甲狀腺手術(shù)致甲狀旁腺損傷的防治體會

王德秀，劉方桃（貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院普外科，貴州 黔南州 558000）

2005年1月～2009年12月，共計490例患者在我院接受一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺全切除、次全切除、甲狀腺包塊切除術(shù)，術(shù)后3例患者出現(xiàn)甲狀旁腺損傷，經(jīng)過治療痊愈?，F(xiàn)對其發(fā)病原因、預(yù)防及治療措施進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇490例患者，男47 例，女443例，年齡11～78歲，平均42歲。其中240例為甲狀腺腺瘤，209例為結(jié)節(jié)性家甲狀腺，15例為原發(fā)甲狀腺機能亢進癥，14例為甲狀腺癌，9例為橋本氏甲狀腺炎，3例為高功能甲狀腺腺瘤。

1.2 手術(shù)方法：340例患者行一側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)，包括一側(cè)腺體全切除、次全切除和部分切除；150患者行雙側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)，包括一側(cè)腺體全切除、次全切除、部分切除加對側(cè)腺體全切除、次全切除、部分切除。其中95例為雙側(cè)全體次全切除，其中有10例為甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)二次手術(shù)，一側(cè)腺體全切除加對側(cè)腺體次全切除5例。

2 結(jié)果

發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退患者3例，其中2例發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，1例發(fā)生于一側(cè)腺體全切除加對側(cè)腺體次全切除術(shù)。3例患者分別在術(shù)后第1天、第2天、第3天出現(xiàn)低鈣血癥癥狀，監(jiān)測血鈣1.1～1.6 mmol/L（正常血鈣2.25～2.75 mmol/L），均低于正常值。經(jīng)葡萄糖酸鈣等治療后10 d～2個月患者癥狀完全消失，血鈣恢復(fù)正常。隨訪患者3年，未再出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退表現(xiàn)，情況良好。

3 討論

結(jié)合我院近5年收治的490例甲狀腺手術(shù)所導(dǎo)致的甲狀旁腺損傷情況以及相關(guān)資料，對損傷產(chǎn)生的原因分析如下：①血運障礙是導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退的最主要、最常見原因。傳統(tǒng)處理甲狀腺下動脈多于起始部遠離甲狀腺結(jié)扎，對甲狀旁腺血運極易造成影響，據(jù)統(tǒng)計由結(jié)扎甲狀腺下動脈主干所引起血運障礙大約占到80%的比例[1]。術(shù)中出血時盲目進行鉗夾結(jié)扎、縫扎止血也是造成甲狀旁腺血管損傷的原因之一。②甲狀旁腺直接受到灼傷或挫傷：其主要原因有：術(shù)中盲目進行鉗夾、電凝止血；對甲狀旁腺與脂肪組織及淋巴結(jié)無法正確辨認。③甲狀旁腺被誤切：甲狀旁腺具有較大的位置變動，有的會位于甲狀腺外側(cè)，有的會在甲狀腺被膜內(nèi)，造成誤切甲狀旁腺的情況。甲狀旁腺具有較大外形差異，有時很難將其與脂肪塊、小淋巴結(jié)進行區(qū)分，從而誤切甲狀旁腺。在術(shù)中，由于局部水腫、纖維化、粘連等情況，使得難以辨認解剖結(jié)構(gòu)，從而對甲狀旁腺造成誤切或損傷。本組即有1例甲狀旁腺損傷正是甲狀腺再次手術(shù)后局部粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清所致。

綜合上述甲狀旁腺損傷原因，筆者總結(jié)預(yù)防甲狀旁腺損傷的主要措施如下：①選擇合理的術(shù)式，根據(jù)有關(guān)報道，雙側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)導(dǎo)致甲狀旁腺損傷的幾率較大，約35%～45%病例會出現(xiàn)甲狀腺功能減退[2]；本組均由于雙側(cè)甲狀腺葉手術(shù)導(dǎo)致甲狀旁腺損傷，發(fā)生率為20%，因此雙側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)和次全切除術(shù)要盡量避免選用。②要對甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)、解剖變異情況加以熟悉、注意，正確對甲狀旁腺與脂肪組織、淋巴結(jié)進行區(qū)分[3]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺已被誤切，及時將其移植于胸鎖乳突肌內(nèi)，以防發(fā)生甲狀旁腺功能減退。③術(shù)中操作規(guī)范、動作輕柔、保持手術(shù)野干凈無血、解剖層次清楚，避免對甲狀旁腺鈍挫傷及電凝灼傷致甲狀旁腺血運障礙，忌盲目止血。④甲狀腺良性腫瘤手術(shù)時，盡量在甲狀腺包膜內(nèi)切除病灶，保留甲狀腺下動脈主干，避免甲狀旁腺血供遭到破壞。

甲狀腺手術(shù)后若患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退表現(xiàn)，應(yīng)急查電解質(zhì)，并立即給予10%葡萄糖酸鈣20 ml加10%葡萄糖20 ml緩慢靜脈推注，2次/d，抽搐停止或面部、口周、手足麻木、針刺感減輕后改為葡萄糖酸鈣口服液2 g，3次/d，口服維持血鈣水平。若患者服用葡萄糖酸鈣時間較長仍有面部、口周、手足麻木、針刺感等低鈣表現(xiàn)時，可加服Vit D口服促進鈣吸收。治療期間注意復(fù)查血鈣、磷、鎂，在合理藥物治療同時，給予患者高鈣低磷飲食。總之，甲狀旁腺損傷是由甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致的較為嚴重的并發(fā)癥，特別是永久性甲狀旁腺功能減退，具有極大危害，極難進行后續(xù)處理，因此一旦發(fā)生甲狀腺旁腺功能減退應(yīng)及時治療并注意隨訪。

[1]Lo CY,Lam KY.Routine Parathyroid autotansplanation duringthyroidec Tomy[J].Surgery,2001,47(3) :965.

[2] 吳勝東,高 力,葉學(xué)紅.甲狀腺癌手術(shù)后低鈣血癥65例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2003,23(3):158.

[3] 鄧本正,劉增韜,邢 剛.甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺損傷臨床分析[J].大家健康,2012,6(2):14.