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    室性期前收縮揭示急性心肌梗死
    ——附2例報告

    2014-08-17 09:48:56李中言于東匯李東鎬吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科吉林吉林132013
    吉林醫(yī)藥學院學報 2014年6期
    關(guān)鍵詞:下壁竇性心心梗

    李中言,于東匯,李東鎬,肖 宇 (吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,吉林 吉林 132013)

    室性期前收縮(ventricular premature beat,VPB)可發(fā)生在正常和病變的心臟,VPB呈急性或陳舊心肌梗死圖形,比較少見,現(xiàn)報告2例,以引起臨床醫(yī)護人員重視。

    1 臨床資料

    病例1,患者杜某某,男性,56歲。因發(fā)作性胸悶痛2年、加重6 h、急診入院。入科體檢:體溫37 ℃,脈搏80次/min左右,血壓100/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重病容,口唇發(fā)紺,兩肺呼吸音清晰,無干濕啰音。心界稍大,心率80次/min左右,心律不齊,聞及頻發(fā)期前收縮,無病理性雜音。腹部平軟,肝脾不大,四肢末端稍涼。

    心電圖(圖1、2):竇性心律,頻發(fā)VPB二聯(lián)律,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)室性早搏(VPB),可見呈典型心梗圖形,Q/R>R 1/4,Q時限≥0.04,ST段明顯抬高,呈單相曲線。另見Ⅱ、Ⅲ、aVF的竇性搏動T波淺倒。臨床考慮急性下壁心肌梗死。

    冠狀動脈造影顯示:左主干未見異常,左前降支近段100%閉塞,TIMI血流0級,為慢性閉塞病變,第一對角支開口處至中段彌漫不規(guī)則狹窄,60%~70%,可見回旋支遠端至左前降支遠端、銳緣支遠端至間隔支側(cè)支循環(huán)形成,回旋支中段彌漫偏心狹窄40%,第一鈍緣支近段偏心狹窄70%,第二鈍緣支局限偏心狹窄85%,可見回旋支遠端向右冠脈遠端發(fā)出側(cè)支循環(huán)。右冠脈近段100%閉塞,TIMI血流0級,右冠脈為罪犯血管,急性下壁心肌梗死診斷確定。于右冠脈近段植入支架1枚。診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?.急性下壁心肌梗死;3.心律失常(VPB);4.陳舊性廣泛前壁心肌梗死;5.心功能Ⅰ級(B級)。

    病例2,患者王某某,男性,68歲。因發(fā)作性胸悶2月、加重4 h、暈厥2次入院。入科體檢:體溫37.2 ℃,脈搏70次/min左右,血壓120/80 mmHg,危重病容,兩肺清晰,心界稍大,心率70次/min左右,心律不齊,聞及頻發(fā)期前收縮,未聞及病理性雜音。腹部平軟,肝脾不大。

    心電圖(圖3):竇性心律,偶發(fā)房性早搏,頻發(fā)VPB,Ⅱ、aVF導聯(lián)VPB可見呈典型心梗圖形,ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF的竇性搏動的T波倒置。

    冠脈造影結(jié)果顯示:左主干遠端30%狹窄,前降支近中段70%~90%狹窄,彌漫長病變,第一對角支開口處狹窄70%,第二對角支開口處狹窄80%,回旋支中段60%狹窄,右冠脈近段次全閉塞,TIMI血流Ⅰ級。于右冠脈近段植入支架一枚。診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?.急性下壁心肌梗死;3.心律失常:頻發(fā)VPB;4.心功能Ⅲ級(C級);5.高血壓2級(極高危險組)。

    圖 1 Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)VPB典型急性心梗 圖 2 V1~V5導聯(lián)見病理性Q波 圖 3 Ⅱ、aVF導聯(lián)VPBST段抬高

    2 討 論

    心電圖是診斷心肌梗死最簡便、有用的檢查手段,90%以上的心肌梗死可以通過常規(guī)心電圖做出診斷。極少數(shù)患者常規(guī)心電圖上竇性心搏的心梗圖形不典型,不足以做出心肌梗死的診斷。但VPB可呈典型心肌梗死圖形改變,值得注意。本案2例根據(jù)病史、癥狀、心肌酶學,以及VPB典型的梗死圖形改變,尤其冠脈造影結(jié)果,急性心肌梗死診斷明確。早在1943年,Dressler報道了1例心肌梗死病人的心電圖,在竇性心搏時沒有顯示心肌梗死的心電圖改變,但在Ⅲ導聯(lián)的VPB上可見深而頓挫的Q波,呈現(xiàn)心肌梗死的心電圖特點。以后陸續(xù)有作者報道了通過VPB診斷心肌梗死的病例,強調(diào)了VPB對診斷心肌梗死的重要意義。

    VPB診斷心肌梗死的心電圖要點是:①VPB呈QR型,如Qr、Qrs 型時,可以診斷心肌梗死;②當胸前導聯(lián)的VPB和右室起搏的心電圖QRS波群形態(tài)呈RS型時,且胸前導聯(lián)的R波呈遞增型增高,提示后壁心肌梗死;③VPB的ST段呈弓背向上抬高與T波融合形成單相曲線時,可診斷為心肌梗死;④VPB對心肌梗死的定位和范圍判斷方面可能比竇性心搏更有價值。

    研究認為,如果心肌梗死累及室間隔的中1/3,這部分心肌的激動向量不會產(chǎn)生,所以正常竇性激動不能顯示梗死圖形。此外,由于室間隔左側(cè)下1/3激動產(chǎn)生的向量在正常激動下不易識別,而且左室游離壁的向量較為顯著,因而該區(qū)域的心肌梗死亦不能被診斷。值得注意的是,尸體解剖資料證實,若心肌梗死位于左室游離壁而并未累及室間隔,則VPB對壞死組織的識別就沒有幫助??傊?,臨床上出現(xiàn)VPB的QRS波形呈QR型、RS型及ST段呈弓背向上抬高與T波融合形成單相曲線時,即使竇性心律的心電圖無心肌梗死圖形,也應考慮心肌梗死的診斷。

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