26例食道賁門(mén)癌管腔狹窄內(nèi)支架成形伴胃管置入術(shù)體會(huì)

崔 冰，韓 松，程 亮，高 明，王 濤，黃 萍（山東省膠州市人民醫(yī)院，山東 膠州 266300）

食管癌和賁門(mén)癌是臨床上最為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，該病多發(fā)于中年男性，臨床報(bào)道指出全世界每年死于食道賁門(mén)癌超過(guò)20萬(wàn)人，而我國(guó)每年的死亡患者達(dá)到了15萬(wàn)，是該類(lèi)惡性腫瘤的多發(fā)國(guó)家[1]。部分患者由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)及自身癥狀缺乏認(rèn)識(shí)，不接受積極的治療，導(dǎo)致病情不斷發(fā)展，就診時(shí)多已處于中晚期，此時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食困難，手術(shù)時(shí)機(jī)喪失，生命受到了嚴(yán)重的威脅[2]。探討中晚期食道賁門(mén)癌的臨床治療策略對(duì)挽救患者生命有重要的臨床意義，近年聯(lián)合內(nèi)支架成形伴胃管置入術(shù)、化療、放療等綜合性措施對(duì)該病進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年10月～2012年10月我院收治的26例食道賁門(mén)癌患者作為研究對(duì)象，男16例，女10例，年齡48～64歲，平均（50.8±6.2）歲。上述患者經(jīng)內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查確診，臨床表現(xiàn)包括吞咽困難、嘔吐、消瘦，部分伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、嘔血和黑便，根據(jù)吞咽困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，12例Ⅱ級(jí)（進(jìn)食糊狀食物），12例Ⅲ級(jí)（進(jìn)食流體食物），2例Ⅳ級(jí)（進(jìn)水相對(duì)困難），經(jīng)確定上述病例均是中晚期患者，腺癌11例，鱗癌15例，詳細(xì)體檢排除嚴(yán)重肝腎功能異常、其他惡性腫瘤和免疫系統(tǒng)缺陷，患者自愿接受本次手術(shù)治療，簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床治療：26例患者均選擇內(nèi)支架成形伴胃管置入術(shù)，內(nèi)支架的置入：術(shù)前6 h禁止飲食和飲水，提前準(zhǔn)備好手術(shù)器械和藥品，術(shù)前20 min肌內(nèi)注射鹽酸消旋山莨菪堿，根據(jù)患者具體情況確定注射劑量（10～20 mg），患者取平臥位，對(duì)口咽、食管黏膜位置行表面麻醉，然后將牙墊安置到口腔中，經(jīng)口腔將導(dǎo)管置于食管/賁門(mén)狹窄近端，造影顯示狹窄位置和范圍，并予以標(biāo)記，然后配合導(dǎo)絲經(jīng)狹窄段置于胃內(nèi)，并予以造影確認(rèn)。嚴(yán)重狹窄的先沿導(dǎo)絲將食管球囊導(dǎo)管送入，實(shí)施球囊擴(kuò)張成形術(shù)，同時(shí)對(duì)病變上下端位置進(jìn)行標(biāo)記；狹窄段可通過(guò)支架輸送器則直接置入支架，沿導(dǎo)絲將支架輸送器送入，經(jīng)狹窄段送至其遠(yuǎn)端，確保支架位置穩(wěn)定，準(zhǔn)確釋放于狹窄段。支架植入后造影觀察支架和食管是否通暢，不通暢的主要是由狹窄段腫瘤擠壓引起。胃管置入：將軟管經(jīng)鼻腔送至口咽部，指導(dǎo)患者打開(kāi)口腔，然后將置入的軟管拉出，利用食管胃腔導(dǎo)絲口外遠(yuǎn)端，將拉出的軟管送入，順著軟管，將導(dǎo)絲送入鼻腔，然后緩慢拉到鼻腔外，經(jīng)導(dǎo)絲由鼻腔將胃管遠(yuǎn)端送至胃竇部。胃管拔除標(biāo)準(zhǔn)[3]：支架膨脹完全，已經(jīng)同管壁貼附良好，造影劑通過(guò)順暢。符合該標(biāo)準(zhǔn)就可以將胃管拔除。

2 結(jié)果

26例患者均成功置入支架，術(shù)后3～7 d檢查支架完全膨脹后拔除胃管，3 d內(nèi)拔管的7例，3～5 d內(nèi)拔管的16例，5～7 d拔管的3例，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查無(wú)支架移位、滑落，7例患者恢復(fù)體質(zhì)后采取放射治療，3例行靜脈全身化療，10例經(jīng)胃左動(dòng)脈介入灌注化療栓塞術(shù)，術(shù)后隨訪1年未出現(xiàn)死亡病例，1例再狹窄行二次支架置入，所有支架均無(wú)顯著性移位、滑落。

3 討論

食道賁門(mén)癌是最為常見(jiàn)的惡性消化道腫瘤，我國(guó)是其主要發(fā)病國(guó)家，且該病早期癥狀并不明顯，臨床報(bào)道指出該病的早期發(fā)現(xiàn)了不足50%[4]。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于中晚期，如果不予以有效治療，1年死亡率可以達(dá)到90%[5]。由此可以說(shuō)明食道賁門(mén)癌屬于致死率極高的疾病，值得臨床重視。臨床報(bào)道指出食道賁門(mén)癌的預(yù)后較差，該病對(duì)患者的正常生活的影響極大。吞咽困難是中晚期食道賁門(mén)癌的主要表現(xiàn)[6]。本組26例患者均有此種表現(xiàn)，由于吞咽困難，患者無(wú)法進(jìn)食，飲食效果不良導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)得不到有效補(bǔ)充，患者的身心因此受到影響，繼而出現(xiàn)消瘦、嘔吐等不良癥狀，這些也是影響患者接受治療的重要因素。臨床研究指出食道賁門(mén)癌患者吞咽困難的主要原因是食道賁門(mén)部狹窄，因此及時(shí)擴(kuò)張狹窄部位成為緩解癥狀的重點(diǎn)[7]。

支架置入是目前食管賁門(mén)癌狹窄擴(kuò)張的主要臨床手段，該術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于晚期食管癌和胃癌的治療中，但術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生支架移位、滑脫，需要二次支架置入，給患者造成諸多不便，對(duì)患者的生命也造成相當(dāng)大的威脅[8]。因此探討有效的擴(kuò)張食道賁門(mén)位置狹窄對(duì)中晚期胃癌患者非常關(guān)鍵，我院近年的26例患者通過(guò)內(nèi)支架成形伴胃管置入術(shù)進(jìn)行擴(kuò)張狹窄治療，取得了較為滿(mǎn)意的臨床效果，復(fù)查結(jié)果顯示26例患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)支架移位和滑落，術(shù)后隨訪1年內(nèi)未見(jiàn)死亡病例，臨床有效率為100%，由此說(shuō)明了該種手術(shù)的可行性和安全性。通過(guò)本次手術(shù)可以看出支架置入術(shù)后7 d是保證支架穩(wěn)定的關(guān)鍵期，已有研究指出在這段關(guān)鍵期內(nèi)需要保證絕對(duì)的禁食、禁水[9]。但患者此時(shí)的自身狀況較差，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，自身饑餓感相對(duì)較強(qiáng)，加上置入支架的刺激，饑餓感不斷加重，導(dǎo)致消化道的蠕動(dòng)逐漸增強(qiáng)，此時(shí)就會(huì)造成支架移位或滑落；靜脈輸液不能徹底解決好饑餓感問(wèn)題，部分患者忍不住飲食、飲水，這樣就會(huì)造成食物、飲品進(jìn)入管壁和支架間隙，造成支架移位、滑落，從而無(wú)法固定。本次治療通過(guò)胃管置入來(lái)緩解患者的饑餓感問(wèn)題，患者可通過(guò)胃管吸收流質(zhì)食品的營(yíng)養(yǎng)，加上靜脈推注就可以充分消除原有的饑餓感[10]。26例患者術(shù)后7 d內(nèi)支架穩(wěn)定的貼附管壁，穩(wěn)定后將胃管拔除逐漸增加流食、半流食和較軟的固體食物，由此逐漸緩解了吞咽困難所帶來(lái)的系列問(wèn)題?；颊叩耐萄蕟?wèn)題解決后，身體機(jī)能會(huì)逐漸恢復(fù)，然后聯(lián)合放療、化療及胃左動(dòng)脈介入灌注化療栓塞術(shù)等來(lái)進(jìn)步控制腫瘤病情，對(duì)生命的延續(xù)有著重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，食道賁門(mén)癌患者的病情嚴(yán)重，食道賁門(mén)位置相對(duì)狹窄造成的吞咽困難對(duì)臨床治療帶來(lái)了障礙，內(nèi)支架成形伴胃管置入術(shù)有效的解決了饑餓感造成支架移位、滑落，為后期繼續(xù)化療、放療提供了可能，此種聯(lián)合術(shù)式對(duì)延續(xù)患者生命具有重要的臨床意義，值得臨床借鑒推廣。

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