腹股溝疝臨床路徑應(yīng)用體會

胡知齊 許榕生 吳文周

安徽省第二人民醫(yī)院普外科 合肥 230041

臨床路徑作為一種單病種質(zhì)量管理的有效手段，目前在國內(nèi)外醫(yī)療實踐中已得到廣泛認可。我院普外科自2011年7月份開始也建立了治療腹股溝疝的臨床路徑，總體效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組成人腹股溝疝手術(shù)181例，選擇單側(cè)腹股溝疝無合并嵌頓絞窄或其他基礎(chǔ)疾病患者納入臨床路徑組，共計126例，其中男119例，女7例;年齡19～82 歲，平均55.3 歲。選擇同期未進入臨床路徑的腹股溝疝患者55例作為對照組，其中男53例，女2例;年齡32～90 歲，平均67.7 歲。

1.2 治療方案 參考原衛(wèi)生部及山東濟寧醫(yī)學(xué)院的臨床路徑流程，我科制定了可供執(zhí)行的腹股溝疝臨床路徑表格。所有患者在入院當日完成病史采集、體格檢查及住院宣教等項目，并安排進行術(shù)前檢查(包括血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)、感染性疾病篩查、心電圖、胸片等)。第2 天根據(jù)以上檢查結(jié)果，做術(shù)前評估，確定是否進入臨床路徑管理。對進入臨床路徑組需向患者及家屬交代臨床路徑相關(guān)內(nèi)容，包括圍手術(shù)期注意事項。然后選擇手術(shù)方式，簽署手術(shù)知情同意書，完成各項手術(shù)前準備。第3 天為手術(shù)日，術(shù)前30 min 預(yù)防性應(yīng)用抗生素(為一代頭孢類藥物，過敏患者選用青霉素或紅霉素類)。術(shù)后6 h開始進食，術(shù)后24 h 內(nèi)可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)后第2 天建議患者自行下床活動，切口換藥，1 次/2d，1周后拆線。出院標準:患者無發(fā)熱，切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血等情況，無需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。對照組除以上所列診療外，部分患者術(shù)前根據(jù)需要進行心臟彩超、肺功能、肝膽胰脾彩超、腹部CT、腹股溝彩超等檢查，然后再擇期手術(shù)。手術(shù)后應(yīng)用抗炎止血藥物2～3 d，合并基礎(chǔ)疾病或有并發(fā)癥患者尚需使用其他治療性藥物，至切口完全愈合后出院。

1.3 評價指標 對兩組患者平均住院天數(shù)、平均住院費用(包含疝補片費用)、回訪滿意率等指標進行比較，對未參與臨床路徑及臨床路徑變異主要原因進行歸類統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS8.1 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，兩樣本均數(shù)等計量資料比較用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2 檢驗，以P 值＜0.05 認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床路徑組的住院時間、住院費用均明顯減少，患者滿意率得到提高，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。未進入臨床路徑患者55例，占總病例數(shù)的30.4%，按病情分類如下:其中雙側(cè)疝15例，腸管嵌頓絞窄15例，合并高血壓、心臟病、腦血管意外、惡性腫瘤、慢阻肺等內(nèi)科疾患17例，合并鞘膜積液、隱睪等泌尿系疾患4例，復(fù)發(fā)疝4例。臨床路徑組共有12例因出現(xiàn)合并癥退出，其中切口感染5例，陰囊血腫4例，合并肺部感染、腎功能不全及不全性腸梗阻各1例，變異率為9.5%。

表1 2 組患者住院情況比較

3 討論

20 世紀80年代中期，為控制醫(yī)療服務(wù)成本，臨床路徑在美國誕生。它是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員針對某種疾病所建立的一套標準化診療模式，讓患者從住院到出院都按此程序來接受治療和護理，從而規(guī)范診療過程，促進質(zhì)量管理，其目的是為了減少資源的浪費，同時又要能獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。經(jīng)過20 多年的發(fā)展，臨床路徑已在全世界得以廣泛開展，目前有較多研究證實，臨床路徑能在保證醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提下，縮短住院天數(shù)，降低住院費用，已顯示出良好的效果［1］。

我國自1998年開始，陸續(xù)有一些大醫(yī)院相繼引入這一新的管理模式。2009年，原衛(wèi)生部出臺了臨床路徑管理指導(dǎo)原則，并于2010年制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑標準流程，其中普外科有10個病種，包括腹股溝疝在內(nèi)。我科根據(jù)醫(yī)院安排，于2011年開始實施腹股溝疝臨床路徑，兩年來臨床路徑入徑率為69.6%，入徑后完成率為90.5%，基本達到了預(yù)期的效果，主要體現(xiàn)在以下三個方面:(1)由于臨床路徑規(guī)定了標準的住院流程，剔除不必要的住院日，無論是等待手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間均有縮短，從而降低了患者的住院床日，增加了床位的流動，臨床路徑組住院時間較傳統(tǒng)治療平均縮短2～3 d。(2)因規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療處方行為，最大限度減少了各種因素干擾，住院費用較傳統(tǒng)治療平均減少約1 000～2 000 元，明顯減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。盡管在急診、合并基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況下，可導(dǎo)致用藥時間或用藥種類的增加，住院時間相應(yīng)延長，從而導(dǎo)致費用增加，但減低的主要原因與規(guī)避各種不合理用藥有關(guān)，尤其是抗生素的合理應(yīng)用。(3)臨床路徑要求醫(yī)師、護士以口頭和書面形式告知患者及家屬臨床路徑具體步驟，充分滿足患者的知情權(quán)，并進行有效溝通，同時綜合前述兩方面因素，患者的滿意率得到明顯提高。因此臨床路徑的推行，符合國家衛(wèi)生改革的需要，能讓老百姓以低廉的費用享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)需改進問題:(1)臨床路徑的完成涉及多個部門科室，醫(yī)院應(yīng)成立相應(yīng)管理機構(gòu)，進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)運作，保證各環(huán)節(jié)的順暢實行。(2)術(shù)后恢復(fù)時間可以進一步縮短，目前有些醫(yī)院為了加快床位周轉(zhuǎn)，已實行日間手術(shù)［2］，但在當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不十分完善的情況下，要加強雙向轉(zhuǎn)診，并建立出院隨訪系統(tǒng)。出院時詳細告知各種注意事項及科室聯(lián)系方式，專人負責(zé)，定時電話隨訪出院患者，了解傷口愈合情況及有無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，必要時復(fù)查。(3)對因并發(fā)局部出血或感染引起的變異，需精細手術(shù)操作，加強無菌管理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。(4)因高齡患者易合并或并發(fā)各種心肺腦疾患，在路徑人群的選擇上，年齡因素應(yīng)予以考慮。(5)對不同的腹股溝疝手術(shù)方法如開放式無張力疝修補與TEP 手術(shù)，應(yīng)實行差異化管理，進一步細化臨床路徑［3］。

目前我國臨床路徑的開展還存在開展范圍小、病種較單一等問題。我們要根據(jù)醫(yī)院的專業(yè)特點及實際情況，篩選合適臨床路徑病種，建立各具特色的路徑［4］。同時，臨床路徑是個動態(tài)的、可持續(xù)發(fā)展的治療模式，國內(nèi)外尚無標準的單病種臨床路徑流程，在實施過程中，醫(yī)務(wù)人員需對各種存在的變異進行記錄和分析，根據(jù)反饋的問題持續(xù)改進，不斷修訂和優(yōu)化［5］。有報道通過PDCA 循環(huán)對患者進行管理，可及時從中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，逐步完善臨床路徑，使醫(yī)療質(zhì)量獲得持續(xù)提升［6］。

總之，腹股溝疝臨床路徑的發(fā)展，要以患者為中心，規(guī)范醫(yī)護診療流程，提高工作效率，以控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)院及科室管理質(zhì)量。盡管還存在一些不足和缺陷，但其在臨床實踐中是有效且切實可行的，是一種值得推廣的單病種質(zhì)量管理模式。

［1］Willis B，Kim LT，Anthony T，et al.A clinical pathway for inguinal hernia repair reduces hospital admissions［J］. J surg Res，2000，88(1):13 -17.

［2］國永生，張忠濤.腹股溝疝無張力修補日間手術(shù)516例報告［J］.臨床外科雜志，2007，15(2):139 -140.

［3］梁偉潮，朱應(yīng)昌，陳啟生，等. 臨床路徑在腹股溝疝中的差異化管理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(2):241 -243.

［4］劉振紅，王班，潘艷，等. 三級甲等醫(yī)院普外科臨床路徑病種篩選及實施對策研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(11):3 792 -3 795.

［5］Panella M，Marchisio S，Di Stanislao F.Reducing clinical variations with clinical pathways:do pathways work?［J］. Int J Qual Health Care，2003，15(6):509 -521.

［6］肖志華，梁坤蘭，岑君.PDCA 循環(huán)在臨床路徑和持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(7):881 -882.