上頜竇提升在上頜后牙種植中的應用

宋立巖,朱辛奕,楊 影,吳 巍 (吉林醫(yī)藥學院：.附屬醫(yī)院口腔科，.圖書館，吉林 吉林 303)

人牙齒缺失之后，牙槽骨即發(fā)生生理性萎縮，尤其是在上頜的后牙區(qū)，由于上頜骨質(zhì)比較疏松、吸收較快,以及上頜竇的存在,降低了可用牙槽骨量。除去病源性、廢用性等因素導致牙槽骨萎縮以外，長期后牙缺失、上頜竇腔逐漸擴大也是造成剩余牙槽骨量不足的一個重要原因，以致上頜后牙區(qū)牙種植臨床上常遇到上頜竇底與牙槽嵴頂間距不足，即可用高度不足，使得種植手術(shù)不能實施。因此，上頜后牙區(qū)曾一度被視為牙種植的禁區(qū)。

Boyen[1]在1980年首次提出上頜竇底植骨提升。其方法是在上頜竇底部和被抬起上頜竇底粘膜之間放置自體骨或骨替代用品，用此方法來增加上頜后牙區(qū)牙槽嵴頂與竇底的距離，該方法初步奠定了上頜竇開窗技術(shù)的技術(shù)雛形。目前,上頜竇提升手術(shù)按照手術(shù)路徑不同大體上分為兩類：上頜竇側(cè)壁開窗法(即開窗式上頜竇提升術(shù))和經(jīng)牙槽突上頜竇提升法(即閉合式上頜竇提升術(shù))。

基于循證醫(yī)學研究手段，近年的一些文獻回顧性分析,進一步證實了此項技術(shù)的安全性和有效性，該項技術(shù)的出現(xiàn)推動了口腔種植技術(shù)的發(fā)展，擴大了口腔種植技術(shù)的適應證。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

實施上頜竇手術(shù)之前對患者的臨床狀況評估是非常必要的。嚴格把握好適應癥以獲取滿意的療效。對擬行上頜竇提升手術(shù)的患者，除應對其全身狀況進行評估外，還應該著重考慮其上頜竇的病史和臨床情況。因為手術(shù)涉及上頜竇底部的黏膜操作時，必須保證上頜竇術(shù)后無感染。否則竇底黏膜一旦被穿通，受到粘液和細菌污染的種植體將無法保證骨結(jié)合成功。

手術(shù)病例來自某院種植科2010-2011年的臨床病例，其中男22例，女14例，年齡26～72歲，無全身性疾病，無吸煙嗜好，口腔衛(wèi)生狀況良好。拍攝數(shù)碼曲斷片顯示上頜竇底與牙槽嵴頂之間距離為1～9 mm。其中6例為局麻下行雙側(cè)上頜竇提升術(shù)，其余病例均為單側(cè)上頜竇提升。

1.2 材 料

ITI種植系統(tǒng)(Straumann公司，瑞士)；Bio-oss骨粉，Bio-guid生物膠原膜(Osteohealth公司，美國)。

1.3 手術(shù)前修復計劃的制定

術(shù)前拍攝頭線片顯示上頜竇底與剩余牙槽骨的高度、寬度，上頜竇竇腔情況和頰側(cè)牙槽骨壁狀況，對頜牙位置、近遠中余留天然牙的牙根方向及其與上頜竇腔關(guān)系綜合考慮，作出合理完善的種植修復計劃，包括單側(cè)或雙側(cè)、提升幅度和范圍、種植體種類的選擇等。

1.4 手術(shù)方法

患者取半臥或平臥體位，頭略側(cè)偏。用阿替卡因腎上腺素注射液對手術(shù)區(qū)域行局部浸潤麻醉。對術(shù)前曲面斷層片顯示牙槽骨高度為1～7 mm者采用開窗式上頜竇提升術(shù),其中牙槽嵴高度小于4 mm以下者行上頜竇提升術(shù)植骨后二期植入種植體(即行上頜竇提升術(shù)之后5～6個月再植入種植體)；對牙槽骨高度為7～9 mm者采用閉式上頜竇提升術(shù)。

1.4.1 開窗式上頜竇提升術(shù)

根據(jù)受植體范圍的大小，在牙槽嵴頂水平黏膜作一水平黏骨膜切口和近遠中的垂直向切口，使之形成體形切口。用骨膜分離器向頰側(cè)的上方剝離黏骨膜瓣，使上頜竇前壁暴露。用球鉆在上頜骨前壁確定骨開窗線，大小約為1.0 cm×0.8 cm，其底線應高于上頜竇底平面。逐步磨除開窗線頰側(cè)骨壁使淡藍色的上頜竇黏膜暴露，取下骨片?？筛鶕?jù)情況選擇不同情況的剝離器械，小心仔細剝離上頜竇黏膜使之完整分離抬起，采取鼻腔鼓氣實驗檢查上頜竇黏膜完整性。再根據(jù)開窗提升的高度選擇合適長度的種植體，逐級備孔，植入人工骨粉和種植體。將取下的骨片覆蓋在原開窗處，并覆以膠原膜阻隔骨粉與軟組織間的接觸,嚴密縫合。

1.4.2 閉式上頜竇提升術(shù)

在牙槽嵴頂做水平切口，剝開黏骨膜暴露術(shù)區(qū)，逐級備孔。注意備孔深度與常規(guī)手術(shù)有所不同，為術(shù)前測量的牙槽嵴頂至上頜竇底距離減去1 mm，即小于常規(guī)備孔深度1 mm左右，以防上頜竇底部的穿通。備孔至合適的直徑之后，選擇相應合適的骨沖頂器，使用輕柔的沖擊力將竇底的剩余骨板連同上頜竇黏膜提升至所需要的高度，植入適量的人工骨粉之后再植入種植體，嚴密縫合。

1.4.3 術(shù)后處理

(1)傷口局部壓迫止血，囑患者咬住無菌紗布1～1.5 h；

(2)抗感染、抗炎治療；

(3)加強口腔護理，保持良好的口腔衛(wèi)生，尤其注意術(shù)區(qū)的傷口衛(wèi)生；

(4)術(shù)區(qū)24 h局部冷敷，控制水腫；

(5)保持鼻腔通暢，滴鼻液滴鼻，防止鼻腔和上頜竇黏膜水腫以及由此造成的上頜竇潴留；

(6)術(shù)后第2天復查鼻腔是否有血性分泌物，以判斷上頜竇黏膜完整性；口腔檢查重點判斷術(shù)區(qū)積血情況，如軟組織瓣下有積血，應針對加以處理，防止積血引起傷口感染。

1.5 評價方法

評價內(nèi)容：(1)術(shù)后第10天拆除切口縫合線，檢查局部的愈合狀況是否良好、有無感染；(2)術(shù)后第3、6個月X線曲面斷層片復查上頜竇底高度、上頜竇炎癥有無發(fā)生、種植體周圍有無陰影等；(3)術(shù)后第6個月行義齒修復，檢查是否有植體松動；(4)隨訪6～24個月觀察種植體周圍牙槽骨高度的變化，是否有進行性骨吸收以及有無植體松動脫落。

種植成功的評價標準參閱Alberektsson-Zarb于1986年所提出的成功評價標準[2]:(1)臨床檢查單個的種植體松動度；(2)放射學檢查，X線片上種植體周圍無透影區(qū)；(3)種植體功能負荷1年后，垂直方向骨吸收小于0.2 mm/年；(4)種植后無持續(xù)性和(或)不可逆性的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺異常及下頜管損傷等；(5)按上述標準5年成功率達到85%以上，10年成功率達到80%以上。

2 結(jié) 果

36例患者植入45顆植體術(shù)后均無鼻腔滲血、創(chuàng)口裂開、上頜竇炎發(fā)生，也未出現(xiàn)死骨，植骨區(qū)創(chuàng)口愈合良好。6個月后X線片顯示所有種植體周圍無陰影存在，植體頸部周圍垂直骨吸收不超過1 mm，骨結(jié)合良好(圖1、2)。6個月后完成修復，臨床檢查未見并發(fā)癥，牙齦色澤形態(tài)正常，隨訪6～24個月觀察，使用效果良好，患者滿意。

圖 1 開窗式上頜竇提升術(shù)前、后X線影像

圖 2 閉合式上頜竇提升術(shù)前、后X線影像

3 討 論

3.1 上頜竇剩余骨量和種植時機

牙種植體實現(xiàn)骨結(jié)合的一個重要前提是種植體保持理想的初期穩(wěn)定性。根據(jù)牙種植體的植入時機，上頜竇提升術(shù)分為同期牙種植和延期牙種植，種植體能否獲得足夠的初期穩(wěn)定性是選擇種植時機的一個決定因素，它由上頜竇底剩余的牙槽突高度和骨質(zhì)所決定。大量的臨床文獻證實，剩余高度在4～5 mm以上是同期種植的適應癥，如果低于4～5 mm則應該采用延期種植法，即上頜竇提升5～6個月后再進行種植體植入，這是目前國際學術(shù)界普遍遵循的一個基本原則。然而，今年有個別學者報道了牙槽突剩余骨高度小于4 mm的同期種植成功的臨床研究，但最后結(jié)論還需要進一步大樣本、多中心、嚴格實驗設(shè)計的臨床研究加以證實。

3.2 術(shù)中及術(shù)后的注意事項

(1)切口設(shè)計應該在開窗區(qū)以外5 mm。(2)開窗下緣應該位于上頜竇底上3～5 mm，不應過低，亦不宜過高。(3)剝離上頜竇黏膜時候，上頜竇黏膜剝離器應當緊貼在骨面上。(4)上頜竇底黏膜剝離范圍應該適中，范圍過大，則需要大量的植骨材料，造成浪費，且增加手術(shù)創(chuàng)傷；范圍過小，則骨高度增加不足，影響植骨和種植效果，甚至易造成上頜竇黏膜破裂。(5)充填植骨材料時不宜過量充填，以防上頜竇黏膜出現(xiàn)張力過大的情況，影響血運，甚至造成黏膜破損或撕裂，導致植骨失敗。(6)術(shù)后應禁止擤鼻，以防因產(chǎn)生的竇腔內(nèi)壓力影響到竇底植骨區(qū)。

綜上,上頜竇提升手術(shù)自出現(xiàn)以來大大拓寬了口腔種植技術(shù)的適應證，其材料、影像與設(shè)備方面研究的不斷進展，將為種植技術(shù)術(shù)前準備分析、手術(shù)設(shè)計與預后觀測等提供更為科學的服務(wù)。但其目前仍存在有待解決的問題：在植骨材料應用的研究上，尚缺乏足夠的觀察時間，使結(jié)論更具有說服力，一些觀點還有待于進一步研究分析驗證；新儀器的操作技巧也有待于進一步開發(fā)，還可以在臨床實踐中進一步探討改進。隨著科技發(fā)展帶來的巨大變革，上頜竇提升手術(shù)應用的相關(guān)各個領(lǐng)域內(nèi)的研究都在不斷地進步，在未來上頜竇提升會成為更加常規(guī)和成熟的術(shù)式。

參考文獻：

[1] Boyen P J，James R A.Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone[J].J Oral Surg,1980,38(8):613-617.

[2] 劉寶林.口腔種植學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:107-121.