室性期前收縮揭示急性心肌梗死
——附2例報告

李中言,于東匯,李東鎬,肖 宇 (吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,吉林 吉林 132013)

室性期前收縮(ventricular premature beat,VPB)可發(fā)生在正常和病變的心臟，VPB呈急性或陳舊心肌梗死圖形，比較少見，現(xiàn)報告2例，以引起臨床醫(yī)護人員重視。

1 臨床資料

病例1，患者杜某某，男性，56歲。因發(fā)作性胸悶痛2年、加重6 h、急診入院。入科體檢：體溫37 ℃，脈搏80次/min左右，血壓100/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重病容，口唇發(fā)紺，兩肺呼吸音清晰，無干濕啰音。心界稍大，心率80次/min左右，心律不齊，聞及頻發(fā)期前收縮，無病理性雜音。腹部平軟，肝脾不大，四肢末端稍涼。

心電圖(圖1、2)：竇性心律，頻發(fā)VPB二聯(lián)律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)室性早搏(VPB)，可見呈典型心梗圖形，Q/R>R 1/4，Q時限≥0.04，ST段明顯抬高，呈單相曲線。另見Ⅱ、Ⅲ、aVF的竇性搏動T波淺倒。臨床考慮急性下壁心肌梗死。

冠狀動脈造影顯示：左主干未見異常，左前降支近段100%閉塞，TIMI血流0級，為慢性閉塞病變，第一對角支開口處至中段彌漫不規(guī)則狹窄，60%～70%，可見回旋支遠端至左前降支遠端、銳緣支遠端至間隔支側(cè)支循環(huán)形成，回旋支中段彌漫偏心狹窄40%，第一鈍緣支近段偏心狹窄70%，第二鈍緣支局限偏心狹窄85%，可見回旋支遠端向右冠脈遠端發(fā)出側(cè)支循環(huán)。右冠脈近段100%閉塞，TIMI血流0級，右冠脈為罪犯血管，急性下壁心肌梗死診斷確定。于右冠脈近段植入支架1枚。診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?.急性下壁心肌梗死；3.心律失常(VPB)；4.陳舊性廣泛前壁心肌梗死；5.心功能Ⅰ級(B級)。

病例2，患者王某某，男性，68歲。因發(fā)作性胸悶2月、加重4 h、暈厥2次入院。入科體檢：體溫37.2 ℃，脈搏70次/min左右，血壓120/80 mmHg，危重病容，兩肺清晰，心界稍大，心率70次/min左右，心律不齊，聞及頻發(fā)期前收縮，未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾不大。

心電圖(圖3)：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，頻發(fā)VPB，Ⅱ、aVF導聯(lián)VPB可見呈典型心梗圖形，ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF的竇性搏動的T波倒置。

冠脈造影結(jié)果顯示：左主干遠端30%狹窄，前降支近中段70%～90%狹窄，彌漫長病變，第一對角支開口處狹窄70%，第二對角支開口處狹窄80%，回旋支中段60%狹窄，右冠脈近段次全閉塞，TIMI血流Ⅰ級。于右冠脈近段植入支架一枚。診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?.急性下壁心肌梗死；3.心律失常：頻發(fā)VPB；4.心功能Ⅲ級(C級)；5.高血壓2級(極高危險組)。

圖 1 Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)VPB典型急性心梗 圖 2 V1～V5導聯(lián)見病理性Q波 圖 3 Ⅱ、aVF導聯(lián)VPBST段抬高

2 討 論

心電圖是診斷心肌梗死最簡便、有用的檢查手段，90%以上的心肌梗死可以通過常規(guī)心電圖做出診斷。極少數(shù)患者常規(guī)心電圖上竇性心搏的心梗圖形不典型，不足以做出心肌梗死的診斷。但VPB可呈典型心肌梗死圖形改變，值得注意。本案2例根據(jù)病史、癥狀、心肌酶學，以及VPB典型的梗死圖形改變，尤其冠脈造影結(jié)果，急性心肌梗死診斷明確。早在1943年，Dressler報道了1例心肌梗死病人的心電圖，在竇性心搏時沒有顯示心肌梗死的心電圖改變，但在Ⅲ導聯(lián)的VPB上可見深而頓挫的Q波，呈現(xiàn)心肌梗死的心電圖特點。以后陸續(xù)有作者報道了通過VPB診斷心肌梗死的病例，強調(diào)了VPB對診斷心肌梗死的重要意義。

VPB診斷心肌梗死的心電圖要點是：①VPB呈QR型，如Qr、Qrs 型時，可以診斷心肌梗死；②當胸前導聯(lián)的VPB和右室起搏的心電圖QRS波群形態(tài)呈RS型時，且胸前導聯(lián)的R波呈遞增型增高，提示后壁心肌梗死；③VPB的ST段呈弓背向上抬高與T波融合形成單相曲線時，可診斷為心肌梗死；④VPB對心肌梗死的定位和范圍判斷方面可能比竇性心搏更有價值。

研究認為，如果心肌梗死累及室間隔的中1/3，這部分心肌的激動向量不會產(chǎn)生，所以正常竇性激動不能顯示梗死圖形。此外，由于室間隔左側(cè)下1/3激動產(chǎn)生的向量在正常激動下不易識別，而且左室游離壁的向量較為顯著，因而該區(qū)域的心肌梗死亦不能被診斷。值得注意的是，尸體解剖資料證實，若心肌梗死位于左室游離壁而并未累及室間隔，則VPB對壞死組織的識別就沒有幫助?？傊?，臨床上出現(xiàn)VPB的QRS波形呈QR型、RS型及ST段呈弓背向上抬高與T波融合形成單相曲線時，即使竇性心律的心電圖無心肌梗死圖形，也應考慮心肌梗死的診斷。