27例肝囊腫超聲或CT引導(dǎo)下乙醇硬化治療分析

劉宏俊，張 超 (江蘇靖江市新橋鎮(zhèn)太和中心衛(wèi)生院CT室，江蘇 靖江 214536)

肝囊腫是一種較常見的先天性良性病變，臨床上以先天性非寄生蟲性肝囊腫多見大多數(shù)無明顯癥狀，近年來隨著非血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展和完善經(jīng)皮肝穿刺硬化治療肝囊腫已基本逐漸取代了外科傳統(tǒng)手術(shù)而占據(jù)主導(dǎo)地位，國內(nèi)外報道治療效果均滿意，最常用的硬化劑是無水乙醇［1-2］。于2010年10月～2012年9月在超聲或CT引導(dǎo)下［3］采用無水乙醇硬化治療肝囊腫27例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組肝囊腫［4］患者27例均經(jīng)B超、CT檢查明確診斷，均有不同程度的上腹部不適、飽脹、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀。其中，男15例，女12例，年齡32～54歲。單發(fā)性囊腫25例，多發(fā)性囊腫2例，囊腫大小5.5 cm×4.9 cm～16.5 cm×13.8cm。單純肝右葉囊腫17例，單純肝左葉囊腫8例，肝左右囊腫2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:詳細(xì)了解病史，尤其患者飲酒量，術(shù)前4～6 h禁食，查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能，無手術(shù)禁忌證。根據(jù)B超或CT檢查明確囊腫位置、體表穿刺點及穿刺路徑取最佳穿刺體位。根據(jù)囊腫的部位、大小選擇不同型號18～20G穿刺針刺入，沿B超探頭指點方向或CT測量體表定位后進(jìn)針達(dá)在囊腫后方的1/2～1/3處，影像圖像囊腫液內(nèi)可見針尖點，抽取囊液，可見囊腔明顯縮小，記錄囊液量，囊液常規(guī)行細(xì)胞學(xué)檢查。囊液行常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞檢測。

1.2.2 保留法:如單純性囊腫≤10 cm在上述基礎(chǔ)上，反復(fù)抽盡注入無水乙醇，直至抽出液由乳白變?yōu)榍辶?，一般反?fù)3～5次，最后抽盡殘液。拔出穿刺針，平臥觀察10 min，如無異常反應(yīng)即結(jié)束治療。術(shù)后平臥觀察0.5～2 h，觀察血壓、脈搏等情況，平穩(wěn)后可離院。

1.2.3 置管法:以改良Seldinger法置入SKATER管留置導(dǎo)管引流囊液(導(dǎo)管為7F膽道外引流管)，分次緩慢引流完囊液(如引流過快易有疼痛、囊內(nèi)出血)。1)囊腫≥15 cm;2)囊腔疑有感染時，用0.5%替硝唑經(jīng)引流管反復(fù)沖洗囊腔后再間歇注入無水乙醇，注入量一般視抽出囊液的25%為宜，并囑患者適時改變體位，使無水乙醇與囊壁充分接觸作用，術(shù)中術(shù)后無明顯不適方可回病房，預(yù)留引流管2～3 d，根據(jù)引流量、顏色拔管，必要時追加適量無水乙醇沖洗殘留囊腔。對于巨大囊腫或特殊類型囊腫采用置管引流間歇無水乙醇硬化治療肝囊腫，可控性強(qiáng)，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)及治療結(jié)果

2.1 肝囊腫癥狀改善評估:依據(jù)患者治療前后上腹部不適、飽脹、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐，進(jìn)食后加重或發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診等臨床癥狀改善情況加以評估。

2.2 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3～6個月復(fù)查超聲或CT，以影像學(xué)檢查的結(jié)果判定療效。療效評價如下:0級:囊腔無變化;Ⅰ級:囊腔縮小量小于1/3;Ⅱ級:囊腔縮小量1/3～2/3;Ⅲ級:囊腔基本消失或完全消失。經(jīng)臨床觀察及影像學(xué)檢查結(jié)果判定是否需行再次穿刺治療。

2.3 不良反應(yīng):觀察27例均穿刺成功，對囊腫定位診斷率100%。術(shù)后患者均有不同程度肝區(qū)脹痛不適和灼熱感，3例出現(xiàn)不同程度的面部潮紅、頭痛等醉酒樣反應(yīng)，均在數(shù)小時內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，12例有輕度肝轉(zhuǎn)氨酶升高，5例出現(xiàn)發(fā)熱，次日均恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肝囊腫為良性病變，多見于老年人，自超聲和CT廣泛應(yīng)用后，肝囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯增加。當(dāng)體積較小或無臨床癥狀的患者常無須處理。但臨床上有部分肝囊腫尤其較大的囊腫會產(chǎn)生不同程度的周圍組織壓迫癥狀，需要積極治療。

3.1 囊腫的發(fā)生與硬化治療機(jī)制:肝囊腫的發(fā)生機(jī)制不十分清楚。多數(shù)先天性肝囊腫與胚胎期肝內(nèi)膽管、淋巴管發(fā)育異常，局部分泌液淤積有關(guān)，但不排除后天外傷、炎癥和腫瘤等所致。要從根本治療肝囊腫需要抽盡原囊液后使囊腔萎陷，破壞囊壁上皮細(xì)胞的分泌功能，阻止形成新的囊液形成。硬化治療肝囊腫的機(jī)制［5］通過無水乙醇與囊壁接觸使囊壁上皮細(xì)胞脫水、蛋白凝固變性、細(xì)胞破壞失去分泌功能，囊壁粘連、硬化閉合，從而達(dá)到治療目的。

3.2 乙醇硬化治療肝囊腫的體會:①穿刺前借助影像設(shè)備選囊腫最佳穿刺的層面、進(jìn)針點和深度，應(yīng)避開血管和膽道系統(tǒng)。在抽吸囊液，注入無水乙醇及適度調(diào)整針尖位置過程中，應(yīng)避免對周圍正常組織二次損傷;②巨大肝囊腫或多發(fā)肝囊腫抽液時不宜速度過快，以免腹內(nèi)壓驟減致休克，甚至可采取分次抽盡;③肝左葉近隔面囊腫應(yīng)采用由足向頭側(cè)斜向穿刺，以免損傷胸膜;④采用“快進(jìn)快出”模式 快速進(jìn)針:防止進(jìn)針?biāo)俣冗^慢因呼吸幅度或用力不當(dāng)造成肝包膜切割傷、針尖偏移難以刺及囊壁或刺破囊壁;快速退針:以減少乙醇順針道溢出導(dǎo)致疼痛治療結(jié)束退針前應(yīng)向囊腔內(nèi)注入少量2%利多卡因推凈穿刺針管內(nèi)殘留的乙醇，以預(yù)防或減輕乙醇滲漏入腹腔所造成的劇烈疼痛;⑤操作時盡可能經(jīng)過部分正常肝組織進(jìn)行穿刺抽盡囊液，以防囊內(nèi)無水乙醇溢漏，影響鄰近正常肝組織及硬化劑治療濃度;⑥當(dāng)乙醇注入囊腔后，需要患者變換體位，并最好維持某體位3～5 min，以利于乙醇與囊壁充分接觸，保證治療效果;無水乙醇注射量以25%容量最為理想，既能使乙醇與囊壁上皮細(xì)胞充分接觸，又不致因囊內(nèi)壓力過高而乙醇外溢;只有囊液量超過800 ml以上時，可適當(dāng)增加硬化劑的注射量，但總量不超過100 ml［6-7］，以免引起乙醇中毒;若抽出的乙醇量大于注入量的10%，則乙醇在囊內(nèi)的濃度達(dá)不到90%，起不到硬化凝固作用，應(yīng)重新注射一次乙醇進(jìn)行硬化治療;⑦對抽出的囊液要仔細(xì)檢查，如囊液渾濁、血性或含膽汁，應(yīng)禁止注入乙醇，以防注入血管、膽管引起栓塞或膽管炎。

綜上所述，超聲或CT引導(dǎo)下無水乙醇硬化治療肝囊腫具有安全，操作簡便，創(chuàng)傷少，可重復(fù)性，療效確切，不良反應(yīng)少等優(yōu)點，頗具臨床推廣應(yīng)用價值。

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