靜脈留置針在兒科應(yīng)用中存在的不安全因素及護(hù)理對(duì)策

靳亞斌 ［湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院(市石化醫(yī)院)，湖北 荊門 448000］

靜脈留置針作為新一代輸液工具已在臨床廣泛應(yīng)用，因其對(duì)血管刺激性小，并能隨血管彎曲，減少患者反復(fù)穿刺痛苦，方便搶救及加藥減少護(hù)士工作量，得到廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的青睞。我科于2005年開(kāi)始在臨床使用靜脈留置針，在使用中發(fā)現(xiàn)存在一些不安全因素及隱患，影響了留置針安全、有效應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年1月～2012年12月住院應(yīng)用留置針的600例患兒。其中男313例，女287例。0～2歲有489例，2～5歲有95例，5歲以上有16例。留置1 d有61例，留置2 d有93例，留置3 d有446例。其中發(fā)現(xiàn)肝素帽中明顯血液滯留有26例，2 d內(nèi)輸液不暢有72例，液體滲漏25例，留置針堵塞有14例，拔管意外，出血不止3例，斷針1例，針眼大留有疤痕3例，自行脫落12例。

1.2 方法:600例患兒均使用威海潔瑞醫(yī)用制品公司生產(chǎn)的潔瑞24G型留置針穿刺。穿刺部位主要以頭皮靜脈、手背、足背靜脈，盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)部位，除非患兒其他靜脈條件差才選擇。穿刺后覆蓋3L薄膜，再用布膠布固定，最后使用彈力繃帶纏繞。輸液完畢后用25U/ml肝素鹽水3ml封管，保留3 d。

2 存在的不安全因素及原因

2.1 留置針留取血標(biāo)本時(shí)肝素帽有殘存血液:為減少患兒痛苦，采用留置針采血。工作中發(fā)現(xiàn)如采血后未及時(shí)沖管、或未及時(shí)夾閉夾子，或患兒哭鬧、肢體扭動(dòng)造成回血壓力大使肝素帽殘存血液，有時(shí)用鹽水沖管不盡，采血不順利時(shí)間長(zhǎng)少量血液凝集在肝素帽里面。輸液時(shí)通暢的但會(huì)在沖管、封管或外力作用下會(huì)有血栓脫落隨液體進(jìn)入血液循環(huán)造成栓塞。

2.2 留置針未到使用期限接針輸液不暢、留置時(shí)間短、意外脫落遭到家長(zhǎng)抱怨易引起糾紛:在臨床中發(fā)現(xiàn)部分留置針第2天就出現(xiàn)滴液不暢、速度慢，查找原因及調(diào)整會(huì)花費(fèi)大量時(shí)間，嚴(yán)重影響工作效率，同時(shí)常會(huì)遭到家長(zhǎng)抱怨。引起液體滴入不暢原因:①延長(zhǎng)管被夾子夾癟或?qū)φ?。②留置針向上翻轉(zhuǎn)或軟管脫出打折。③軟管在血管中針尖斜面貼血管壁或穿刺血管短、彎造成軟針在血管里打折。④軟管脫出或阻塞。

2.3 留置針發(fā)生液體外滲不易察覺(jué):第2天發(fā)現(xiàn)時(shí)肢體多腫脹明顯，我科曾發(fā)生輸鈣劑滲漏致皮下壞死事件，液體外滲不易察覺(jué)原因:①防范意識(shí)淡薄，大家都會(huì)有這種意識(shí)，認(rèn)為留置針比鋼針保險(xiǎn)，易放松警惕;②一般留置針穿刺后外面纏有較多的膠布還有彈力繃帶不利于觀察;③使用輸液泵不能觀察到液滴情況，出現(xiàn)外滲也不會(huì)報(bào)警。

2.4 留置針針眼大導(dǎo)致針眼處滲血滲液:這種情況常發(fā)生于穿刺部位在關(guān)節(jié)活動(dòng)處手腕、腳腕、手背靠上或靠下處。是由于患兒活動(dòng)過(guò)多針眼處皮膚機(jī)械摩擦所致。常會(huì)看見(jiàn)貼膜下有滲血，接針后有少量滲液流出，輸液大多通暢。拔針后有針眼發(fā)紅、愈合慢、數(shù)日后形成疤痕等現(xiàn)象。

2.5 拔針不當(dāng)存在的問(wèn)題

2.5.1 指導(dǎo)家長(zhǎng)正確按壓方法不到位，時(shí)間過(guò)短導(dǎo)致出血多:因?yàn)榱糁冕樶樠巯鄬?duì)較大，又使用肝素鈉沖管，短時(shí)間不易止血。

2.5.2 因?yàn)榱糁冕樫N膜外粘貼較多膠布或粘住了毛發(fā):有時(shí)必須使用剪刀，如有不慎將延長(zhǎng)管剪斷會(huì)導(dǎo)致出血，或?qū)⒘糁冕樏摮霾糠周浌芗魯鄬?dǎo)致斷端留在血管內(nèi)，我科發(fā)生一起頭部留置針軟管斷入頭皮血管，外科手術(shù)取管事件。

2.6 封管液肝素劑量、濃度存在隱患:肝素鈉具有抑制血小板等副作用，劑量使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致出凝血機(jī)制異常，尤其是新生兒應(yīng)慎用并酌情減少劑量以免引起出血加重病情出現(xiàn)不良后果。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 防止肝素帽中有殘余回血:①抽血后應(yīng)快速用生理鹽水沖管，要像封針那樣邊推邊退，將夾子夾于近針梗處防止再次回血。②采血不順就不采，防止凝血堵針，也影響檢驗(yàn)結(jié)果。③可將肝素帽取下讓血順試管壁流，結(jié)束后用鹽水注射器取下針頭接留置針沖管，血回去后夾緊夾子再接肝素帽。④如肝素帽殘余血液過(guò)多沖不掉就更換肝素帽。⑤輸液前后都給予3 ml封管液脈沖式?jīng)_管，壓力不可過(guò)大，鋼針斜面留在肝素帽內(nèi)少許，一邊推封管液一邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣取４_保留置針及肝素帽內(nèi)充滿封管液在靠近穿刺處夾閉小夾子，拔出注射器，可降低靜脈炎及血液回流、堵管發(fā)生率，延長(zhǎng)留管時(shí)間［1］。如封針后回血多時(shí)及時(shí)沖管。

3.2 嚴(yán)格按照操作規(guī)程，輸液中加強(qiáng)巡視:發(fā)現(xiàn)輸液不暢及時(shí)查找原因給予相應(yīng)處理。常見(jiàn)液體滴入不暢處理方法:①壓力不夠?？缮咻斠杭芨叨然蜃尰純悍诺椭w位置。②留置針夾印將延長(zhǎng)管夾癟或?qū)φ邸A痕淺的可用手按壓、揉搓或輕輕拉扯，夾痕深的用小段膠布將折痕纏繞或在盤曲延長(zhǎng)管中放入小紙團(tuán)或棉球使折痕變淺或消失。建議在固定延長(zhǎng)管時(shí)加大彎曲弧度，封管后夾子夾在近針梗處，避免夾在延長(zhǎng)管彎曲弧度中間。③留置針針座向上反折或軟管脫出應(yīng)及時(shí)打開(kāi)貼膜重新固定，脫出部分不可送回血管，試推生理鹽水，通暢后再貼膜固定。不暢則需拔針。④軟管針頭斜面貼血管壁適當(dāng)變換肢體姿勢(shì)。若因血管短彎，血管內(nèi)軟管針尖處打折可將軟針稍向后拉或?qū)⒋┐躺戏狡つw向后拉給予固定。⑤針頭阻塞，正確方法應(yīng)用肝素鹽水注射器回抽再緩緩?fù)埔?，通暢后方可接針輸液。推不?dòng)不可硬推，立即拔針。

3.3 針眼處有滲血或滲液，觀察液體有無(wú)外滲，肢體有無(wú)腫脹:彈力繃帶或穿刺上方膠布是否纏繞過(guò)緊。如無(wú)滲漏是因針眼處摩擦出血，應(yīng)及時(shí)查看，出血多時(shí)打開(kāi)貼膜消毒、干燥后重新貼膜并告知家長(zhǎng)出血原因囑咐其減少活動(dòng)以免加重?fù)p傷。拔針后做好消毒處理，若針眼發(fā)炎紅腫時(shí)給予抗生素軟膏涂擦如百多邦、喜療妥等。盡量避免在活動(dòng)關(guān)節(jié)處穿刺。

3.4 加強(qiáng)留置針固定是留置針有效、安全使用的關(guān)鍵:留置針固定應(yīng)注意:①穿刺前消毒范圍應(yīng)大過(guò)貼膜范圍，徹底去除污垢及毛發(fā)。待干后再穿刺。②穿刺后如皮膚表面有汗液，應(yīng)二次消毒穿刺點(diǎn)及手觸部分針梗，待干后用透明敷帖無(wú)張力固定，穿刺針根部及針柄兩側(cè)不可留有縫隙［2］。有報(bào)道證明在穿刺處橫貼無(wú)菌輸液貼再貼薄膜和在針座底部交叉固定可使留置針固定牢靠，延長(zhǎng)留置時(shí)間。③延長(zhǎng)管N型固定，延長(zhǎng)管從針翼下端略向穿刺端反折再向下反折將延長(zhǎng)管尾端及肝素帽固定在穿刺口下方，即固定在遠(yuǎn)心端。再用膠布固定留置針小開(kāi)關(guān)夾，夾閉部位宜在近針翼延長(zhǎng)管前1/3處，必免小開(kāi)關(guān)松動(dòng)、移位。再以彈力繃帶纏繞一周。可避免血液回流，又可減少衣服摩擦，又方便護(hù)士操作［3］。肝素帽固定長(zhǎng)度不宜超過(guò)彈力繃帶過(guò)多，以免小兒拉扯或玩弄。④另外在輸液完畢后將小兒手足套上絲襪或長(zhǎng)衣袖覆蓋，頭部留針的戴帽子或網(wǎng)狀帽保護(hù)防抓脫。足部留置針還可以用一次性紙尿褲包裹保護(hù)冬季又保暖又牢固。

3.5 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)責(zé)任心，提高液體滲漏意識(shí):特別是使用輸液泵者24 h輸液維持者、使用高濃度或?qū)ρ苡写碳ば运幬镎邞?yīng)特別注意。

3.6 安全、正確拔針:①拔針前查看穿刺日期，規(guī)定留置3 d，如當(dāng)日應(yīng)拔，就不必肝素封管，以免拔針后難以止血。若已封管不宜立即拔針，應(yīng)等待10～20 min待藥液在體內(nèi)循環(huán)后再拔針。②盡量避免使用剪刀，剪近留置針處膠布格外小心，看清楚后再動(dòng)手，觀察拔下留置針的完整性。③告知家長(zhǎng)按壓正確方法及時(shí)間。應(yīng)縱向按壓3～5 min，不出血后用碘伏消毒，保持清潔干燥。④拔針后觀察貼膜部位皮膚情況，如有皮疹、瘙癢及時(shí)處理如涂擦爐甘石洗液。觀察針眼處情況如有紅腫及時(shí)處理如給予百多邦或碘伏涂擦。

3.7 嚴(yán)格掌握封針液肝素鈉濃度及配制方法:熟悉其禁忌癥。長(zhǎng)期使用留置針者定期檢查血小板計(jì)數(shù)及出凝血功能。我科新生兒統(tǒng)一使用生理鹽水封管，Q12 h，效果滿意。何麗等研究發(fā)現(xiàn)使用3 ml濃度為25 U/ml肝素鹽水封管，效果滿意，能有效減少堵管發(fā)生，保證治療質(zhì)量和安全［4］。

3.8 加強(qiáng)健康宣教是工作的重點(diǎn):置管前解釋使用留置針的目的、優(yōu)點(diǎn)、使其了解留置針的相關(guān)知識(shí)。并告知常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防方法取得配合。重點(diǎn)告知家長(zhǎng)置管后如何保護(hù)好留置針如:保持局部清潔、干燥，手、足置管的可套薄絲襪，頭部置管可帶網(wǎng)狀帽或帽子保護(hù)。減少肢體下垂及活動(dòng)，防止夾子打開(kāi)或脫落，或肝素帽旋松或脫落，有回血多時(shí)及時(shí)處理防止回血阻塞針管等。加強(qiáng)對(duì)患兒的看管，防止意外發(fā)生。

4 小結(jié)

留置針已廣泛應(yīng)用于兒科臨床，得到患兒家長(zhǎng)的認(rèn)可和接受。本文通過(guò)分析靜脈留置針在兒科應(yīng)用中存在的不安全因素并采取針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，通過(guò)減少肝素帽血液滯留，加強(qiáng)留置針固定，延長(zhǎng)留置時(shí)間，做好輸液間巡視，解決輸液不暢及外滲，做到安全正確拔針，安全使用肝素封管液，加強(qiáng)健康宣教，大大減少了并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，使留置針更安全、有效應(yīng)用于臨床。

［1］ 徐云云.脈沖式封管在新生兒留置針的應(yīng)用［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(24):80.

［2］ 李 華，余 昕，韓純燕.靜脈留置在留置時(shí)間影響因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(10):95.

［3］ 葛兆霞，姚曉嵐.留置針延長(zhǎng)管N型固定在靜脈輸液中的應(yīng)用［J］. 齊魯護(hù)理雜志，2012，18(13):97.

［4］ 何 麗，奚 敏，曾憲吉.不同濃度肝素對(duì)小兒留置針?lè)夤苄Ч绊懀跩］.齊魯護(hù)理雜志 ，2012，18(31):100.