張力性氣胸術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理體會

杜 玲 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 430030)

張力性氣胸臨床少見，但因起病急，病程進(jìn)展快，可嚴(yán)重影響呼吸及循環(huán)功能，處理不當(dāng)可有生命危險。對該類疾病，臨床上多采用胸腔閉式引流術(shù)治療，多數(shù)患者治療效果滿意，但部分患者治療過程中可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如廣泛皮下氣腫、縱膈氣腫、縱膈擺動、心律失常、復(fù)張性肺水腫等，如護(hù)理不當(dāng)可致病情加重、危及生命。我院1999～2012年共收治張力性氣胸31例，治療過程中6例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對其治療過程中采取的針對性護(hù)理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:6例患者中男5例，女1例;年齡41～72歲，平均61歲;既往有抽煙史5例，冠心病史1例，糖尿病史1例，高血壓病史3例，氣胸病史2例;發(fā)病時間30 min～1周;院外緊急針頭排氣2例。入院時有明顯胸悶、氣急及缺氧癥狀4例，稍感胸悶2例。

1.2 方法:入院后依據(jù)患者癥狀(有呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識障礙等)及體征(患側(cè)呼吸音減弱或消失及胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診呈鼓音、氣管健側(cè)偏移、頸靜脈怒張、脈率快、血壓不穩(wěn)等循環(huán)系統(tǒng)障礙，部分患者有皮下氣腫)，條件允許可床邊胸部平片檢查證實，明確診斷后盡早行胸腔閉式引流治療。常規(guī)護(hù)理為半臥位休息、吸氧，迅速建立輸液通道，及時心電監(jiān)護(hù)，輔助排痰，心理治療，準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置及搶救器械，協(xié)助醫(yī)生完成胸腔閉式引流術(shù)。關(guān)于引流術(shù)后患者生命體征監(jiān)測、引流裝置的護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、呼吸道護(hù)理及拔管護(hù)理等已有較多的文獻(xiàn)報道［1－2］，與之相符合，這里不再贅述，主要闡述針對患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥采取的對應(yīng)性護(hù)理方法。

1.2.1 縱膈擺動及心律失常:多見于有心臟病史患者，同時肺部破口較大，漏氣較快及縱膈明顯移位患者。由于胸腔內(nèi)壓力大，引流時放氣速度較快，出現(xiàn)縱膈擺動、循環(huán)不穩(wěn)。既往的心臟病史及患者本身缺氧癥狀均可誘發(fā)心律失常。護(hù)理重點(diǎn):①嚴(yán)格控制引流速度，必要時考慮夾閉引流管。②保持高流量吸氧，必要時考慮面罩給養(yǎng)，保持呼吸道通暢，必要時吸痰，緩解缺氧。準(zhǔn)備氣管插管及呼吸機(jī)等設(shè)備。③備各種搶救用藥品，備除顫儀。④注意環(huán)境安靜，避免外界刺激，適時心理安慰患者消除精神緊張，避免情緒激動、緊張、焦慮加重病情。⑤密切觀察患者癥狀、生命體征，要掌握各類心律失常心電圖的基本表現(xiàn)［3］，對病情變化及時報告醫(yī)生，尤其對在使用抗心律失常藥物的患者更要注意。⑥合理飲食:應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化、低脂和富于營養(yǎng)的、不易引起腹脹的食物，少量多餐，避免刺激性飲料;注意口腔衛(wèi)生，避免二次感染。

1.2.2 廣泛皮下氣腫及縱膈氣腫:由于張力性氣胸胸腔內(nèi)積氣壓力大，可出現(xiàn)廣泛皮下氣腫(頸面部、腹部、背部、陰囊及四肢)及縱膈氣腫。皮下氣腫范圍大時可有加重患者不適感及胸悶癥狀，可出現(xiàn)感染;而縱膈氣腫可壓迫心血管系統(tǒng)引起循環(huán)障礙。護(hù)理重點(diǎn):①嚴(yán)密觀察皮下氣腫范圍及引流是否通暢，小范圍可觀察為主并適當(dāng)調(diào)整引流速度，對皮下氣腫擴(kuò)張明顯者及時報告醫(yī)生。②觀察患者癥狀、生命體征及頸靜脈有無怒張。出現(xiàn)心率增快及循環(huán)不穩(wěn)者及時報告醫(yī)生。③協(xié)助醫(yī)生完成皮下氣腫及縱膈氣腫切開排氣，觀察排氣管是否通暢，每15～30 min皮下擠壓排氣一次并觀察皮下氣腫是否緩解，擠壓方法為以切開引流點(diǎn)為中心自皮下氣腫邊緣由外向內(nèi)擠壓，由切開點(diǎn)排出氣體［4］。④觀察切排口有無滲血，定時更換敷料，保持切排口干燥，避免感染。⑤向患者講解該并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，告知其可以治愈，消除緊張情緒。

1.2.3 復(fù)張性肺水腫:多因胸腔內(nèi)積氣壓力大、排氣速度過快，肺迅速復(fù)張及患者年齡大、肺壓縮時間長等所致。其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，肺毛細(xì)血管通透性強(qiáng)可能是導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫的主要原因，單側(cè)肺萎陷復(fù)張后血管周圍壓下降、毛細(xì)血管靜水壓梯度變化、肺泡表面活性物質(zhì)減少和肺間質(zhì)淋巴回流障礙等，也是致病的主要原因［5］。表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難，劇烈咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫樣或水樣痰，聽診患側(cè)肺廣泛濕啰音，血氧飽和度下降等。護(hù)理重點(diǎn)為:①此類患者極易出現(xiàn)該并發(fā)癥，在患者病情允許情況下應(yīng)嚴(yán)格控制引流速度。如患者沒有嚴(yán)重的低氧血癥及休克表現(xiàn)，可以緩緩放氣，必要時夾閉引流管15～30 min再重復(fù)。②嚴(yán)密觀察患者病情變化及生命體征變化，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽及痰液性狀符合復(fù)張性肺水腫時，及時報告醫(yī)生。③保持呼吸道通暢，半臥位休息，輔助排痰，必要時吸痰。準(zhǔn)備好氣管插管工具及呼吸機(jī)等。④準(zhǔn)備好相關(guān)急救藥物如氣管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥物、利尿劑、糖皮質(zhì)激素及血管活性藥物等。⑤控制輸液速度，輸液過量會使泡沫樣痰增加［6］。對于有休克表現(xiàn)的患者在嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)時嚴(yán)格調(diào)控輸液速度并適當(dāng)使用血管活性藥物，多輸膠體，提高滲透壓。注意觀察患者小便情況。⑥患者癥狀緩解后仍繼續(xù)嚴(yán)密觀察4 h以上［7］。

2 結(jié)果

31例患者中6例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例65歲患者出現(xiàn)短暫縱膈擺動及心律失常(頻繁室性早搏)，其有高血壓、冠心病、糖尿病病史，自服降壓、降糖及抗凝藥。來院時癥狀較重，恐懼情緒明顯。院外胸片檢查提示為右側(cè)張力性氣胸，縱膈左移。心電圖檢查提示輕度ST－T段異常?？紤]可能出現(xiàn)心血管方面的并發(fā)癥，予吸氧、建立靜脈通道后在心電監(jiān)護(hù)下行胸腔閉式引流治療，嚴(yán)格控制引流速度。患者仍出現(xiàn)短暫縱膈擺動，表現(xiàn)為心慌及短時意識模糊，隨后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏(7～15次/min)，發(fā)作時有短時心慌不適。出現(xiàn)上述并發(fā)癥后采取夾閉引流管，吸氧、監(jiān)測生命體征、控制血壓、抗心律失常治療及心理安慰等，患者生命體征漸平穩(wěn)，室性早搏減少，后順利拔管。4例出現(xiàn)廣泛皮下氣腫的患者保持引流通暢的同時在雙側(cè)頸部切開排氣定時擠壓。其中1例在氣胸好轉(zhuǎn)后皮下氣腫消失，未出現(xiàn)感染;1例氣胸?zé)o好轉(zhuǎn)，但皮下氣腫明顯好轉(zhuǎn)，通過負(fù)壓吸引肺不能復(fù)張仍有漏氣，后行手術(shù)修補(bǔ)治愈;其中2例合并出現(xiàn)縱膈氣腫，縱膈氣腫范圍不大，沒有出現(xiàn)明顯心臟及大血管受壓，頸部及胸骨上窩切開排氣后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)皮下氣腫及復(fù)張性肺水腫，較早發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，立即夾閉引流管，采取吸氧、擴(kuò)張支氣管、輔助排痰及強(qiáng)心、利尿劑、糖皮質(zhì)激素及輸白蛋白等治療，患者肺水腫癥狀漸消失。對有基礎(chǔ)疾病的患者重視基礎(chǔ)病的治療及護(hù)理，對所有患者均加強(qiáng)了心理護(hù)理，患者均順利恢復(fù)且無投訴。

3 體會

張力性氣胸又稱高壓性氣胸，是胸外科的急癥。常見原因為銳器傷或肺大泡破裂撕裂臟層胸膜并形成活瓣，致胸腔內(nèi)積氣增多壓力增高，壓迫肺組織及心臟大血管，可引起嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙［8］。對于緊急情況下可采取19號或更大的針頭直接穿刺排氣治療［9］。值得注意的是部分張力性氣胸患者入院時癥狀并不嚴(yán)重，可能于患者肺部破口較小、發(fā)病時間較短有關(guān)，這類患者應(yīng)該引起護(hù)理人員重視，不能麻痹大意。臨床上治療主要采取胸腔閉式引流術(shù)引流胸腔內(nèi)積氣，保持胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，促使肺復(fù)張，恢復(fù)呼吸及循環(huán)功能。因為該病治療不當(dāng)極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及生命危險?？紤]到治療該病可能需要使用呼吸機(jī)，有學(xué)者建議引流使用較為粗大的引流管(24F－28F)［10－11］，但粗大引流管在引流時易合并上述嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理上細(xì)心體會各個并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，能早期發(fā)現(xiàn)并制定合理的護(hù)理措施，可挽救患者生命。對這類患者需要爭分奪秒，忙而不亂，備齊各種搶救用品，熟悉各種搶救知識及技能，協(xié)助醫(yī)生完成各項搶救治療。了解其嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)，在觀察病情的過程中做到及早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確判斷和有效的護(hù)理是挽救患者生命的關(guān)鍵。

［1］何惠儀，譚日麗，蘇悅珍.自發(fā)性氣胸留置胸腔引流管的護(hù)理體會［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(22):186.

［2］朱淑萍.自發(fā)性氣胸的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(3):203.

［3］周國英，何松堅，吳 銼.永久性心臟起搏器植入術(shù)中心律失常的護(hù)理重點(diǎn)［J］.中國實用醫(yī)學(xué)，2013，8(10):236.

［4］李曉靜，林 曄.1例氣管異物并發(fā)嚴(yán)重皮下及縱膈氣腫患兒的急救護(hù)理［J］.南方護(hù)理學(xué)報，2005，12(2):93.

［5］孟慶祥.復(fù)張性肺水腫［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1992，12(3):1801.

［6］黃華瑞，郭孟吉.復(fù)張性單側(cè)肺水腫的急救處理和預(yù)防［J］. 內(nèi)科急危重癥雜志，1997，3(3):1321.

［7］黃 玲.術(shù)后肺復(fù)張性肺水腫的護(hù)理體會［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，5(1):69.

［8］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1579－1582.

［9］劉淑艷.自發(fā)氣胸30例臨床分析［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，5(3):548.

［10］Baumann MH，Charlie Strange，John E，et al.Management of spontaneous Pneumothorax:an American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement［J］.Chest，2001，119(2):590.

［11］Mehrdad M.Behnia and Kitty Garrett.Association of tension pneumothorax with use of small－bore chest tubes in patients receiving mechanical ventilation［J］.Crit Care Nurse，2004，24(1):64.