遼西地區(qū)基層全科醫(yī)生繼續(xù)教育模式的探討

張濤，徐軍

（遼寧醫(yī)學(xué)院 第一臨床學(xué)院，遼寧 錦州 121001）

目前我國全科醫(yī)學(xué)人才匱乏，嚴(yán)重制約了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才，建立適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)教育體系，造就一支高素質(zhì)的基層衛(wèi)生服務(wù)隊伍是關(guān)鍵。而開展全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)，其教學(xué)模式尤其重要。國外的全科醫(yī)學(xué)教育模式主要分為高等醫(yī)學(xué)院校的在校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)教育三部分，其中畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)教育是美、英等發(fā)達(dá)國家培養(yǎng)全科醫(yī)師的主要方式。在我國，全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要有三種模式[1]：第一種是學(xué)歷教育模式；第二種是規(guī)范化培訓(xùn)模式；第三種是繼續(xù)教育模式，主要針對從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，采取脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或業(yè)余學(xué)習(xí)方式的全科醫(yī)師培訓(xùn)工作。遼寧醫(yī)學(xué)院作為高等醫(yī)學(xué)院校自2009年成立全科醫(yī)學(xué)教研室并逐漸鋪開，在本科四年級學(xué)生中開展全科醫(yī)學(xué)教育，從開始的選修課變?yōu)榭荚囌n，并從2012年開始為本科生開設(shè)8學(xué)時的社區(qū)生產(chǎn)實習(xí)課，結(jié)合教學(xué)實踐與社區(qū)基地建設(shè)，總結(jié)許多寶貴經(jīng)驗。在上述三種培養(yǎng)模式中，我們針對遼西地區(qū)基層醫(yī)療現(xiàn)狀和醫(yī)生水平，認(rèn)為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式對基層全科醫(yī)生來講是目前的重中之重。遼西地區(qū)基層全科醫(yī)生多數(shù)存在學(xué)歷低、職稱低、水平偏低現(xiàn)象，可以通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的訓(xùn)練，完善知識結(jié)構(gòu)。

一、基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的必要性

“終身學(xué)習(xí)是醫(yī)生的必經(jīng)之路”[2]，2008年前衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的若干意見》[3]及2010年前衛(wèi)生部、中央編辦等六部委發(fā)布的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》[4]中都曾要求各大中城市均需全面啟動全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，為基層全科醫(yī)生提供高水平、具有實用性強(qiáng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)是預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維護(hù)健康；緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；照顧并治愈病人，對不能治愈病人的照護(hù)；防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷。而全科醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)生培訓(xùn)合格，工作在基層，對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全方位、全過程負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。全科醫(yī)生所擔(dān)負(fù)的責(zé)任是實現(xiàn)我國新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)的全部保障。但就我國目前現(xiàn)實情況的全科醫(yī)生的基礎(chǔ)是難以實現(xiàn)上述目標(biāo)的。如何更快、更高質(zhì)量地培養(yǎng)出適合我國國情需要的、勝任新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)的基層全科醫(yī)生，是我們高等醫(yī)學(xué)院校對基層全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)模式所面臨的研究重點。為進(jìn)一步做好本地區(qū)基層醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，應(yīng)針對本地區(qū)現(xiàn)狀，開展相應(yīng)的調(diào)查分析，制定適合本地區(qū)基層全科醫(yī)生需求的、個性化的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，為完善全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)政策提供強(qiáng)有力的理論依據(jù)。

二、基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的體會

1.授課對象及課程設(shè)置。2009年底，遼寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院健康管理中心、全科醫(yī)學(xué)教研室通過了遼寧省全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的評審，幾年的基地建設(shè)中，我們與中國健康促進(jìn)基金會及錦州市、朝陽市、盤錦市衛(wèi)計委建立了友好的合作關(guān)系，故授課對象選擇當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委負(fù)責(zé)培訓(xùn)人員組織所管轄的市縣區(qū)的基層全科醫(yī)生，分別辦班，每期學(xué)員人數(shù)200人左右，一座城市一年4期。課程內(nèi)容根據(jù)對當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生的調(diào)查需求及遼西地區(qū)的環(huán)境因素、生活方式、工作壓力等特點所致的疾病高發(fā)情況進(jìn)行設(shè)置，授課教師均為遼寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院各?？频膶＜医淌?。目前已開展的課程有：《社區(qū)心血管病危險因素篩查適宜技術(shù)及正確解讀》、《老年人藥物不良反應(yīng)及用藥原則》、《慢性非傳染性疾病的社區(qū)綜合防治策略》、《高血壓患者的社區(qū)管理》、《社區(qū)全科醫(yī)生對糖尿病的綜合管理措施》、《社區(qū)腦卒中的康復(fù)指導(dǎo)》、《晚期癌癥病人的社區(qū)關(guān)懷》、《老年人代謝綜合征的社區(qū)干預(yù)》。另外，基層全科醫(yī)生的主要任務(wù)是預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育，在以后每年的培訓(xùn)過程中我們會逐漸完善課程內(nèi)容，滿足不同職稱、不同學(xué)歷基層醫(yī)生的要求，將其培養(yǎng)成真正“六位一體”的“五星級”全科醫(yī)生。

2.授課形式及考核方法。在講課方式方法上，第一臨床學(xué)院被選中的授課教師坐在一起集體備課，共同探討，針對基層醫(yī)生的工作性質(zhì)、職稱、學(xué)歷、接受能力及既往的培訓(xùn)情況，結(jié)合我們長期對本科生教育的實踐經(jīng)驗，決定采用LBL教學(xué)法（以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)）與PBL教學(xué)法（以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式）相結(jié)合的授課方式，在傳授內(nèi)容過程中，結(jié)合基層工作的需求提出相應(yīng)問題，將聽課學(xué)員分為幾個小組進(jìn)行討論，然后將問題再集中上來進(jìn)行統(tǒng)一講解，不僅提高了基層醫(yī)生主動動腦思考問題的能力，更是增加了基層醫(yī)生積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的興趣。

另外，目前信息技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息化時代已經(jīng)到來，在“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”中，對醫(yī)學(xué)信息素養(yǎng)做出了具體要求，即“能夠利用信息和通訊技術(shù)進(jìn)行自學(xué)、獲得信息、治療管理病人及開展衛(wèi)生保健工作[5]”。而全科醫(yī)生的職業(yè)需求就是必須具有良好的信息素養(yǎng)。由于全科醫(yī)生每天工作中的服務(wù)對象是不分男女老少、不分科別，無論什么疾病均可能遇到并解決，所涉及的疾病譜相當(dāng)廣泛。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該做到善于利用信息技術(shù)，不斷地從各類醫(yī)療信息資源中準(zhǔn)確、快速地查詢，并獲取解決各種問題的信息，才能在工作中得心應(yīng)手。基于上述需要，我們在面授教學(xué)過程中，隨時向?qū)W員傳授如何學(xué)會掌握網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)、如何主動自主學(xué)習(xí)，并征求學(xué)員的意見，什么樣課程內(nèi)容需求面授，什么樣學(xué)習(xí)內(nèi)容我們可以形成一系列行之有效的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式，讓學(xué)員自行學(xué)習(xí)，在自學(xué)過程中將問題提出，我們通過網(wǎng)絡(luò)答疑，也可以在培訓(xùn)班上提出進(jìn)行統(tǒng)一答疑。

對于教學(xué)過程中學(xué)員的教材，我們選擇印發(fā)講義的形式發(fā)放給學(xué)員，效果較好。對于考核方法，我們采取現(xiàn)場考試、答疑形式，并按規(guī)定授予學(xué)分。

3.師資隊伍建設(shè)。2009年初遼寧醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教育剛剛起步時尚無一名經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)的教師，本科生的《全科醫(yī)學(xué)概論》課程是由公共衛(wèi)生學(xué)院教師代授。半年后，學(xué)校選派了3名教師接受了衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)教育師資的培訓(xùn)并獲得證書。同年底又成立了全科醫(yī)學(xué)教研室，通過了遼寧省全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的評審，在評審過程中，我們建立了多個社區(qū)教學(xué)基地。有了上述基礎(chǔ)，我們與遼寧省全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的老師聯(lián)合，并邀請省各位老師幫助我們成功舉辦了為期一周的全科醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)班。培訓(xùn)班要求第一臨床學(xué)院的各?？聘备咭陨蠈＜冶仨殔⒓?，包括遼寧醫(yī)學(xué)院及社區(qū)基地在內(nèi)，培訓(xùn)結(jié)束后通過考核共有100多人獲得了證書。至此，我們的師資隊伍加強(qiáng)了，不難勝任本地區(qū)的基層醫(yī)生的繼續(xù)教育培訓(xùn)工作，但仍感師資嚴(yán)重不足，隊伍急需建設(shè)。優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的關(guān)鍵因素之一[6]，總結(jié)其原因，除社區(qū)教學(xué)基地外，遼寧醫(yī)學(xué)院專職教師僅4人，其余獲得證書的多為兼職教師。而全科醫(yī)學(xué)師資隊伍在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位是極其重要的，它直接影響著基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)水平及素質(zhì)提高。所以，要想做好本地區(qū)的基層醫(yī)生的繼續(xù)教育工作，其中，最關(guān)鍵的是要提高專科師資對全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育的重視程度，學(xué)校、醫(yī)院和社會要加大宣傳教育和推廣全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的力度，在政策上、經(jīng)濟(jì)上給予一定的支持。

4.完善繼續(xù)教育的建議。一是政府重視，加大資金投入。對基層醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)，不能只開展一次經(jīng)考試合格即完成任務(wù)，必須根據(jù)全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，持續(xù)不斷地向基層全科醫(yī)生及護(hù)士傳播醫(yī)學(xué)新知識、新技能、新方法。但我們在培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)，由于時間、交通及費用等諸多問題，很多學(xué)員在4期培訓(xùn)中僅參加1期至2期，根本達(dá)不到提高自身水平、滿足基層需求的目的?；鶎俞t(yī)生工作忙、沒時間，單位和本人不夠重視，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)沒有相關(guān)政策，僅把培訓(xùn)當(dāng)成完成本年度任務(wù)、用學(xué)分及晉升強(qiáng)迫學(xué)員學(xué)習(xí)、學(xué)員收入低、不能承受學(xué)習(xí)費用等等因素，使得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不能取得最終的效果。建議當(dāng)?shù)卣凑諊乙筮M(jìn)一步完善相關(guān)政策制度，使全科醫(yī)生繼續(xù)教育要制度化、規(guī)范化，從制度上保障全科醫(yī)生繼續(xù)教育的重要地位。同時地方財政部門應(yīng)加大全科醫(yī)生繼續(xù)教育投資，提供更好的免費繼續(xù)教育項目，基層衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者也要合理安排好時間，在完成相關(guān)醫(yī)療工作前提下，重視員工的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高員工主動自覺參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性。

二是完善課程設(shè)計和授課內(nèi)容。二年的培訓(xùn)，在繼續(xù)教育培訓(xùn)的方法上，我們做了調(diào)查，多數(shù)學(xué)員（83%） 均支持教師面授，非常認(rèn)可我們LBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)方法；38%的學(xué)員認(rèn)為采用遠(yuǎn)程教育的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)亦容易接受；而認(rèn)可其他教學(xué)形式如講座、座談、演示、學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)教育刊物等方式進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的基層醫(yī)生占有相當(dāng)少的比例（僅8%）。因此，繼續(xù)教育的形式毋庸置疑。在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)課程設(shè)計和授課內(nèi)容還需要進(jìn)一步完善，全科醫(yī)生的工作與?？漆t(yī)生不同，服務(wù)的對象不分年齡、性別，提供持續(xù)性照顧，涉及的專業(yè)包括內(nèi)、外、婦、兒等多個學(xué)科，提供綜合性照顧，掌握的知識要求更深更廣，服務(wù)的內(nèi)容不僅有生理、心理，還有社會各層面的健康問題，這就需要我們必須合理安排培訓(xùn)內(nèi)容，滿足基層全科醫(yī)生的不同需求，做到理論與實踐相結(jié)合，學(xué)以致用。從全科醫(yī)生所從事的“防、治、保、康、教、計劃生育”工作入手，循序漸進(jìn)的逐一培訓(xùn)，并考慮職稱和學(xué)歷方面存在的現(xiàn)實問題，按照需求辦班，可分層次、有針對性的設(shè)定初、中、高級班的培養(yǎng)目標(biāo)，真正起到對全科醫(yī)生的指導(dǎo)作用。

三是加強(qiáng)基地建設(shè)，健全培訓(xùn)體系。全科醫(yī)生培訓(xùn)基地是全科醫(yī)生培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)和重要組成部分，是全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)的主要場所，對培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師至關(guān)重要[1]。通過近二年的本地區(qū)培訓(xùn)，我們認(rèn)為遼寧醫(yī)學(xué)院的基地建設(shè)必須加強(qiáng)，按照國家“全科醫(yī)學(xué)臨床和社區(qū)培訓(xùn)基地基本要求”，建立健全培訓(xùn)基地的組織考核管理辦法，加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)，增加師資力量，提高師資水平；改善教學(xué)條件，完善教學(xué)設(shè)備；學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和政府要認(rèn)識到基地建設(shè)的重要性，加大資金投入，制定相關(guān)的激勵機(jī)制，同時給予全科醫(yī)師一定的優(yōu)惠政策，這樣可以增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資的崗位吸引力，留住現(xiàn)有師資并讓更多的優(yōu)秀人材加入全科醫(yī)學(xué)教育的師資隊伍中來；建立健全全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)質(zhì)量及監(jiān)督體系，及時發(fā)現(xiàn)在培訓(xùn)中出現(xiàn)的各類缺陷并加以改進(jìn)，努力提高教學(xué)質(zhì)量；爭取每年均能招收學(xué)員，使得基地建設(shè)在實踐中得以逐漸加強(qiáng)，培訓(xùn)體系在實際操作中得以逐步完善。

三、基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育展望

高等醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)著5年臨床醫(yī)學(xué)的本科教育，更重要的是對畢業(yè)后立志從事全科醫(yī)療工作的學(xué)生及已在基層工作而未經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生進(jìn)行3年規(guī)范化培訓(xùn)及其后的終身繼續(xù)教育，因此，高等醫(yī)學(xué)院校是肩負(fù)重任，必須面向未來培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。近十年來我國政府不斷出臺有關(guān)全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育新的政策，不斷構(gòu)建及完善全科醫(yī)生繼續(xù)教育體系，積極探索具有中國特色的全科醫(yī)生培訓(xùn)制度，初步形成了全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)模式，已經(jīng)為基層衛(wèi)生服務(wù)培養(yǎng)了很多優(yōu)秀的全科醫(yī)護(hù)人員。但是，在培訓(xùn)過程中也逐漸顯現(xiàn)出我國全科醫(yī)生繼續(xù)教育存在的諸多問題，必須盡快加以改進(jìn)。2010年8月，國家出臺的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》中明確要求，將在2020年培養(yǎng)出30萬名全科醫(yī)生，平均每萬名居民要有1-2名全科醫(yī)生，農(nóng)村每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生，真正發(fā)揮全科醫(yī)生的“守門人”作用，這就需要基層全科醫(yī)生必須有扎實的理論知識和臨床技能才能贏得居民的信賴，而中國現(xiàn)實的問題不容忽視，人口眾多、已邁入老齡化社會、各種慢性非傳染性疾病高發(fā)、70%的衛(wèi)生資源仍然集中在大醫(yī)院；現(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷低、技術(shù)水平低、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高；醫(yī)療設(shè)備不完善、培訓(xùn)制度不健全等等，這些都是值得我們認(rèn)真思考的問題。讓人高興的是我國政府正在對全科醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行全面改革，將大力發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)作為提高人民群眾健康水平的重要舉措，努力將醫(yī)學(xué)從單純生物模式轉(zhuǎn)向“生物—心理—社會模式”，而加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育是促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)、保證基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及深入、健康、持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系日益完善，全科醫(yī)生隊伍會逐漸壯大，所以，全科醫(yī)生繼續(xù)教育模式的探討將是我們目前的首要任務(wù)?！?/p>

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