慮頸動(dòng)脈超聲掃描來檢測(cè)血管肥厚或無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化，特別是老年人。Ⅱa B ②應(yīng)考慮頸-股動(dòng)脈脈搏波速度測(cè)定以檢測(cè)大動(dòng)脈硬化。Ⅱa B ③應(yīng)考慮測(cè)定踝肱指數(shù)，以檢測(cè)外周動(dòng)脈疾病。Ⅱa B

3.2.3腎臟（3項(xiàng)） ①推薦所有高血壓患者測(cè)定血清肌酐值和估算腎小球?yàn)V過率。ⅠB②推薦所有高血壓患者使用試紙行尿蛋白定量測(cè)定。ⅠB③推薦尿微量白蛋白測(cè)定及其與尿肌酐排泄的關(guān)系（尿白蛋白肌酐比值）。ⅠB

3.2.4眼底鏡檢查（2項(xiàng)） ①應(yīng)考慮在難以控制或抗高血壓患者的視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫，伴有心血管風(fēng)險(xiǎn)增加檢測(cè)。ⅡaC ②輕度至中度高血壓患者的視網(wǎng)膜檢查不建議在沒有糖尿病，但在年輕的患者。ⅢC

3.2.5腦（1項(xiàng)） 高血壓患者伴認(rèn)知功能下降，可考慮腦磁共振成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描用于檢測(cè)無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微出血及白質(zhì)病變。ⅡbC

4 治療

4.1 降壓藥物的啟動(dòng)推薦（7項(xiàng)）[10，11]

①推薦2級(jí)和3級(jí)高血壓患者，不論心血管風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別，開始改變生活方式后幾周或與之同時(shí)立即開始藥物治療。ⅠA②對(duì)于因靶器官損害、糖尿病、心血管病或慢性腎臟病而致總心血管風(fēng)險(xiǎn)升高時(shí)，即使其為高血壓1級(jí)患者，也推薦使用降壓藥物治療。ⅠB③1級(jí)高血壓低至中?；颊撸瑤状尉驮\時(shí)血壓維持于這一水平或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓升高的，盡管一段合理時(shí)間的生活方式改變治療無效的， 應(yīng)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療。Ⅱa B ④老年高血壓患者當(dāng)SBP≥160mmHg推薦降壓藥物治療。ⅠA⑤老年（至少年齡在80歲以下），當(dāng)SBP 140～159mmHg，降壓治療的耐受性良好的， 也可考慮降壓藥物治療。Ⅱb ⑥不推薦對(duì)正常高值血壓者啟動(dòng)降壓藥物治療，除非有必要的證據(jù)。Ⅲ A⑦年輕單純肱動(dòng)脈SBP升高患者不推薦啟動(dòng)降壓藥物治療，但推薦應(yīng)對(duì)生活方式進(jìn)行密切隨訪。ⅢA

4.2 目標(biāo)血壓—血壓達(dá)標(biāo)值

要求短期內(nèi)達(dá)標(biāo)并長(zhǎng)期穩(wěn)定維持達(dá)標(biāo)值（9項(xiàng)）：①所有患者SBP目標(biāo)值<140mmHg（包括：糖尿病患者，ⅠA；低至中?；颊?， ⅠB；既往卒中或TIA患者，Ⅰa B；冠心病患者，Ⅱa B；糖尿病或非糖尿病CKD患者應(yīng)考慮Ⅱa B）；80歲以上老年高血壓，有確鑿的證據(jù)推薦將SBP降至140～150mmHg。ⅠA②所有患者DBP目標(biāo)值<90 mmHg，但糖尿病患者推薦為<85 mmHg。如果耐受性良好DBP在80～85 mmHg之間是安全的。ⅠA

4.3 改變生活方式（6項(xiàng)）

①推薦每天食鹽限制至5～6 g。ⅠA ②適量的酒精消耗推薦男性每天乙醇不超過20～30 g，女性每天不超過10～20 g。ⅠA ③推薦增加蔬菜、水果和低脂奶制品消耗量。ⅠA ④推薦降低體重至體重指數(shù)（BMI）25 kg/m2，男性腰圍<102 cm，女性腰圍<88 cm，除非有禁忌。ⅠA ⑤經(jīng)常鍛煉，如推薦每天至少30 min適度運(yùn)動(dòng)，每周5～7 d。ⅠA ⑥推薦對(duì)所有吸煙者勸告戒煙并提供援助。ⅠA

4.4 降壓藥物選擇的推薦摘要

仍是5類藥物：β-受體阻滯劑（B）、利尿劑（D）、鈣拮抗劑（C）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A1）和血管緊張素受體阻滯劑（A2）。其他腎素抑制劑阿利吉侖及α-受體阻滯劑等。

本指南首選組合：A1C，A1D，A2C，A2D，CD；可用組合：BD；本指南不推薦的組合：A1A2，但高血壓合并心衰、房顫的例外。

4.5 特殊情況下的治療策略

見表7。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Giuseppe Mancia， Robert Fagard，Krzysztof Narkiewicz，et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension[J]. European Heart Journal ，doi：10.1093/eurheartj/eht151

[2] Vishram JK， Borglykke A， Andreasen AH， et al. On behalf of the MORGAM project. impact of age on the importance of systolic and diastolic blood pressures for stroke risk： The monica， risk，genetics， archiving and Monograph（MORGAM） Project[J]. Hypertension，2012， 60：1117-1123.

[3] Banegas JR， Graciani A， dela Cruz-Troca JJ， et al. Achievement of cardiometabolic targets in aware hypertensive patients in Spain： A nationwide population-based study[J]. Hypertension， 2012，60：898-905.

[4] Redon J， Olsen MH， Cooper RS，et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia： Implications for control of high blood pressure[J]. Eur Heart J， 2011， 32：1424-1431.

[5] Sehestedt T， Jeppesen J， Hansen TW， et al. Thresholds for pulse wave velocity， urine albumin creatinine ratio and left ventricular mass index using SCORE， Framingham and ESH/ESC risk charts[J]. J Hypertens， 2012，30：1928-1936.

[6] Volpe M， Battistoni A， Tocci G， et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation： A role for organ damage markers[J]. J Hypertens， 2012，30：1056-1064.

[7] Clark CE， Taylor RS， ShoreAC， et al.Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality： A systematic review and meta-analysis[J]. Lancet， 2012， 379： 905-914.

[8] Julius S， Palatini P， Kjeldsen SE， et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension[J]. Am J Cardiol， 2012，109：685-692.

[9] OBrien E， Parati G， Stergiou，et al. On behalf of the European society of hypertension working group on blood pressure monitoring.European society of hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring[J]. J Hypertens， 2013，21：591-605.

[10] Stergiou GS， Kollias A， Destounis A， et al. Automated blood pressure measurement in atrial fibrillation： A systematic review and meta-analysis[J].J Hypertens， 2012，30：2074-2082.

[11] Parati G， Schillaci G. What are the real determinants of the ambulatory arterial stiffness index？[J].J Hypertens， 2012，30：472-476.

（收稿日期：2014-02-08）