基層醫(yī)院45例開腹膽囊切除術并發(fā)癥原因淺析及預防

王堂杏，張建同 (江蘇省鹽城市鹽都區(qū)秦南鎮(zhèn)北蔣衛(wèi)生院，江蘇 鹽城 224025)

開腹膽囊切除術已有100多年的歷史，在大中型醫(yī)院已被腹腔鏡手術所取代，但在基層醫(yī)院，因其設備昂貴，手術費用相對較高，廣大農村醫(yī)?；颊唠y以承受，仍在基層醫(yī)院行開腹膽囊切除術。筆者對我院45例開腹膽囊切除術患者出現(xiàn)的并發(fā)癥原因進行分析，預防類似并發(fā)癥的再次發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2013年12月共45例開腹膽囊切除術患者，其中男9例，女36例，年齡24～74歲，平均55.2歲，≥60歲18例。其中膽囊結石合并慢性膽囊炎34例，膽囊結石合并急性膽囊炎8例，膽囊息肉3例，合并糖尿病、高血壓、冠心病、肺部疾病等高?；颊?4例，經術前處理平穩(wěn)后才施行手術。

1.2 手術方法:34例膽囊結石合并慢性膽囊炎加3例膽囊息肉患者，均施行順逆行膽囊切除術。即在膽囊三角區(qū)內找出膽囊動脈和膽囊管，先預置4號絲線一根結扎，不切斷，然后再從膽囊疷部開始分離膽囊，最后辨清膽囊管、肝總管和膽總管三者關系后再切斷膽囊動脈和膽囊管。此法的好處是先結扎膽囊動脈，減少術中剝離膽囊床時滲血，結扎膽囊管后，預防過度牽拉、分離膽囊時擠壓，將膽囊內的小結石推擠入膽總管。8例膽囊結石合并急性膽囊炎患者逆行膽囊切除術，即先從膽囊床底部開始分離膽囊，至三角區(qū)再細心分離膽囊動脈和膽囊管，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關系后再切斷膽囊管，若三角區(qū)炎性反應重、粘連緊，無法分離可僅作膽囊大部分切除。此法優(yōu)點在于不易損傷膽管和血管，缺點分離時滲血較多，術野不清晰。

2 結果

45例患者開腹膽囊切除，殘留膽囊管結石1例，繼發(fā)膽總管內結石1例，右肝管、膽總管誤扎各1例，膽囊動脈打結牽斷出血、肝面撕裂出血各1例。除殘留膽囊管結石和繼發(fā)膽總管內結石患者術后轉上級醫(yī)院行二次手術，右肝管、膽總管誤扎，膽囊動脈牽斷、肝面撕裂出血在術中即時發(fā)現(xiàn)，即時處理，未產生嚴重后果，均痊愈出院。

3 討論

開腹膽囊切除術中產生膽道損傷、術中和術后出血等嚴重并發(fā)癥的原因主要源于三個危險因素，即膽囊解剖因素、病理因素和人為的技術因素。我院45例患者中殘留膽囊管結石1例，主要是膽囊病理因素。該患者膽囊結石嵌頓伴急性膽囊炎，膽囊三角關系不清，僅作膽囊大部分切除術，術后6周仍主訴右上腹部疼痛不適，去上級醫(yī)院復查后二次手術證實為殘留膽囊管結石。繼發(fā)膽總管內結石1例，主要是病理因素和人為因素，該膽囊結石患者是多發(fā)性小結石合并急性膽囊炎，膽囊和周緣有炎性粘連，術者過于自信，術前評估不足，為多發(fā)性小結石，術中過度牽拉，分離粘連時過分擠壓，將小結石擠入膽總管，術后一直腹部不適伴嘔吐、納差，拆線出院后去上級醫(yī)院作上腹部MRI檢查，提示膽總管遠端小結石，后行ERCP將結石取出。右肝管誤扎1例主要是膽囊解剖因素，因膽囊管解剖異常，膽囊管過短且開口于右肝管。膽總管誤扎1例主要是人為因素，過度的牽拉使膽總管上端成角，誤認膽囊管而結扎。膽囊動脈打結時牽斷出血1例，主要是術者追求小切口，加上第一助手基本功不實，沒有原位打結，將膽囊動脈牽斷。肝面撕裂出血1例，主要是人為因素，患者過于肥胖且麻醉不滿意，第二助手為暴露術野過度牽拉，致肝面與膽囊床邊緣處撕裂成小傷口出血。2例誤扎患者因預置結扎，沒有切斷，發(fā)現(xiàn)誤扎后松解，沒造成嚴重后果。2例出血患者術中即時正確處置，亦沒造成嚴重后果。為減少膽囊切除術中并發(fā)癥發(fā)生，筆者可從以下幾個方面預防:①急性膽囊切除術應盡可能在疾病發(fā)作72 h內，對炎性反應重、超過72 h的，可先控制感染，擇期手術，宜在1～8個月左右進行［1］。對體型較胖的、結石嵌頓的、萎縮性膽囊、懷疑膽囊占位和老年患者合并癥較多的高?；颊?，作術前評估，可建議轉上級醫(yī)院手術。②術者要有高度的責任心，不要追求小切口、搶速度、比時間，動作粗暴。另外要加強第一助手、第二助手的業(yè)務培訓和操作練習，減少不必要的損傷。③術中要充分顯露術野，在解剖膽囊三角時對膽囊動脈和膽囊管先預置結扎線，在辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關系時再切斷，切斷后再確認。在結扎膽囊動脈、膽囊管時手指要頂下去，保持無張力原位打結?；鶎俞t(yī)院開腹膽囊切除最好行膽囊順逆切除或逆行切除，可明顯減少損傷。④膽囊動脈異常出血，不可盲目鉗夾，術者可將左手示指和拇指分別置于小網膜孔和肝十二指腸韌帶前方［2］，壓迫肝動脈止血后再漸松，看清膽囊動脈后鉗夾雙重結扎或縫扎。⑤對炎性反應重的，術后小網膜孔內常規(guī)留置引流管，利于病情觀察，對小的出血、膽漏有早期診斷和治療作用。

總之，只要充分術前評估，術中規(guī)范、謹慎操作，可減少基層醫(yī)院開腹膽囊切除術并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］ 宋明煒，唐大平，曹金鐸，等.開腹膽囊切除術致膽管損傷的防治［J］.中國實用外科雜志，1999，19(8):477.

［2］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:585.